1、 第第26章章 抗心绞痛药抗心绞痛药 (Antianginal drugs)第一节概述第一节概述n定义：定义：是冠状动脉供血不足引起心肌急剧是冠状动脉供血不足引起心肌急剧 的、暂时的缺血缺氧综合征的、暂时的缺血缺氧综合征。 n症状：症状：胸骨后紧缩或压榨性疼痛，心前区胸骨后紧缩或压榨性疼痛，心前区 或左上肢常伴有放射性疼痛。或左上肢常伴有放射性疼痛。 n疼因：疼因：代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激 肽样多肽等肽样多肽等n病因：病因：冠状动脉粥样硬化或冠状动脉粥样硬化或(和和)冠状动脉冠状动脉 功能性改变功能性改变(痉挛痉挛)心绞痛心绞痛(Angina pectori
2、s)n劳累性心绞痛劳累性心绞痛稳定型、初发型、恶化型（不稳定型）稳定型、初发型、恶化型（不稳定型）劳累、情绪波动等诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解劳累、情绪波动等诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解n自发性心绞痛自发性心绞痛卧位型、变异型、中间综合征、梗死后型卧位型、变异型、中间综合征、梗死后型与心肌耗氧量无明显关系，疼痛时间长且重，不易被硝酸与心肌耗氧量无明显关系，疼痛时间长且重，不易被硝酸甘油所缓解甘油所缓解n混合性心绞痛混合性心绞痛劳累性自发性劳累性自发性在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生心绞痛分类心绞痛分类心肌收缩力心肌收缩力心率心率心室壁张力
3、心室壁张力左心室压力左心室压力心室容积心室容积心肌供氧心肌供氧心肌耗氧心肌耗氧动静脉氧分压差动静脉氧分压差心肌组织血心肌组织血流分布状态流分布状态主动脉压力主动脉压力冠状血管阻力冠状血管阻力冠脉血流冠脉血流正常正常心绞痛心绞痛影响心肌耗氧量及供氧量的因素影响心肌耗氧量及供氧量的因素心绞痛发生的病生基础心绞痛发生的病生基础心肌氧供需平衡失调，心肌需氧量大于供氧量心肌氧供需平衡失调，心肌需氧量大于供氧量任何引起心肌组织对氧的需求量增加或（和）冠脉任何引起心肌组织对氧的需求量增加或（和）冠脉狭窄、痉挛致心肌组织供血供氧减少的因素都可成狭窄、痉挛致心肌组织供血供氧减少的因素都可成为其诱因为其诱因冠状动
4、脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血栓形冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素心绞痛发生的病生基础心绞痛发生的病生基础n降低心肌耗氧量：心肌收缩力降低心肌耗氧量：心肌收缩力，心率，心率，心室壁肌张力心室壁肌张力n增加心肌供氧量：扩张冠状动脉，改善冠增加心肌供氧量：扩张冠状动脉，改善冠脉供血脉供血n抗血小板、抗血栓抗血小板、抗血栓心绞痛治疗对策心绞痛治疗对策n硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛消心痛)、单硝、单硝 酸异山梨酯酸异山梨酯(鲁南欣康鲁南欣康)、戊四硝酯等、戊四硝酯等n受体阻断药受
5、体阻断药 ：普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔、醋丁洛尔美托洛尔、醋丁洛尔 n钙拮抗剂钙拮抗剂 ：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔 林、普尼拉明林、普尼拉明抗心绞痛药物的分类抗心绞痛药物的分类第二节硝酸酯类第二节硝酸酯类n起效快，疗效确切，使用方便、经济起效快，疗效确切，使用方便、经济n至今仍是防治心绞痛的常用药物至今仍是防治心绞痛的常用药物硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)硝酸甘油药理作用及硝酸甘油药理作用及临床应用临床应用舒张容舒张容量血管量血管(治疗量治疗量)回心血量回心血量前负荷前负荷舒张阻
6、舒张阻力血管力血管(高剂量高剂量)血压血压反射性心率反射性心率室壁肌室壁肌张力张力耗耗氧氧耗耗氧氧后负荷后负荷心肌收缩心肌收缩力相对力相对松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌舒张冠脉舒张冠脉和侧枝和侧枝总耗氧减少总耗氧减少冠脉血流量冠脉血流量血液重新分布血液重新分布缺血区缺血区血流量血流量供氧增多供氧增多心绞痛心绞痛预防心绞痛预防心绞痛急性心梗急性心梗心功能不全心功能不全改变心肌血液分布，利于缺血区供血改变心肌血液分布，利于缺血区供血n选择性扩张较大心外膜血管，选择性扩张较大心外膜血管，开放开放侧支循环，侧支循环，改善缺血心肌区的血流改善缺血心肌区的血流供应供应n增加心内膜供血，改善左室顺应性增加心内
7、膜供血，改善左室顺应性n保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤伤改变心肌血液分布，利于缺血区供血改变心肌血液分布，利于缺血区供血n选择性扩张较大心外膜血管，选择性扩张较大心外膜血管，开放开放侧支循环，侧支循环，改善缺血心肌区的血流改善缺血心肌区的血流供应供应n增加心内膜供血，改善左室顺应性增加心内膜供血，改善左室顺应性n保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤伤硝酸甘油药理作用及硝酸甘油药理作用及临床应用临床应用舒张容舒张容量血管量血管(治疗量治疗量)回心血量回心血量前负荷前负荷舒张阻舒张阻力血管力血管(高剂量高剂量)血压血压反射性心率反射性心率室
8、壁肌室壁肌张力张力耗耗氧氧耗耗氧氧后负荷后负荷心肌收缩心肌收缩力相对力相对松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌舒张冠脉舒张冠脉和侧枝和侧枝总耗氧减少总耗氧减少冠脉血流量冠脉血流量血液重新分布血液重新分布缺血区缺血区血流量血流量供氧增多供氧增多心绞痛心绞痛预防心绞痛预防心绞痛急性心梗急性心梗心功能不全心功能不全NitroglycerinBlood硝酸甘油舒张血管的机制硝酸甘油舒张血管的机制Ca2+ 肌肌球蛋白脱球蛋白脱磷酸磷酸PKPKP血管扩张血管扩张体内过程体内过程 n口服时，肝口服时，肝首过效应首过效应强，生物利强，生物利用度低用度低n一般采用一般采用舌下含服舌下含服，经口腔粘膜，经口腔粘膜吸收吸收
9、n亦可经亦可经皮肤吸收皮肤吸收，达到长效作用，达到长效作用n肝代谢，经尿排出肝代谢，经尿排出硝酸甘油剂型硝酸甘油剂型n片剂：片剂：含化片含化片n口服缓释剂：口服缓释剂：有效有效2-8h 。n2%软膏剂：软膏剂：透皮吸收，不密封，不易控制。透皮吸收，不密封，不易控制。n贴片膜：贴片膜：密封的半透膜，恒速透皮吸收密封的半透膜，恒速透皮吸收24h/片。片。n口颊片：口颊片：贴于上唇与牙龈之间，安全、有效贴于上唇与牙龈之间，安全、有效6h。n静脉剂型：静脉剂型：急性心梗抢救。急性心梗抢救。n气雾剂气雾剂n扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，眼内压上升眼内压上升(青光
10、眼禁用青光眼禁用)。n剂量过大时，剂量过大时，BP下降过大，反射性心率下降过大，反射性心率加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作重心绞痛的发作n超剂量引起高铁血红蛋白症超剂量引起高铁血红蛋白症n易出现易出现耐受性耐受性不良反应不良反应n耐受性产生特点耐受性产生特点： 快：快：连续应用连续应用2-3周出现周出现 交叉耐药交叉耐药 组织差异性：组织差异性：动脉动脉静脉，血小板静脉，血小板血管血管 个体差异性：个体差异性：不同的人产生程度不一样不同的人产生程度不一样 多因素影响：多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等给药量、次数、途径、剂型等 耐受性耐
11、受性n耐受机制：耐受机制： 细胞机制细胞机制(-SH消耗过多消耗过多)： 硝酸酯硝酸酯 + -SH 亚硝基硫醇亚硝基硫醇 反调节机制：反调节机制：GTP cGMPGCNO水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量血压血压氧耗氧耗硝酸酯硝酸酯 血压血压 交感活性增强、交感活性增强、RAAS激活激活耐受性耐受性n预防措施：预防措施： 采用间歇治疗：采用间歇治疗：停药间歇期停药间歇期8h/天。天。 补充巯基供体：补充巯基供体：卡托普利、卡托普利、N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC) 调整给药剂量和合理使用缓释剂调整给药剂量和合理使用缓释剂 ：用最小有效量用最小有效量 替代疗法：替代疗法：吗多明吗多明(亚胺类
12、扩管药亚胺类扩管药)产生产生NO无须无须-SH。 联合用药：联合用药：合用合用ACEI或利尿药，减少血容量或利尿药，减少血容量 注意膳食因素：注意膳食因素：肉类、蛋白含大量巯基，而水果、肉类、蛋白含大量巯基，而水果、 蔬菜则不含。蔬菜则不含。耐受性耐受性n作用相似但较弱，舌下含服起效快，作用相似但较弱，舌下含服起效快，维持时间长，均属于长效硝酸酯类维持时间长，均属于长效硝酸酯类 n口服个体差异性大，不良反应多。口服个体差异性大，不良反应多。n适用于预防心绞痛和心梗后心衰治疗。适用于预防心绞痛和心梗后心衰治疗。硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯第三节第三节受体阻断药受体阻断
13、药n以普奈洛尔（以普奈洛尔（propranolol）为代表）为代表n具有多种药理作用和临床应用，这里具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍其防治心绞痛作用和应用只介绍其防治心绞痛作用和应用冠脉狭窄冠脉狭窄(病因病因)情绪激动情绪激动(诱因诱因)心绞痛心绞痛-R(+) 心率心率收缩力收缩力 耗氧耗氧(+)心室容积心室容积 耗氧耗氧缺血区供血缺血区供血 供氧供氧总耗总耗氧氧普奈洛尔普奈洛尔()()促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离作用机制作用机制1、降低心肌氧耗量、降低心肌氧耗量2、改善心肌缺血区供血、改善心肌缺血区供血n稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：尤其是伴尤
14、其是伴有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不用，易加重冠脉痉挛用，易加重冠脉痉挛( 受体优势作用受体优势作用)。n心肌梗死：心肌梗死：急性心梗后次级预防疗效肯定的药急性心梗后次级预防疗效肯定的药物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。但物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。但因抑制心肌收缩力，应慎用。因抑制心肌收缩力，应慎用。临床应用临床应用n不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。n剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始。剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始。n久用停药应逐渐减量，防止反跳。久用停药应逐渐减量，防止反跳
15、。n对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性1受体阻断受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔。药如阿替洛尔、美托洛尔。n常与硝酸酯类合用，可常与硝酸酯类合用，可取长补短取长补短。临床应用注意事项临床应用注意事项n硝酸酯类因降压引起硝酸酯类因降压引起反射性交感反射性交感N兴奋，兴奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量增加心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛。普奈洛尔尔降低交感降低交感N活性，降低心率、心肌收缩活性，降低心率、心肌收缩力和耗氧量力和耗氧量。n普奈洛尔可普奈洛尔可增大心室容积，心室射血时间增大心室容积，心室射血时间延长，延长，硝酸酯类能硝酸酯类能缩小心室容积，缩短心缩小心室容积，缩
16、短心室射血时间。室射血时间。n两药均有降压作用，合用应减量。两药均有降压作用，合用应减量。硝酸异山梨醇酯和普奈洛尔合用硝酸异山梨醇酯和普奈洛尔合用第四节钙通道阻滞药第四节钙通道阻滞药n常用药：硝苯地平、维拉帕米、地常用药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等尔硫卓等n其它：氨氯地平、伊拉地平、尼卡其它：氨氯地平、伊拉地平、尼卡地平、普尼拉明、哌克昔林等地平、普尼拉明、哌克昔林等抑制抑制Ca2+内流内流心肌收缩力心肌收缩力心率心率容量血管扩张容量血管扩张前负荷前负荷阻力血管扩张阻力血管扩张后负荷后负荷冠脉扩张冠脉扩张防止防止Ca2+超负荷，保护缺血心肌超负荷，保护缺血心肌抑制血小板聚集抑制血小板聚集耗
17、氧耗氧供氧供氧作用机制作用机制n与硝酸甘油比较：与硝酸甘油比较：n扩冠作用强度相似扩冠作用强度相似n起效稍慢、持久起效稍慢、持久n不易产生耐受性不易产生耐受性临床应用临床应用n与与受体阻断药比较：受体阻断药比较：n可用于心绞痛伴哮喘患者可用于心绞痛伴哮喘患者n可用于变异型心绞痛可用于变异型心绞痛n较少诱发心衰较少诱发心衰n可用于心绞痛伴外周血管痉挛性疾病患者可用于心绞痛伴外周血管痉挛性疾病患者临床应用临床应用几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较药名药名舒张舒张血管血管心率心率扩冠扩冠与与 -R阻阻滞剂合用滞剂合用临床应用临床应用硝苯地平硝苯地平+可以可以变异型变异型
18、、稳、稳定型、心梗定型、心梗维拉帕米维拉帕米+慎慎/禁用禁用各型、心梗各型、心梗地尔硫卓地尔硫卓+慎用慎用各型、心梗各型、心梗第五节其它抗心绞痛药物第五节其它抗心绞痛药物n卡维地洛、尼可地尔卡维地洛、尼可地尔nACEI：与硝酸酯类合用提供巯基，但可能存在与硝酸酯类合用提供巯基，但可能存在“冠脉窃血冠脉窃血”现象，应用受限。现象，应用受限。n其它扩血管药：其它扩血管药：双嘧达莫双嘧达莫(潘生丁潘生丁)，抗血小板，抗血小板，也有冠脉窃血；也有冠脉窃血；吗多明吗多明；曲美他嗪曲美他嗪(冠脉舒冠脉舒)；扩管前扩管前 扩管后扩管后常见药有潘生丁、常见药有潘生丁、ACEI冠脉窃血冠脉窃血小结小结n抗心绞痛
19、药物分类抗心绞痛药物分类n硝酸甘油和普奈洛尔各自临床应用硝酸甘油和普奈洛尔各自临床应用及合用特点及合用特点n钙拮抗剂抗心绞痛的机制及各类药钙拮抗剂抗心绞痛的机制及各类药的主要区别的主要区别n常用抗心绞痛药对心肌氧供需影响常用抗心绞痛药对心肌氧供需影响影响因素影响因素硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药钙拮抗剂钙拮抗剂室壁张力室壁张力心室容量心室容量心室压力心室压力心脏体积心脏体积心率心率收缩性收缩性心内外膜血液比率心内外膜血液比率侧支血液量侧支血液量问题与思考问题与思考n抗心绞痛药主要通过哪些药理作抗心绞痛药主要通过哪些药理作用治疗心绞痛？不同药物，其主用治疗心绞痛？不同药物，其主要作用点在哪里？要作用点在哪里？
