1、四川大学华西医院超声科马步云甲状腺疾病的超声诊断超声医学超声医学 是一门新兴的学科，已被广泛应用于医学领域中，主要包括超声诊断和超声治疗。超声医学与放射学、核医学一起构成了医学影像学的主要内容。 超声诊断超声诊断 是指将声学原理、电子技术以及计算机技术等结合起来，以显示人体脏器的形态、结构、血流以及相关病变，并应用于临床医学的一种诊断方法。超声基础知识超声基础知识n1.超声波的概念n2.超声波的基本物理量及特性n3.超声仪器及探头n4.超声成像的原理n5.超声影像工作站n6.超声报告的阅读及理解n声波：正常人耳的听觉范围（频率2020000 Hz）n超声波：频率超过正常人耳的听觉范围的高频声波
2、（频率20000 Hz）。n医用诊断超声波： 频率范围2-20 MHz，常用2-15 MHz（1 MHz = 106 赫兹）。超声波的概念nf= C / ：频率（ f ），波长（ ），速度（ C ）n波的特性：反射、折射、散射及绕射。n声衰减：介质对声波的吸收、热传导等，声能随距离增加而减弱。n超声分辨力：是指超声在人体软组织中传播时，显示器上能够区分声束中两个细小目标的能力或最小距离。n多普勒（Doppler）效应：利用红细胞对入射超声产生的频移，进行血流信号的检测。超声波的基本物理量及特性n超声仪器：灰阶超声和彩色超声诊断仪n超声仪器类型：A型、B型、M型和D型n超声探头：频率及用途 a.
3、低频（25 MHz）深部器官（胸腔、腹腔、盆腔和心脏等） b.高频(7.515 MHz)浅表器官（甲状腺、乳腺等）、四肢血管c.特殊探头腔内、术中、三维、造影及血管内探头超声仪器及探头高频超声探头分辨率高频超声探头分辨率n=/f ，C1540 m/s（软组织）。n探头最大理论分辨率为1/2 ，实际分辨率为理论分辨率的58倍。n10 MHz探头最大理论分辨率0.077 mm，实际分辨率为0.3850.616 mm。超声成像的原理n声束扫描：探头发射声波回声信号转换成电信号超声仪器接受和放大屏幕显示 超声扫描线n二维声像图 探头移动超声扫描线移动断面图n彩色多普勒声像图 显示运动目标相关计算数字转
4、换彩色编码彩色血流显示n三维声像图 静态三维、实时三维检查方法n探头：7.515 MHzn直接法：涂耦合剂后直接接触颈部皮肤n体位：仰卧位或侧卧位，头稍后仰，充分暴露颈部，可在肩部垫一枕头。n扫查方法 横向和纵向连续扫查n多因颈前部肿大、肿块，声嘶等就诊。n检查目的n确定有无异常n发现微小病灶n确定颈部肿块是否位于甲状腺内n确定肿块大小和囊实性n确定肿块是单发还是多发n判断肿瘤良恶性（内部、边界、血流、淋巴结）n随访甲状腺疾病的治疗效果超声工作站n将超声仪器所产生的数字化医学图像、文字等信息进行采集、存储、管理、诊断和信息处理的综合应用系统。 n意义 医疗（超声报告、病例追踪随访、远程会诊）
5、教学（学生教学、远程教学） 科研（论文、课题）n超声报告 基本资料、图像、征象的描述和结论n如何阅读和理解 疾病的复杂性（同病而表现不同，不同病而表现相同） 不同疾病的诊断能力不同 专科医生和非专科医生对诊断的要求不同 超声医生与专科医生的交流、沟通和配合。n结论 阴性、良性、可能良性、不确定、可能恶性、恶性。 超声报告的阅读和理解基本资料 图像超声征象 结论甲状腺超声的优势及不足n优势： 分辨率高，准确性较高，介入诊断，省时，费用低。n不足： 纵隔转移显示较困难，不能显示肺、骨等远处转移。甲状腺的解剖及生理甲状腺的解剖及生理n位于颈前区，两侧叶和峡部，部分人有锥状叶。两侧叶位于喉下部和气管上
6、部的侧面，上达甲状软骨的中部，下抵第6气管软骨环，峡部多位于第24气管软骨环的前方。n两层被膜，二者间为囊鞘间隙，含有疏松结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。外层被膜在侧叶的内侧和峡部后方与甲状软骨、环状软骨和气管软骨环的软骨膜愈着并增厚，形成甲状腺悬韧带，并将甲状腺固定在喉及气管壁上。n甲状腺周围的组织或器官，浅面、两侧叶之间、外侧、后外方和后方。n甲状腺上动脉、下动脉和最下动脉，甲状腺动脉之间有广泛的吻合；甲状腺静脉。 n淋巴系统丰富。n甲状腺激素的生理作用。正常甲状腺的超声表现正常甲状腺的超声表现n形态：“H”形，两侧叶及峡部，锥状叶少见。n大小：成年人参考值（两侧叶上下径4055 mm，左
7、右径1520 mm，前后径1217 mm；峡部4 mm）。n回声：被膜高回声；实质均质稍高回声。n血供：动脉（甲状腺上动脉内径2.0 mm，PSV40 cm/s， PDV10 mm）n三.超声检查结果 129个TMC结节中，超声检查发现了其中的98个癌结节（76.0），大小310mm，平均4.580.20mm。 31个TMC结节漏诊（24.0），包括乳头状癌26个和滤泡癌5个；其大小均小于2 mm或合并其它甲状腺疾病，包括结节性甲状腺肿19例、腺瘤6例及桥本氏甲状腺炎6例。其中3例是仅在病理切片中才发现微小癌病灶的。 F，54y，体检发现甲状腺左侧叶结节。超声显示两侧叶结节伴微小钙化、左侧颈部
8、淋巴结长大，怀疑Ca。病理：（甲状腺右侧叶）乳头状癌（直径0.8cm），（左侧叶）乳头状癌，（左侧颈部淋巴结（1/3）查见癌转移。F，43y，3月前因发现甲状腺右侧叶结节进行手术，术前未进行影像学检查，手术证实为甲状腺癌。术后超声复查发现左侧叶上极6mm结节，怀疑TMC。进行二次手术，术中见左侧叶上极0.6x0.5cm的实性无包膜、鱼肉状结节。病理：（甲状腺左侧叶）乳头状癌。F，52y，甲状腺左侧叶癌术后2天，术前未进行影像学检查。术后超声复查发现右侧叶中极5mm结节。二次手术病理：（甲状腺右侧叶）乳头状癌。F，57y，常规超声检查发现甲状腺多发结节，右侧叶中极4mm结节怀疑TMC。病理：（甲
9、状腺右侧叶）结节性甲状腺肿、乳头状癌。F，38y，颈部疼痛一周就诊。超声检查发现甲状腺右侧叶结节。病理：（甲状腺右侧叶）微小乳头状癌伴亚急性甲状腺炎。F，52y，超声检查发现甲状腺多发结节。病理：（甲状腺右侧叶）结节性甲状腺肿。（左侧叶）结节性甲状腺伴滤泡性腺瘤样增生，部份区癌变，滤泡性腺癌形成。甲状腺淋巴瘤n少见，以非霍奇金氏淋巴瘤为主。n临床症状：患者的主要症状为扪及进行性长大的颈前肿块，部分伴有吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难和上腔静脉压迫综合征等。n多数伴有桥本氏甲状腺炎背景。n超声分型：Hisashi等依据边界、内部回声和后方回声，将甲状腺淋巴瘤分为三型，包括结节型、弥漫型和混合型。F，
10、65y，自我检查发现颈部结节。超声检查发现甲状腺右侧叶及峡部长大、不均匀。超声检查不排除桥甲炎可能。病理：非霍奇金粘膜相关淋巴瘤。F，76y，自我检查发现颈部结节。超声检查发现甲状腺回声不均匀，左侧叶80 x41x34mm低回声结节。超声检查考虑为甲状腺NHL。病理：粘膜相关淋巴瘤（B源性）。F，59y，自我检查发现颈部结节。超声检查发现甲状腺回声不均匀，两侧叶数个结节，最大约75x50 x39mm。超声诊断为甲状腺NHL。病理：NHL，弥漫大B细胞性（WHO，侵袭性）。超声介入诊断及治疗超声介入诊断及治疗n常规的细针抽吸活检（fine needle aspiration biopsy ，FN
11、AB）及空心针活检（core needle biopsy，CNB）n超声导向下的细针抽吸活检（USguided FNAB）及空心针活检（ USguided CNB）n超声导向下的抽吸、硬化剂注射治疗。F，23y，超声检查发现甲状腺右侧叶囊实混合回声结节。进行USguided CNB。病理：结节性甲状腺肿。超声新技术超声新技术n三维超声成像（3D US）n超声弹性成像(Elastosonography)n超声造影（Contrast enhanced ultrasound，CEUS）三维超声成像三维超声成像n三维超声成像包括静态三维和实时三维超声成像。三维超声成像能够准确的了解器官或病变的形状、轮
12、廓、大小等，清楚的显示组织脏器的毗邻关系，补充二维成像不易显示的病变。超声弹性成像n超声弹性成像原理 1.概念提出: 1991年，Ophir等。 2.概念：对组织施加外力时，应用超声测量组织变形的程度，从而评估其硬度。 3.原理：不同组织(包括正常和病变组织)的弹性系数不同，外力或交变振动后其应变也不同。 探头加压组织采集和分析射频信号计算位移变化应变分布与弹性系数分布计算出变形程度灰阶或彩色编码成像（通过图像反映物体的硬度，鉴别病灶的良、恶性）n弹性成像在甲状腺疾病的应用及局限性 1.应用：5分法硬度分级；传统超声检查的补充；尚需进一步验证其价值。 2.局限性：敏感性低；甲状腺结节复杂性（多
13、发、多样）。超声弹性成像评分2分。 病理：（甲状腺右侧叶）结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节。超声弹性成像评分为：3分病理：（甲状腺右侧叶）结合冷冻切片诊断为结节性甲状腺肿伴微小乳头状癌形成（病变直径0.15cm），淋巴结反应性增生。超声造影n超声造影原理 1.概念提出: 1968年，Gramiak等。 2.原理：对比脉冲成像等技术，连续发射一组脉冲，并提取来自微气泡的非线性二次谐波，高次谐波及有谐变的基波信号用于成像，排除人体自然组织谐波的干扰，可清晰显示肿瘤内的微血管。 2.超声造影剂：SonoVue（Bracco，Italy）,造影微泡为磷脂包裹的六氟化硫(SF6),微泡平均直径2.5m。n超声造影在甲状腺疾病的应用及局限性1.应用：观点尚不一致。 Argalia，超声造影可明显提高肿块血流信号的检出能力，肿块良恶性的诊断敏感性88%，特异性93%。 顾继英，甲状腺癌和结节性甲状腺肿的鉴别目前较难,需同时结合二维及彩色多普勒超声。 2.价值：传统超声检查的补充；尚需进一步完善和改进。 3.局限性：甲状腺结节复杂性，高频探头与造影剂间的匹配问题。超声技术展望分子成像超声技术展望分子成像n癌细胞膜上的特异性受体n载有特异性抗体的超声微泡n受体与抗体特异性结合，通过超声微泡显示出来，以达到诊断及治疗的目的
