1、一.病历汇报二.诺欣妥作用机制三.诺欣妥的适应症和禁忌症四.总结2 汇报内容3 一.病历汇报 患者：患者：男性、80岁、2017年03月17日入院主诉主诉：呼吸困难 年，加重 个月症状症状：患者2年来常于活动后或夜间出现呼吸困难，在我科诊断为“扩张型心肌病”，坚持服用药物。2个月来，患者反复出现胸闷、气短，夜间阵发性呼吸困难，平卧不能入睡，伴有乏力和下肢浮肿体征：体征：BP120/80mmHg，P 80次/分，R 18次/分；双肺呼吸音粗，下肺散在湿啰音，双下肢水肿。4 基本信息 5 辅助检查心脏彩超结果：1.左室舒末内径88mm2.左室缩末内径=77mm3.右心室内径=20 mm4.EF=2
2、6%5.心肌弥漫性运动减退6 辅助检查心电图：1.完全性右束支传导阻滞2.IAVB3.心律失常 成对室早7 其他检查结果检验指标检验指标数值数值参考值参考值pro-BNP15313（pg/ml）0-450TNI0.16 （ug/l） 0-0.056AST13（u/l)0-40ALT12（u/l)0-40Cr104（umol/L）0-110 K4.3 (mmol/l)3.5-5.5WBC7.8(x109)4-10Hb120 (g/l)110-160患者家属自诉既往行冠脉患者家属自诉既往行冠脉CTA检查未见冠脉狭窄检查未见冠脉狭窄8 临床诊断临床诊断1.扩张型心肌病扩张型心肌病2.心脏扩大心脏扩大
3、3.心功能不全心功能不全 心功能心功能III级级4.心律失常心律失常 RBBB IAVB 成对室早成对室早9 螺内酯螺内酯: 20mg : 20mg qdqd 洛汀新洛汀新: 10mg bid: 10mg bid 倍他乐克缓释片：倍他乐克缓释片：23.75mg 23.75mg qdqd 地高地高辛：辛：0.125mg 0.125mg qdqd 呋塞呋塞米：米：40mg 40mg qdqd既往服药情况既往服药情况入院后治疗方案调整入院后治疗方案调整n 入院当入院当日日（0303月月1717日日）v - - 洛汀新洛汀新v + +静脉泵入硝普钠静脉泵入硝普钠v + +托拉塞米托拉塞米:20mg b
4、id iv:20mg bid ivv + +西地兰西地兰：0.2mg 0.2mg qdqdivivv + +米力农米力农 10mg ivgtt10mg ivgttv + +螺内酯螺内酯 20mgqdpo20mgqdpov 次日，症状明显缓解，次日，症状明显缓解，夜间可平卧，夜间可平卧，n 0303月月1919日：日：v + +诺诺欣妥：欣妥：100mg bid100mg bidv + +异异乐乐定：定：1 1粒粒 qnqnn 0303月月2424日日 出院出院n 患者无夜间呼吸困难患者无夜间呼吸困难n 体重维持在干体重体重维持在干体重n 下肢浮肿消失下肢浮肿消失10 出院后治疗方案及疗效出院后
5、治疗方案及疗效11 药物药物用法及用量用法及用量呋塞米 20mg qdpo氯化钾缓释片 0.5g tid螺内酯 20mg qdpo诺欣妥 100mg bid倍他乐克 23.75mg qdpo，逐渐加量到1片拜阿司匹林 100mg qdpo可定 10mg qdpoBP 维持于110/70mmHg,HR 65次/分钟，无夜间呼吸困难，下肢浮肿消失日常生活逐渐可以自理口服用药治疗效果出院后出院后8个月主要实验室检查个月主要实验室检查心脏彩超结果：1.左室舒末内径80mm2.左室缩末内径=65mm3.右心室内径=19.5 mm4.EF=40%5.心肌弥漫性运动减退出院后出院后8个月主要实验室检查个月主
6、要实验室检查心电图： RBBB IAVB14其他检查结果检验指标检验指标数值数值参考值参考值pro-BNP5378（pg/ml）0-450TNI0.04 （ug/l） 0-0.056AST20（u/l)0-40ALT24（u/l)0-40Cr168（umol/L）0-110 K3.95 (mmol/l)3.5-5.5WBC8.0 (x109)4-10Hb140 (g/l)110-160心脏彩超变化心脏彩超变化时间左房内径(mm)右室内径(mm)左室舒张末内径(mm)右房大小(mm)EF2017.03.1749.6208848*4626%2017.12.1042.419.58048*6440%用
7、药用药8月后心衰指标对比月后心衰指标对比2017.03.172017.12.10NT-pro BNP15313（pg/ml）5378（pg/ml）NT-pro BNP变化变化诺欣妥可以显著改善慢性心衰的短期预后16二.诺欣妥作用机制166沙库巴曲 缬沙坦6个缬沙坦分子(阴离子)1.Novartis Data on File: 沙库巴曲缬沙坦 Investigators Brochure Edition 16, March 25, 2015;2.Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:2756;l 诺欣妥最小晶体结构单元由以下组成2-6个沙库巴曲分子(阴离子)-
8、6个缬沙坦分子(阴离子)-18个钠离子(阳离子)-15个水分子l 缬沙坦的分子基团与沙库巴曲的分子基团以氢键相结合诺欣妥2D 结构1电子显微镜下的诺欣妥晶体形态2 诺欣妥是一种新型的盐复合物晶体1.McMurray JJ. N EnglJ Med. 2010;362:228382.Francis GS, et al.Ann Intern Med. 1984;101:37073.Krum A, Abraham WT. Lancet. 2009;373:94155RAAS和交感神经系统过度激活促进心衰的发生发展死亡和并发症: 心律失常、泵衰竭心衰症状: 呼吸困难、水肿、乏力心室重塑左室功能进行性降
9、低血流动力学改变液体潴留RAAS和交感神经系统过度激活心肌细胞的损伤引起心脏的大小、形状和功能的改变血管收缩、纤维化、细胞凋亡、心肌肥大增生HFrEF症状 & 进展利钠肽系统(NPS)NPRsNPs1.McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:17878472.Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:3218 3.Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27424.Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 20
10、12;3653715.Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341:57785利钠肽系统在心衰中发挥有益作用纤维化心肌细胞肥大增生抑制心室重构扩张血管利钠/利尿血压交感神经系统活性血管加压素醛固酮SNSRAAS收缩血管血压交感神经系统活性醛固酮Ang IIAT1R-阻断剂心肌细胞肥大增生纤维化心率心肌收缩力肾上腺素去甲肾上腺素1, 1, 2受体收缩血管RAAS 活性血管加压素RAAS 抑制剂 (ACEI, ARB, MRA)“金”三角?ARNI ARNI vsvs RASI RASI 的区别的区别HFrEF症状 & 进展利钠肽系统(NPS)NPRsNPs纤维
11、化心肌细胞肥大增生抑制心室重构扩张血管利钠/利尿血压交感神经系统活性血管加压素醛固酮SNSRAAS收缩血管血压交感神经系统活性醛固酮Ang IIAT1R-阻断剂心肌细胞肥大增生纤维化心率心肌收缩力肾上腺素去甲肾上腺素1, 1, 2受体收缩血管RAAS 活性血管加压素RAAS 抑制剂 (ACEI, ARB, MRA)诺欣妥缬沙坦LBQ657(NEP 抑制剂)沙库巴曲 (AHU377; 前体药物)21二.诺欣妥适应症和禁忌症| Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only21MCC批号EN61801
12、222 有效期2019-01-11，过期资料，视同作废PARADIGM-HF研究：奠定了诺欣妥的应用基础McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062-73 47 47 个国家 985 985 个中心 353 353 例患者8,442 8,442 例患者 (1:1 随机分配)2周1-2周2-4 周单盲导入期诺欣妥依那普利10 mg,BID200 mgBID洗脱期36h洗脱期36h双盲期依那普利10 mg BID(n=4212)诺欣妥 200 mg BID(n=4187)入选标准 年龄 18岁 NYHA分级为II-IV级 左室射血分数40%, 后修正为
13、35% BNP150pg/ml或NT-pro BNP600pg/ml(既往12个月内心衰住院BNP100pg/ml或NT-pro BNP400pg/ml) ACEI/ARB治疗至少4周主要排除标准 症状性低血压，在筛选时收缩压100 mm Hg或在随机化时95 mm Hg 在筛选或随机化时估算肾小球滤过率(eGFR)30 ml/min/1.73 m2体表面积，或筛选至随机化时eGFR降低25% (修订为35%) 筛选时血清钾5.2 mmol/L，或导入期结束时血清钾5.4 mmol/L 不可接受ACEI和ARB治疗的副作用McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 20
14、14 Sep 11;371(11):993-1004 100 mgBIDPARADIGM-HF研究的设计诺欣妥组n=4187依那普利组n=4212年龄 (岁)63.811.563.811.3女性 - n (%) 879 (21.0)953 (22.6)主要种族 - n (%) 白人2763 (66.0)2781 (66.0)黑人213 (5.1)215 (5.1)亚洲人759 (18.1)750 (17.8)华人242 (5.8)251 (6.0)其他452 (10.8)466 (11.1)地区 - n (%) 北美310 (7.4)292 (6.9)拉美713 (17.0)720 (17.1
15、)西欧/其他1026 (24.5)1025 (24.3)中欧1393 (33.3)1433 (34.0)亚洲/太平洋/其他745 (17.8)742 (17.6)亚洲(不包括印度)424 (10.1)427 (10.1)中国177 (4.2)176 (4.2)基线特征(1)人口统计学特征McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004 诺欣妥组n=4187依那普利组n=4212缺血性心肌病 (%) 59.9%60.1%LVEF (%)29.6 6.129.4 6.3NYHA 分级 II/III (%)71.6% / 23.1%69.3% / 24.9%
16、NT-proBNP (pg/mL)1631 (885-3154)1594 (886-3305)BNP (pg/mL)255 (155-474)251 (153-465)病史高血压70.9%70.5%糖尿病 34.7%34.6%房颤36.2%37.4%心衰住院史62.3%63.3%心肌梗死43.4%43.1%卒中8.5%8.8%McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004基线特征(2)入选患者合并症诺欣妥显著降低心血管死亡或心衰住院风险20%01803605407209001080126020%VS.依那普利风险比：0.80(0.73-0.87)P5
17、.2 mmol/L左室射血分数40%, 后修正为35%随机化时估算肾小球滤过率(eGFR)30 ml/min/1.73 m2BNP150pg/ml或NT-pro BNP600pg/ml不可接受ACEI和ARB治疗的副作用国际指南对国际指南对ARNIARNI替代替代RASI RASI 的推荐的推荐对于对于NYHA II或或III级，能够耐受级，能够耐受ACEI或或ARB的慢性有症状的的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以患者，推荐以 ARNI替代替代ACEI或或ARB，以进一步，以进一步降低发病率和死亡降低发病率和死亡率率 I类推荐类推荐，B-R类证据类证据2017 美国心脏病学会美国心脏病学会(
18、ACC)/美国心脏协会美国心脏协会(AHA)美国心衰学会美国心衰学会(HFSA)指南指南2016欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南急慢性心衰诊断治疗指南对于经对于经ACEIACEI、受体阻滞剂或受体阻滞剂或MRAMRA治疗后仍有症状的治疗后仍有症状的 HFrEFHFrEF患者患者，可使用，可使用ARNIARNI替代替代ACEIACEI进行治疗，以进一步降低进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡心衰住院和死亡风险风险 ( (I I类推荐，类推荐，B B类证据类证据) )1.Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1
19、071-9164(17)30107-02.Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128MCC批号EN61801222 有效期2019-01-11，过期资料，视同作废诺欣妥用于射血分数降低的慢性心力衰竭(NYHA II-IV级，LVEF 40%)成人患者。降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，可与其他心力衰竭治疗药物(例如：受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂) 合用诺欣妥适应症和用法用量4适应症用法用量前期治疗诺欣妥治疗ACEI A
20、RB目前未服用ACEI或ARB200mg 每天两次患者耐受的情况下，诺欣妥服用2-4周，剂量倍增一次，直至目标剂量：起始剂量：50mg 每天两次起始剂量：100mg 每天两次服用低剂量ACEI起始剂量：50mg 每天两次服用低剂量ARB起始剂量：50mg 每天两次起始剂量：100mg 每天两次患者耐受的情况下，服用2-4周后剂量加至100mg 每天两次患者耐受的情况下，服用2-4周后剂量加至100mg 每天两次患者耐受的情况下，服用2-4周后剂量加至100mg 每天两次四四.总总 结结p诺欣妥可以显著顽固性心衰的症状及心衰指标p诺欣妥应用的适应症和禁忌症需把握p诺欣妥可能新的心衰治疗的一线用药总总 结结THANKS谢 谢 大 家
