1、 败败 血血 症症 （septicemia） 目的与要求目的与要求l掌握败血症的定义、临床表现掌握败血症的定义、临床表现 l熟悉败血症的诊断依据及病原治疗熟悉败血症的诊断依据及病原治疗 l了解败血症的病原学、鉴别诊断及预防措施了解败血症的病原学、鉴别诊断及预防措施 败血症的定义败血症的定义l败血症败血症（septicemia）是指病原菌（致病菌和条件是指病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症的全身性感染综合征起严重毒血症的全身性感染综合征l病原菌：病原菌：主要是细菌，也可为真菌、分枝杆菌等主要是细菌，
2、也可为真菌、分枝杆菌等 l临床特征：临床特征：寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹肝脾肿大及白细胞升高等肝脾肿大及白细胞升高等与败血症相关的几个名词与败血症相关的几个名词l原发局部感染原发局部感染l菌血症（菌血症（bacteremia）l脓毒血症（脓毒血症（sepsis）l复数菌败血症复数菌败血症l严重败血症（严重败血症（severe sepsis）l原发局部感染原发局部感染n病原体首先侵入人体皮肤或粘膜并引起局部炎症病原体首先侵入人体皮肤或粘膜并引起局部炎症l菌血症（菌血症（bacteremia）n是指少量细菌入血而未引起明显毒血症者是指少量细菌入血而未引
3、起明显毒血症者l脓毒血症（脓毒血症（sepsis）n细菌栓子随血流出现迁徙性炎症，形成全身多处脓肿细菌栓子随血流出现迁徙性炎症，形成全身多处脓肿l复数菌败血症复数菌败血症n在同一血标本或是在同一血标本或是3日内从同一病人的不同血标本培养日内从同一病人的不同血标本培养分离出两种或两种以上致病菌分离出两种或两种以上致病菌l严重败血症（严重败血症（severe sepsis）n伴动脉低血压和灌流减少（感染性休克）引起的一个或伴动脉低血压和灌流减少（感染性休克）引起的一个或一个以上器官衰竭一个以上器官衰竭n可并发急性呼吸窘迫综合征（可并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内）、弥漫性血管内凝血
4、（凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（）、多器官功能障碍综合征（MODS）等）等发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖l发病机制发病机制l病理改变病理改变l 发病机制发病机制n决定因素决定因素人体的免疫功能人体的免疫功能细菌的种类，数量及毒力细菌的种类，数量及毒力n人体因素人体因素 机体免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因机体免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因健康人健康人:病原菌病原菌 血液血液 短暂菌血症（免疫杀死）短暂菌血症（免疫杀死） 无明显症状无明显症状 免疫功能缺陷或降低：病原菌免疫功能缺陷或降低：病原菌 血液血液 免疫屏障破免疫屏障破坏（白细胞下降）坏（白细胞下降） 败血症败血症n人体因
5、素人体因素皮肤外伤，粘膜屏障结构破坏皮肤外伤，粘膜屏障结构破坏中性粒细胞缺乏或减少中性粒细胞缺乏或减少 细胞毒药物，放射治疗，广谱抗菌药物，肾上腺皮质激细胞毒药物，放射治疗，广谱抗菌药物，肾上腺皮质激素及免疫抑制剂素及免疫抑制剂 重要器官手术重要器官手术各类诊断及治疗性插管、气官切开等各类诊断及治疗性插管、气官切开等基础病：严重外伤、烧伤、及肝、肾、肺、糖尿病、风基础病：严重外伤、烧伤、及肝、肾、肺、糖尿病、风湿病等湿病等n细菌因素细菌因素 金葡菌可产生多种酶和外毒素金葡菌可产生多种酶和外毒素血浆凝固酶血浆凝固酶-溶血毒素溶血毒素杀白细胞素杀白细胞素 肠毒素（肠毒素（AF，以，以A型多见）型多
6、见）剥脱性毒素剥脱性毒素红疹毒素红疹毒素n细菌因素细菌因素 革兰阴性杆菌产生内毒素革兰阴性杆菌产生内毒素损伤心肌和血管内皮损伤心肌和血管内皮激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统，以及交激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统，以及交感肾上腺髓质系统，感肾上腺髓质系统，ACTH/内啡肽系统等内啡肽系统等可激活各种血细胞和内皮细胞可激活各种血细胞和内皮细胞产生多种细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等产生多种细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等导致微循环障碍、感染性休克等导致微循环障碍、感染性休克等l病理变化病理变化n组织和脏器的细胞变性、水肿、坏死和脂肪变性组织和脏器的细胞变性、水肿、坏死和脂肪变性n
7、毛细血管损伤：皮肤和黏膜瘀点和皮疹毛细血管损伤：皮肤和黏膜瘀点和皮疹n全身迁徙性脓肿全身迁徙性脓肿n并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等n肝脾肿大肝脾肿大临床表现临床表现 l无明确潜伏期无明确潜伏期（一）败血症共同临床表现（一）败血症共同临床表现l毒血症症状毒血症症状 n寒战高热及全身中毒症状寒战高热及全身中毒症状 n严重败血症出现中毒性脑病，中毒性心肌炎严重败血症出现中毒性脑病，中毒性心肌炎 肠麻痹，感染性休克及肠麻痹，感染性休克及DIC等等 弛张热弛张热间歇热间歇热稽留热稽留热（一）败血症共同临床表现（一）败血症共同临床表现l皮疹皮疹 n瘀点最常见，多分布于躯干，四
8、肢，口腔黏膜及眼结瘀点最常见，多分布于躯干，四肢，口腔黏膜及眼结膜等处膜等处n也可为荨麻疹，猩红热样皮疹，脓疱疹，烫伤样皮疹也可为荨麻疹，猩红热样皮疹，脓疱疹，烫伤样皮疹及坏死性皮疹及坏死性皮疹（一）败血症共同临床表现（一）败血症共同临床表现l关节症状关节症状 n膝关节等大关节红肿，疼痛膝关节等大关节红肿，疼痛n活动受限活动受限n少数有关节腔积液或积脓少数有关节腔积液或积脓（一）败血症共同临床表现（一）败血症共同临床表现l肝脾肿大肝脾肿大 n轻度增大轻度增大n中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，压痛及黄疸中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，压痛及黄疸（一）败血症共同临床表现（一）败血症共同临床
9、表现l原发病灶原发病灶n毛囊炎，痈或脓肿，烧伤，褥疮毛囊炎，痈或脓肿，烧伤，褥疮n呼吸道，泌尿道，胆道，消化道，生殖系统感染呼吸道，泌尿道，胆道，消化道，生殖系统感染 n开放性创伤感染开放性创伤感染（一）败血症共同临床表现（一）败血症共同临床表现l迁徙性病灶迁徙性病灶n皮下脓肿皮下脓肿n肺脓肿肺脓肿n骨髓炎骨髓炎n关节炎关节炎n心包炎心包炎n急性或亚急性感染性心内膜炎急性或亚急性感染性心内膜炎（二）不同致病菌败血症的临床特点（二）不同致病菌败血症的临床特点l革兰阳性细菌败血症革兰阳性细菌败血症（以金葡菌败血症为代表）（以金葡菌败血症为代表）l革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 l厌氧菌败血症
10、厌氧菌败血症 l真菌败血症真菌败血症 1.革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症l病原学病原学n葡萄球菌葡萄球菌：金葡菌、耐甲氧西林金葡菌：金葡菌、耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） 高度耐药凝固酶阴性葡萄球菌（高度耐药凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）n 肠球菌肠球菌：粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌n 链球菌链球菌: 肺炎链球菌、肺炎链球菌、B组溶血性链球菌组溶血性链球菌n 近年耐青霉素肺炎球菌（近年耐青霉素肺炎球菌（PRSP）、耐万古霉素肠球）、耐万古霉素肠球菌菌 （VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）增长）增长 金黄色葡萄球菌血琼脂平板培养金黄色葡萄球菌
11、血琼脂平板培养 l金葡菌败血症的特点金葡菌败血症的特点n原发感染原发感染严重痈严重痈急性蜂窝组织炎急性蜂窝组织炎骨与关节化脓症骨与关节化脓症大面积烧伤大面积烧伤l金葡菌败血症的特点金葡菌败血症的特点n临床特征临床特征发病急发病急寒战、高热寒战、高热多形性皮疹，脓点常见，也可脓疱疹多形性皮疹，脓点常见，也可脓疱疹 约约1/4病例伴大关节红肿疼痛病例伴大关节红肿疼痛 迁徙性病灶迁徙性病灶心瓣膜病及其他基础病者易合并心内膜炎心瓣膜病及其他基础病者易合并心内膜炎感染性休克（少见）感染性休克（少见）金黄色葡萄球菌引起的烫伤样皮肤综合征金黄色葡萄球菌引起的烫伤样皮肤综合征 一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的
12、儿童一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童l心包积脓心包积脓l肝脓肿肝脓肿l耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）败血症）败血症n与其他金葡萄菌具有相似的毒力和致病力与其他金葡萄菌具有相似的毒力和致病力n发生于免疫缺陷患者发生于免疫缺陷患者n病情严重，死亡率高病情严重，死亡率高 n多呈嗜睡或昏迷状态多呈嗜睡或昏迷状态 n发病率有增高趋势发病率有增高趋势2.革革兰阴性杆菌败血症兰阴性杆菌败血症 l病原学病原学n主要为主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、变形杆菌大肠埃希菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、变形杆菌及及不动杆菌属不动杆菌属 n近年产超广谱内酰胺酶（近年产超广谱内酰胺酶（ESBLs
13、）克雷伯菌、多重耐药铜绿假单胞）克雷伯菌、多重耐药铜绿假单胞菌（菌（MDR-Pa）、产气杆菌、阴沟肠杆菌、溶血）、产气杆菌、阴沟肠杆菌、溶血/鲍曼不动杆菌增长鲍曼不动杆菌增长 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌l革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 n好发人群：好发人群：严重原发疾病或伴免疫抑制药干预严重原发疾病或伴免疫抑制药干预n原发感染：原发感染：肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎及胆道感染肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎及胆道感染 l革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 n临床特点临床特点全身中毒症状，寒战，间歇发热全身中毒症状，寒战，间歇发热(双峰热），可体温不升双峰热），可体温不升 感染性休克发生率高感
14、染性休克发生率高(2060)，发生早，持续时间长，发生早，持续时间长3.厌厌氧菌败血症氧菌败血症 病原学病原学l厌氧菌：厌氧菌：主要为主要为脆弱类杆菌脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属梭状芽胞杆菌属 其次为消化链状菌及产气荚膜杆菌等其次为消化链状菌及产气荚膜杆菌等 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌l厌氧菌败血症厌氧菌败血症 n好发人群：好发人群：糖尿病，恶性肿瘤及婴幼儿糖尿病，恶性肿瘤及婴幼儿n侵入途径：侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疽胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疽l厌氧菌败血症厌氧菌败血症n临床特点临床特点发热、体温发热、体温38 约约30%发生感染性休克或发生感染性休克或DIC 易出现黄疸、脓
15、毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病症易出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病症 病情轻重不一，重者呈爆发性病情轻重不一，重者呈爆发性, 部分出现溶血或部分出现溶血或MOF等等4.真真菌败血症菌败血症 n病原学病原学：以以白色念珠菌及热带念珠菌白色念珠菌及热带念珠菌为多见，常伴细为多见，常伴细菌感染菌感染n好发人群：好发人群：严重基础疾病的后期，老年、体弱、久病严重基础疾病的后期，老年、体弱、久病及免疫功能低下者及免疫功能低下者l真菌败血症真菌败血症 n临床特点临床特点与与G-败血症相似，病死率高达败血症相似，病死率高达2040病情重，进展慢病情重，进展慢常累及肺、脾、心内膜等常累及肺、脾、心内
16、膜等毒血症被合并细菌感染所掩盖毒血症被合并细菌感染所掩盖部分病例在尸检后才发现部分病例在尸检后才发现5.其他：其他：n一些致病力很低的条件致病菌：单核细胞增多性李斯一些致病力很低的条件致病菌：单核细胞增多性李斯特菌；聚团肠杆菌；腐生葡萄球菌特菌；聚团肠杆菌；腐生葡萄球菌n免疫缺陷者：如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性免疫缺陷者：如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血症肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血症单选题单选题l病原菌从机体某一部位侵入血液，在血流中短暂停留病原菌从机体某一部位侵入血液，在血流中短暂停留后进入靶器官，此时病人无明显毒血症症状，称（）后进入靶器官，此时病人无
17、明显毒血症症状，称（）nA. 菌血症菌血症nB. ARDSnC. 毒血症毒血症nD. SIRSnE. 脓毒血症脓毒血症单选题单选题l病原菌在机体某一局部生长繁殖，产生毒素和代谢产病原菌在机体某一局部生长繁殖，产生毒素和代谢产物侵入血流所引起全身性感染称（）物侵入血流所引起全身性感染称（）nA. 败血症败血症nB. 菌血症菌血症nC. 脓毒血症脓毒血症nD. 毒血症毒血症nE. SIRS单选题单选题l败血症所致皮疹为多形性，其中最常见者为（）败血症所致皮疹为多形性，其中最常见者为（）nA. 红丘疹红丘疹nB. 坏死性皮疹坏死性皮疹nC. 荨麻疹荨麻疹nD. 瘀点、瘀斑瘀点、瘀斑nE. 脓疱疹脓疱
18、疹单选题单选题l革兰阴性杆菌败血症常见的原发病灶是（）革兰阴性杆菌败血症常见的原发病灶是（）nA. 肺部感染、泌尿道感染、胆道感染等肺部感染、泌尿道感染、胆道感染等nB. 皮肤疖痈皮肤疖痈nC. 骨与关节化脓症骨与关节化脓症nD. 中耳炎中耳炎nE. 口腔黏膜炎口腔黏膜炎多选题多选题l金葡菌败血症的临床特点有（）金葡菌败血症的临床特点有（）nA.迁徒性脓肿迁徒性脓肿nB.男性青壮年多见男性青壮年多见nC.原发病灶以皮肤疖肿多见原发病灶以皮肤疖肿多见nD.皮疹为多形性，以坏死性皮疹多见皮疹为多形性，以坏死性皮疹多见nE.感染性休克少见感染性休克少见（三）特殊类型败血症（三）特殊类型败血症l老年败
19、血症老年败血症l新生儿败血症新生儿败血症l烧伤败血症烧伤败血症l医院感染败血症医院感染败血症l白血病合并败血症白血病合并败血症l输液及导管相关性败血症输液及导管相关性败血症l老年人败血症老年人败血症n入侵途径：入侵途径：肺部感染，褥疮等肺部感染，褥疮等n致病菌：致病菌：大肠埃希菌，克雷伯菌等大肠埃希菌，克雷伯菌等G-菌及厌氧菌等菌及厌氧菌等 n临床特点：临床特点：易并发心内膜炎易并发心内膜炎可因心，肺，脑，肾等功能障碍而死亡可因心，肺，脑，肾等功能障碍而死亡 l新生儿败血症新生儿败血症n入侵途径：入侵途径：产道产道吸入感染羊水、脐带、皮肤感染吸入感染羊水、脐带、皮肤感染n致病菌：致病菌：大肠埃
20、希菌，大肠埃希菌，B组溶血性链球菌为主组溶血性链球菌为主n临床特点：临床特点：食欲减退，呕吐，腹胀，精神萎靡，呼吸困难，黄疸食欲减退，呕吐，腹胀，精神萎靡，呼吸困难，黄疸及惊厥等及惊厥等部分患儿有发热部分患儿有发热易并发中枢神经系统感染易并发中枢神经系统感染l烧伤后败血症烧伤后败血症n致病菌：致病菌：早期多为单一细菌感染，晚期常为多种细菌混合感染早期多为单一细菌感染，晚期常为多种细菌混合感染常见为金葡球菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌或变形常见为金葡球菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌或变形杆菌杆菌 ，也可为真菌所致，也可为真菌所致l烧伤后败血症烧伤后败血症n临床特点：临床特点：多发于烧伤后多发于烧伤后
21、2d-2w较一般败血症为重较一般败血症为重 过高热（过高热（T42)或低体温，多为驰张热或低体温，多为驰张热常并发中毒性心肌炎，肝炎、脑病、肠麻痹及休克常并发中毒性心肌炎，肝炎、脑病、肠麻痹及休克l医院内感染败血症医院内感染败血症n发生率：发生率：30-60%n好发人群：好发人群： 严重基础疾病严重基础疾病胸腔，心脏，腹部，盆腔等较大手术治疗或介入性检胸腔，心脏，腹部，盆腔等较大手术治疗或介入性检查操作查操作长期应用免疫抑制剂长期应用免疫抑制剂不合理使用广谱抗生素不合理使用广谱抗生素l医院内感染败血症医院内感染败血症n致病菌：致病菌：大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，克雷伯杆菌，不动杆菌大肠埃希菌，铜
22、绿假单胞菌，克雷伯杆菌，不动杆菌属，阴沟肠杆菌等属，阴沟肠杆菌等G-耐药菌为主耐药菌为主MRSA、MRCNS等等G+耐药菌亦较多见耐药菌亦较多见白色念珠菌等真菌引起者逐年增加白色念珠菌等真菌引起者逐年增加 l医院内感染败血症医院内感染败血症n临床特点：临床特点：常因基础疾病症状掩盖而不典型常因基础疾病症状掩盖而不典型可发热（可发热（T38）或低温（）或低温（T38，需做血培养，需做血培养 l输液及导管相关性败血症输液及导管相关性败血症n入侵途径：入侵途径：液体污染及导管置留液体污染及导管置留n致病菌：致病菌：液体感染液体感染克雷伯菌和聚团肠杆菌克雷伯菌和聚团肠杆菌营养液营养液白色念珠菌等真菌白
23、色念珠菌等真菌全血污染全血污染耐药大肠埃希菌，铜绿假单胞菌耐药大肠埃希菌，铜绿假单胞菌 l输液及导管相关性败血症输液及导管相关性败血症n临床特点：临床特点：感染菌相关性临床表现感染菌相关性临床表现与导管插入处蜂窝组织炎，感染性血栓性静脉炎及导与导管插入处蜂窝组织炎，感染性血栓性静脉炎及导管内细菌定植有关管内细菌定植有关实验室检查实验室检查 l一般检查一般检查l病原学检查病原学检查l一般检查一般检查n血象血象 白细胞总数增多，一般在（白细胞总数增多，一般在（1030）109/L，中性粒，中性粒细胞百分比增高细胞百分比增高可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒l病原学
24、检查病原学检查n血培养：血培养：以血培养最为重要以血培养最为重要血培养要点：血培养要点：宜在抗菌药物应用前，寒战，高热时采血宜在抗菌药物应用前，寒战，高热时采血多次送检，每次多次送检，每次5-10ml5-10ml同时做厌氧菌培养同时做厌氧菌培养已用抗菌药物者宜在培养基中加入硫酸镁，已用抗菌药物者宜在培养基中加入硫酸镁，内酰胺内酰胺酶或对氨苯甲酸或血块培养酶或对氨苯甲酸或血块培养l病原学检查病原学检查n骨髓培养骨髓培养：骨髓培养阳性率高于血培养骨髓培养阳性率高于血培养n体液培养：体液培养：有可能检出病原菌有可能检出病原菌n药物敏感试验指导选用抗菌药物药物敏感试验指导选用抗菌药物l其他检查其他检查
25、n抗原抗体检测抗原抗体检测:对生长缓慢的细菌或真菌可进行对生长缓慢的细菌或真菌可进行n鲎溶解物试验（鲎溶解物试验（LLT）可检测血清等标本中革兰阴性）可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素杆菌的内毒素并发症并发症l败血症：败血症：肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝脏损害及肠麻痹等脏损害及肠麻痹等 l严重败血症：严重败血症：2045%可并发可并发ARDS lG+菌败血症：菌败血症：可并发多处脓肿及化脓性脑膜炎、可并发多处脓肿及化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎等心包炎、心内膜炎等 lG-菌败血症：菌败血症：常并发感染性休克及常并发感染性休克及DIC 诊断诊断 l
26、凡急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增凡急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应考虑有败血症的可能考虑有败血症的可能诊断诊断l诊断依据诊断依据新近有皮肤感染、外伤，有挤压疮疖史伴高热，寒战及全新近有皮肤感染、外伤，有挤压疮疖史伴高热，寒战及全身中毒症状者身中毒症状者尿路，胆道，呼吸道及各种局灶感染虽经有效抗菌药物治尿路，胆道，呼吸道及各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗而体温仍未能控制者疗而体温仍未能控制者 诊断诊断l诊断依据诊断依据急性高热、寒战及皮疹，肝脾肿大，化脓性关节炎，急性高热、寒战及皮疹，肝脾肿大，化脓性关
27、节炎，骨髓炎，软组织脓肿，皮肤脓点疑为迁徙性脓肿者骨髓炎，软组织脓肿，皮肤脓点疑为迁徙性脓肿者严重基础疾病出现发热（严重基础疾病出现发热（T38)或低温（或低温（T36） 低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg）或少尿（）或少尿（40）病程长，无明显毒血症状，且有缓解期）病程长，无明显毒血症状，且有缓解期 皮疹短暂，反复出现皮疹短暂，反复出现 多次血及骨髓培养均无细菌生长多次血及骨髓培养均无细菌生长 抗菌药物正规治疗无效，而肾上腺皮质激素及吲哚美辛抗菌药物正规治疗无效，而肾上腺皮质激素及吲哚美辛（消炎痛）可使病情缓解（消炎痛）可使病情缓解 l 伤寒伤寒 n鉴鉴别要点：别要点：伤寒起病缓慢，多
28、无寒战，有相对缓脉伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉嗜酸粒细胞常减少嗜酸粒细胞常减少反应迟钝，表情淡漠反应迟钝，表情淡漠确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等l粟粒性肺结核粟粒性肺结核n败血症常伴有呼吸道症状时，应与粟粒性肺结核败血症常伴有呼吸道症状时，应与粟粒性肺结核鉴别鉴别n鉴别要点：鉴别要点：常有结核史或家族史常有结核史或家族史 毒血症状不重，高热不规则，潮热、盗汗、咳嗽毒血症状不重，高热不规则，潮热、盗汗、咳嗽 胸片可见均匀分布的粟粒状病灶胸片可见均匀分布的粟粒状病灶l恶性组织细胞病恶性组织细胞病n败血症病程长，全身情况差，应与其鉴别败血症病程长，全身情况
29、差，应与其鉴别n鉴别要点：鉴别要点：多见于青壮年多见于青壮年 不规则发热，进行性消瘦不规则发热，进行性消瘦 肝、脾及淋巴结肿大肝、脾及淋巴结肿大 全血细胞减少全血细胞减少 骨髓或淋巴结活检查到异常组织细胞可确诊骨髓或淋巴结活检查到异常组织细胞可确诊 预后预后 l败血症的病死率高，平均为败血症的病死率高，平均为30%40%l不同病菌所致败血症的病死率各不相同：如肺炎链球菌、不同病菌所致败血症的病死率各不相同：如肺炎链球菌、溶血性链球菌者病死率低；肠球菌者病死率约溶血性链球菌者病死率低；肠球菌者病死率约15%35%；革兰阴性杆菌者在革兰阴性杆菌者在40%左右左右l医院内感染败血症病死率高于院外感染
30、者医院内感染败血症病死率高于院外感染者l真菌和铜绿假单胞菌败血症的病死率可达真菌和铜绿假单胞菌败血症的病死率可达60%和和80%以上以上 l严重基础疾病及休克，昏迷，心内膜炎，严重基础疾病及休克，昏迷，心内膜炎，DIC预后差预后差治疗治疗l病原治疗原则病原治疗原则n败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案敏试验结果调整给药方案n抗菌治疗应选用杀菌剂，除抗菌作用外还具有中和内毒抗菌治疗应选用杀菌剂，除抗菌作用外还具有中和内毒
31、素或炎症介质效果素或炎症介质效果n危及生命的严重病例采用降阶梯治疗危及生命的严重病例采用降阶梯治疗n早期联合用药，病情好转即改单一抗菌药物治疗早期联合用药，病情好转即改单一抗菌药物治疗l 常见败血症的病原治疗常见败血症的病原治疗nG+细菌败血症细菌败血症不产青霉素酶金葡菌或不产青霉素酶金葡菌或A组溶血性链球菌组溶血性链球菌普通青霉普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉素或苯唑西林等半合成青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉B组溶血性链球菌组溶血性链球菌头孢一代或与氨基糖苷类联合头孢一代或与氨基糖苷类联合MRSA、MRSE选用万古霉素或与利福平联合，可选用万古霉素或与利福平联合，可用替考拉
32、宁（壁霉素）代替万古霉素用替考拉宁（壁霉素）代替万古霉素肠球菌肠球菌氨苄西林与氨基糖苷类联合，或万古霉素或氨苄西林与氨基糖苷类联合，或万古霉素或氨苄西林与链阳菌素联合氨苄西林与链阳菌素联合l常见败血症的病原治疗常见败血症的病原治疗nG-细菌败血症细菌败血症 ：三代头孢为主加氨基糖苷类或亚胺三代头孢为主加氨基糖苷类或亚胺培南联合治疗培南联合治疗大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌头孢噻肟、头孢曲头孢噻肟、头孢曲松或头孢吡肟松或头孢吡肟铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢哌酮或头孢他定或亚胺培南头孢哌酮或头孢他定或亚胺培南/西司西司他丁或环丙沙星或美罗培南等他丁或环丙沙星或美罗培南等不
33、动杆菌不动杆菌阿米卡星加头孢他定或氨苄西林阿米卡星加头孢他定或氨苄西林/舒巴坦加舒巴坦加妥布霉素或头孢哌酮妥布霉素或头孢哌酮/舒巴坦加多粘菌素或氨基糖苷类舒巴坦加多粘菌素或氨基糖苷类l常见败血症的病原治疗常见败血症的病原治疗n厌氧菌败血症厌氧菌败血症常见脆弱杆菌属常见脆弱杆菌属选用替硝唑或奥硝唑，头孢西丁、选用替硝唑或奥硝唑，头孢西丁、头孢替坦及亚胺培南均敏感头孢替坦及亚胺培南均敏感 需氧菌与兼性厌氧菌混合感染，同时对需氧菌治疗需氧菌与兼性厌氧菌混合感染，同时对需氧菌治疗n真菌败血症真菌败血症选用氟康唑、伊曲康唑、两性霉素选用氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、氟烷嘧啶、伏、氟烷嘧啶、伏立康唑及卡泊
34、芬净等立康唑及卡泊芬净等 l常见败血症的病原治疗常见败血症的病原治疗n疗程与计量疗程与计量抗菌药物疗程抗菌药物疗程2周左右，一般用至体温正常，临床症状周左右，一般用至体温正常，临床症状消失后消失后5-10天天合并感染性心内膜炎者疗程为合并感染性心内膜炎者疗程为4-6周周抗菌药物剂量可达治疗量范围的最高限抗菌药物剂量可达治疗量范围的最高限l去除感染病灶去除感染病灶n皮下或软组织脓肿形成皮下或软组织脓肿形成切开引流切开引流 n胸腔、腹腔或心包腔等脓肿胸腔、腹腔或心包腔等脓肿穿刺抽脓穿刺抽脓n胆道或泌尿道梗阻胆道或泌尿道梗阻及时手术治疗及时手术治疗 n导管相关性败血症导管相关性败血症去除或更换导管去
35、除或更换导管 l其他治疗其他治疗n高热高热物理降温物理降温 n感染性休克感染性休克扩容、纠正酸中毒、血管活性药物或肾扩容、纠正酸中毒、血管活性药物或肾上腺皮质激素上腺皮质激素 n维护心、脑、肾、肺等重要器官功能维护心、脑、肾、肺等重要器官功能 n补充多种维生素补充多种维生素 n维持水、电解质、酸碱、能量和氮平衡维持水、电解质、酸碱、能量和氮平衡 l其他治疗其他治疗n严重败血症严重败血症新鲜血浆、血、或蛋白质等支持治疗新鲜血浆、血、或蛋白质等支持治疗 n医院感染败血症医院感染败血症积极治疗原发基础疾病积极治疗原发基础疾病 n器官移植后或免疫抑制者败血症器官移植后或免疫抑制者败血症酌情减量或停用免
36、酌情减量或停用免疫抑制剂疫抑制剂 n内毒素、细胞因子及炎症介质内毒素、细胞因子及炎症介质采用抗内毒素抗体、采用抗内毒素抗体、抗抗TNF-TNF-单克隆抗体、血清免疫球蛋白及血浆交换等单克隆抗体、血清免疫球蛋白及血浆交换等预防预防 l新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离移植者宜采取防护性隔离l创伤者应及时消毒，感染病灶积极治疗，疖、痈等创伤者应及时消毒，感染病灶积极治疗，疖、痈等皮肤感染切忌挤压皮肤感染切忌挤压l合理应用广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂合理应用广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂，并密切观察口腔，消化道
37、，呼吸道及泌尿道等处，并密切观察口腔，消化道，呼吸道及泌尿道等处有无真菌感染有无真菌感染l隔离治疗耐药菌株感染者隔离治疗耐药菌株感染者预防预防 l掌握创伤性诊断、治疗适应症，对留置体内的导管掌握创伤性诊断、治疗适应症，对留置体内的导管应定期更换应定期更换l对糖尿病、慢性肝病等易导致感染的慢性疾病宜积对糖尿病、慢性肝病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染极治疗，尽量预防感染l医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，严医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，严格无菌操作格无菌操作l名词解释名词解释n败血症败血症n菌血症菌血症n复数菌败血症复数菌败血症l思考题思考题n败血症的共同临床表现有哪些？败血症的共同临床表现有哪些？n对败血症患者，如何合理应用抗菌药物？对败血症患者，如何合理应用抗菌药物？ ThanksThanks！
