1、第六章 巩膜病第一节 概述巩膜解剖学n眼球后5/6外层，质地坚韧、呈乳白色。n外面由眼球筋膜包裹，前面被结膜覆盖，四周有眼外肌肌腱附着。n前部与角膜相连。n后部稍偏内有视神经穿出，形成多孔的筛板。巩膜组织学n表层，由疏松结缔组织构成。n基质层，由致密结缔组织和弹力纤维构成，n棕黑板层，结缔组织纤维束细小、弹力纤维显著增多。巩膜的生理特点n除表层有血管外，深层血管、神经极少，代谢缓慢，故炎症时不如其它组织急剧，但病程迁延。n巩膜各处厚度不同。视神经周围最厚约为1mm，但视神经穿过的筛板处最薄弱，易受眼内压影响，在青光眼形成特异性凹陷，称青光眼杯。赤道部约厚0.4-0.6mm，在直肌肌腱附着处约为
2、0.3mm。n由于巩膜致密、坚韧、透明，故对维护眼球形状、保护眼球不受损伤及遮光等具有重要作用。第二节 表层巩膜炎 n表层巩膜炎（episcleritis）为巩膜表面组织的复发性、暂时性、自限性非特异性炎症。n常发生于赤道前部，即角膜缘至直肌附着线之间的区域内。n女性发病率是男性的两倍。n通常的发病年龄是20-30岁之间。n临床表现有两种类型。一、结节 性表层巩膜炎（nodular episleritis）n最常见。n以局限性结节 样隆起为特征。n结节 直径约23毫米，可1数个，呈暗红色。病变处结膜充血和局限性水肿。其上结膜可自如推动。n疼痛及压痛。n病人可有轻度的刺激症状。n常合并有轻度虹膜
3、炎。n每次发病大约经过45周，炎症渐行消退。n预后良好，但易复发。n与泡性结膜炎进行鉴别。结节 性表层巩膜炎二、周期性表层巩膜炎（periodic episcleritis）n又称一时性表层巩膜炎（transient episcleritis）。n多发生在妇女月经期。n病变部位的巩膜表层与球结膜呈弥漫性充血和水肿，而呈紫红色。n呈周期性发作，每次发作时间短暂，常数小时或数天即愈。n复发不限定于一眼或同一部位。n一般常发生前巩膜区，无局限性结节 形成。n可伴有神经血管性眼脸水肿。n偶而可并发瞳孔缩小，睫状肌痉挛与暂时性近视。表层巩膜炎治疗n自限性疾病。n局部可用0.5%可的松等糖皮质激素眼药水点
4、眼。也可同时结膜下注射强地松龙混悬液0.2毫升或地塞米松2.5毫克。n口服消炎痛或糖皮质类固醇等。第三节 巩膜炎（scleritis）n巩膜炎是巩膜基质层的炎症，比表层巩膜炎严重，破坏性也更大。n好发于岁。n女性多见。n为双眼发病。类型n前巩膜炎：结节性、弥漫性、坏死性。n后巩膜炎病因n全身感染性疾病：结核、麻风、梅毒、带状疱疹。n自生免疫性结缔组织疾病。n代谢性疾病n其他原因：感染扩散一、前巩膜炎（Anterior Scleristis）n病变位于赤道前方的巩膜。n常见于青年人，女性多于男性。双眼可先后发病。n自觉眼部疼痛十分剧烈，有刺激症状。如病变发生在眼外肌附着处，眼球运动时疼痛更甚。n
5、巩膜浅层和深层可呈弥漫性或局限性紫红色充血、隆起，有压痛，结膜可以移动与巩膜无粘连。n可并发葡萄膜炎、角膜炎、白内障、继发性青光眼。n分三种类型。结节性前巩膜炎（nodularanterior scleritis）n占巩膜炎的44%。n病变区巩膜充血、炎症浸润、肿胀而形成结节。n结节压痛。弥漫性前巩膜炎（diffuse anterior scleritis）n占巩膜炎的40%。n相对良性。n巩膜弥漫性充血，球结膜水肿。坏死性巩膜炎（nacrotijing scleritis）n占巩膜炎的14%。破坏性大、常常引起视力损害。n开始表现为局部病灶者，眼疼明显。n随病情急剧发展，巩膜外层血管可发生闭
6、塞性脉管炎。在病灶上及其周围出现无血管区。n病灶可局限化或蔓延扩展，最终融合、坏死，暴露出脉络膜。或在巩膜上首先出现无血管区和灰黄色结节 。随着病情的发展，巩膜组织发生软化、坏死和穿孔，故又名穿通性巩膜软化（scleromalacia periorans）。坏死性巩膜炎二、后巩膜炎（posterior scleritis）n病变位于赤道后方的巩膜。n此型少见，占巩膜炎的2%。n因眼前部无明显变化，故在诊断上有一定困难。n多为单眼发生。女性多于男性。n常和前巩膜炎联合发生。n患者常有类风湿性关节炎。后巩膜炎的临床表现n剧烈眼疼，眼睑水肿，眼球轻度突出，球结膜水肿明显。n由于眼外肌受侵，眼球运动受
7、限而发生复视。n一般视力尚好，如合并脉络膜炎、玻璃体混浊、球后视神经炎及渗出性视网膜脱离时，则视力减退。该病亦可并发白内障和青光眼。nB超、CT、MRI显示后部巩膜增厚。后巩膜炎的鉴别诊断n与眼眶蜂窝组织炎鉴别，后者的表现是眼球突出明显，球结膜水肿比后巩膜炎轻。n本病与眼球筋膜囊炎的鉴别困难，两者可同时发生，称为巩膜筋膜囊炎（sclerotenonitis）。但眼球筋膜囊炎早期即出现眼外肌麻痹。巩膜炎治疗n 巩膜炎可能是全身胶原性疾病的眼部表现。n治疗原则n病因治疗，参考内科对胶原性疾病的处理n抗炎治疗：糖皮质激素眼药，消炎痛口服，激素口服。n坏死性巩膜炎巩膜穿孔可行巩膜移植术。n并发症处理。
8、第四节 巩膜色调异常n正常巩膜颜色为瓷白色。少年时代的巩膜呈兰白色调、随着年龄的增长，巩膜可逐渐变为黄白色调。n黄色巩膜是黄疸的主要体征。巩膜色素斑（pigmentary patches of sclera）n在巩膜前部表面、睫状前静脉通过处出现的一些棕色或兰紫色、黑色的色素斑。n偶而前巩膜表面有边界清楚、无一定形状、不隆起、形似地图状黑色大理石的色素斑，称巩膜黑变病（sclera melanosis）。n这种色调可以是进行性的，也可以是静止不变。有些病人具有遗传性。n临床上无特殊意义，一般无视功能障碍。巩膜色素斑褐黄病（qchronosis）n巩膜上可出现棕灰色的圆形斑点，在巩膜暴露区特别明
9、显。n最早的体征是在睑裂区有色素沉着，随年龄增至3040岁时，色素沉着变得肉眼可以看见。n组织学上，色素斑可散布在角膜、巩膜和结膜上。蓝色巩膜（blue sclera）n由于巩膜变薄而透见下面的葡萄膜的颜色所致。n全部或部分巩膜呈青兰色调，故称兰色巩膜。n视功能一般无大障碍。n常伴有先天性异常，如结缔组织特别是胶原纤维紊乱而并发的骨发育异常，如关节 松弛容易脱臼、细长指等蓝色巩膜巩膜黄染（yellow sclera）n巩膜黄染系胆汁的产生或排泄发生障碍，以致胆汁进入血液循环，遍及全身，引起黄疸。n巩膜黄染常作为内科医生早期诊断和观察肝病的一个体征。第五节 巩膜葡萄肿n病变使巩膜变薄，在眼内压作用下，露出下面的葡萄膜颜色，呈现蓝黑色的外观，以后，瘢痕性的巩膜逐渐扩张、膨出，形成巩膜葡萄肿（scleral staphyloma）巩膜葡萄肿巩膜葡萄肿
