1、肾癌影像诊断与鉴别诊断南昌大学第一附属医院影像科 肖香佐肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤，多为恶性。 肾肿瘤种类很多，根据肿瘤的来源分类：肾肿瘤种类很多，根据肿瘤的来源分类： 1、来自肾实质的肿瘤，有肾腺瘤和肾癌； 2、来自肾盂上皮的肿瘤，有移行乳头状瘤、移行细胞癌、鳞状上皮癌和腺癌； 3、来自肾胚胎组织的肿瘤，有肾母细胞瘤（即Wilms肿瘤）、胚胎癌和肉瘤； 4、来自间叶组织的肿瘤，有纤维瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤； 5、来自血管的肿瘤有血管瘤、淋巴瘤和错构瘤； 6、来自神经组织的肿瘤有神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤； 7、来自肾包膜的肿瘤，有纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、
2、混合瘤； 8、囊肿，有孤立性囊肿、多发性囊肿、囊腺瘤、皮样囊肿、囊腺癌； 9、转移性肿瘤。肾细胞癌是起源于肾实质肾小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%90% 无忧PPT整理发布无忧PPT整理发布影像检查方法影像检查方法超声超声DSACTMRI核素核素平扫动脉期静脉期排泄期无忧PPT整理发布无忧PPT整理发布WHO1997 年根据年根据肿瘤细胞起源肿瘤细胞起源以及以及基因改变基因改变等特点制定了等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准，此分类将肾癌分为：肾实质上皮性肿瘤分类标准，此分类将肾癌分为： 透明细胞癌（透明细胞癌（60%85%） 乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞
3、癌（乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌（7%14%） 嫌色细胞癌（嫌色细胞癌（4%10%） 集合管癌（集合管癌（1%2%） 未分类肾细胞癌。未分类肾细胞癌。2004年年WHO肾细胞癌分类肾细胞癌分类(10型) 家族性肾细胞癌 透明细胞性肾细胞癌 多房性囊性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 嫌色性肾细胞癌 Bellini (贝利尼)集合管癌 肾髓质癌 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌 黏液样小管状和梭形细胞癌 肾细胞癌常见病理类型1、肾透明细胞性癌是最常见的肾细胞癌。既往曾使用的“肾颗粒细胞癌”肾透明细胞癌肾透明细胞癌影像学特点：CT、MRI增强扫描显示透明细胞癌血供
4、丰富，增强程度有助于鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌。CT增强扫描时“快进快退”是其典型的影像学表现，稍大的肿瘤中常见坏死、出血、囊性变,10%-15%可见钙化。平扫皮质期实质期排泄期肾透明细胞癌肾透明细胞癌无忧PPT整理发布无忧PPT整理发布镜下所见镜下所见胞浆透明胞浆透明丰富丰富薄壁血管薄壁血管瘤细胞胞浆透亮，核小居中，间质内较多薄壁血管瘤细胞胞浆透亮，核小居中，间质内较多薄壁血管无忧PPT整理发布T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈等或稍高信号。约15%伴囊性变。2、多房囊性肾细胞癌是一种特殊类型的肾细胞癌，肿瘤完全由囊腔构成，囊腔内壁衬有小灶状透明细胞。平扫平扫图像图像 平扫示右肾上极低密度
5、类圆形占位，值，有分隔，边缘光滑图像图像增强扫描可见肿瘤呈多房状，间隔强化明显，外缘及腔内未见强化 关键信息肿瘤呈多房状，间隔强化明显，外缘及腔内未见强化大体所见：送检肾组织，1396cm，肾一极见一肿块，1076cm，呈多房囊，囊壁尚光滑，内含灰红灰黄粘液样物。输尿管长1cm，直径0.5cm。诊断意见：（右肾）多房性囊性肾细胞癌。肾盂及右输尿管断端均未见癌累及多房性囊性肾细胞癌需与普通型肾透明细胞癌伴囊性变鉴别CT平扫皮质期实质期排泄期冠状位无忧PPT整理发布男男 74岁岁 影像号：影像号：P328921病史：体检发现右肾占位病史：体检发现右肾占位5天余天余影像诊断：影像诊断：拟为右肾下极多
6、房性囊性肾拟为右肾下极多房性囊性肾Ca可能性大，请结合临床和可能性大，请结合临床和相关检查分析。相关检查分析。病理诊断：病理诊断：（右肾）透明细胞癌（核分裂：（右肾）透明细胞癌（核分裂：II级）。级）。37肾脏囊性病变肾脏囊性病变Bosniak Bosniak 分级分级无忧PPT整理发布肾脏囊性占位肾脏囊性占位MR的的Bosniak分级分级I 型型-良性单纯囊肿：边界清晰，类圆形，良性单纯囊肿：边界清晰，类圆形，T2WI均匀高信号，均匀高信号，T1WI均匀低信均匀低信号，薄壁且无分隔、无钙化，无实性成分，增强扫描无强化，恶性号，薄壁且无分隔、无钙化，无实性成分，增强扫描无强化，恶性1%。II
7、型型-复杂性良性囊肿：分隔少而细小（复杂性良性囊肿：分隔少而细小（1mm），分隔或囊壁无强化），分隔或囊壁无强化/极轻微极轻微强化，直径小于强化，直径小于3cm的异常信号囊肿（的异常信号囊肿（T1WI/T2WI信号不均匀信号不均匀/均匀无强化）均匀无强化），间隔或囊壁可见菲薄钙化，恶性，间隔或囊壁可见菲薄钙化，恶性2mm，增强扫描可见强化，恶性，增强扫描可见强化，恶性40%-60%。IV 型型-恶性囊性占位病变：在恶性囊性占位病变：在III型囊性占位病灶的基础上还可见相邻实性软组型囊性占位病灶的基础上还可见相邻实性软组织病灶的强化，恶性织病灶的强化，恶性80%。3940Bosniak I Bo
8、sniak I II II 不需处理不需处理Bosniak II F Bosniak II F 密切随访密切随访随访时间为随访时间为6 6、1212、2424和和3636个月，个月，4040岁以下病人随岁以下病人随访访5 5年无变化可确定为良性，年无变化可确定为良性，如发现如发现II FII F级病变升级到级病变升级到IIIIII级，则需要手术切除。级，则需要手术切除。Bosniak III IV Bosniak III IV 手术手术临床意义临床意义 3、乳头状肾细胞癌 影像学特点：CT、MRI检查可显示为囊实性或实性肿瘤，与透明细胞癌不同，典型的表现为乏血供的均质肿瘤。大的肿瘤内常见出血、
9、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫描时，其强化程度较透明细胞癌轻。另一个重要的特征是其较其他亚型肾癌更多表现为双侧、多发。囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影，增强扫描时有强化。 无忧PPT整理发布男、65岁肾乳头状肾癌 典型的表现为乏血供的均质肿瘤。大的肿瘤内常见出血、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫描时，其强化程度较透明细胞癌轻。无忧PPT整理发布男、65岁肾乳头状肾癌525998囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影，增强扫描时有强化。无忧PPT整理发布囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影4、肾嫌色细胞癌临床特点：发病年龄27-86岁，平均60岁，男女发病率大致相等，无
10、特殊的症状和体征。该肿瘤属低度恶性肾细胞癌CT平扫平扫CT平扫肾内近等密度软组织影，边界清楚，内部密度均匀，无出血、坏死区;动脉期动脉期为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区静脉期静脉期为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区延时期延时期为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。
11、内部密度均匀，无出血、坏死区影像诊断：左肾良性病变，腺瘤或不典型影像诊断：左肾良性病变，腺瘤或不典型 错构瘤可能性大错构瘤可能性大病理诊断：（左肾）嫌色细胞癌病理诊断：（左肾）嫌色细胞癌 无忧PPT整理发布 肾嫌色细胞癌CT无忧PPT整理发布 肾嫌色细胞癌MRI肾细胞癌少见病理类型 1, Bellini(贝利尼)集合管癌是指来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤，罕见，不到肾恶性肿瘤的1%。临床表现以腹部疼痛、季肋部肿块和血尿为主。就诊时淋巴结或远处转移比例33%-83%，肾静脉或下腔静脉受侵比例14%-33%。无忧PPT整理发布肾Bellini集合管癌无忧PPT整理发布肾Bellini集
12、合管癌 2、Xpll.2易位TFE3基因融合相关性肾癌此类肾细胞癌因有一染色体Xp11.2的不同的易位，均产生TFE3基因融合而成为肾细胞癌的独立类型。临床特点：主要见于儿童和年轻人，年长者少见。发现时多数已是进展期。无忧PPT整理发布 Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌无忧PPT整理发布 Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌3、黏液样小管状和梭形细胞癌 此型为肾细胞癌的新类型，罕见在组织形态学的特征性表现是肿瘤组织同时具有黏液样小管状结构和梭形细胞成分。镜下见梭形细胞和立方细胞并存，后者排列呈条索状或小管结构，肿瘤内可见淡染黏液样间质。无忧PPT整理发布肾粘液小管状和梭形细胞癌
13、4、家族性肾细胞癌、家族性肾细胞癌许多遗传性肿瘤综合征可累及肾脏，每种遗传性肿瘤综合征有其相对应的肾癌类型，通常此类患者双侧肾脏受累，而且肿瘤呈多灶性。对致病基因突变携带者应定期检查肾和肾外器官。 Von Hippel-Lindau病 遗传性乳头状肾癌 遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌 Birt-Hogg-Dube综合征综合征 3号染色体易位重构号染色体易位重构 Von-Hippel-Lindau综合征(VHL)又称家族性视网膜及中枢神经系统血管瘤病，为罕见常染色体显性遗传病，发生率约1/36000，临床特征为全身多脏器的肿瘤或囊肿，如视网膜血管瘤、小脑或血管细胞瘤、肾肿瘤、脊柱成血管细胞瘤、嗜铬细
14、胞瘤，以及肾、胰腺、附睾等的囊肿。VHL基因位于3号染色体，属于肿瘤抑制基因家族。Von Hippel-Lindau 病病 无忧PPT整理发布VHL5、肾髓质癌亦是罕见肾恶性肿瘤，几乎均伴有镰状细胞性血液病，发病年龄10-40岁(平均年龄22岁)，6、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌临床特点：多见于儿童肾母细胞瘤治疗后长期存活的患者，偶见肾细胞癌，即可与肾母细胞瘤同时发生。男女发病率相同，平均年龄13.5岁。无忧PPT整理发布 2002 年AJCC 肾癌的TNM 分期 分期分期 标准标准原发肿瘤（原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估T0 未发现原发肿瘤T1 肿瘤局限于肾内，最大径7cmT1a 肿瘤
15、局限于肾内，肿瘤最大径4cmT1b 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径7cmT2 肿瘤局限于肾内，最大径7cmT3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a 侵及肾上腺或肾周脂肪和（或）肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4 肿瘤浸润超过肾周筋膜AJCC美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer)； 区域淋巴结（区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结转移无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 单个区域淋巴结转移N2 一个以上区域淋巴结转移远处转移（远
16、处转移（M）MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1 个阳性，被检测淋巴结数目8 个，则不能评价为N0 或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目2 个，N 分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N22002 年年AJCC 肾癌临床分期肾癌临床分期分期分期 肿瘤情况肿瘤情况 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何
17、N M1AJCC美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer)； 无忧PPT整理发布肾癌临床Robson分期 期：肿瘤位于肾包膜内。 期：肿瘤侵入肾周围脂肪，在仍然局限于肾周围筋膜内。 期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周围脂肪受累。 a期：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉。 b期：区域性淋巴结受累。 c期：同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。 期：远处转移或侵犯邻近器官。 a期：肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官。 b期：肿瘤远处转移。 男 47岁 腰部不适半年 CT示右肾占位,静脉癌栓.肾组织14.5*8*7cm,切开肾盂及实质,内见灰黄肿块二个,大
18、小分别为5*4*3cm与10.5*7.5*7cm,切面灰黄,检查结论:（右肾）透明细胞癌II级。肾门处见输尿管内可见条状瘤组织另于肾静脉内见瘤栓。肾门淋巴结2枚，另送右肾蒂淋巴结2枚，均未见癌转移（0/2,0/2）。 a期：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉 男 42岁病史:无痛性肉眼血尿2周 b期区域性淋巴结受累无忧PPT整理发布鉴别诊断鉴别诊断血管平滑肌脂肪瘤误诊为肾癌肾血管平滑肌脂肪瘤（乏脂肪）无忧PPT整理发布女，43岁 影像诊断：肾癌？病理几乎全为平滑肌细胞（血管平滑肌脂肪瘤）无忧PPT整理发布T2压脂压脂DWI男，男，61岁，体检发现左肾肿瘤岁，体检发现左肾肿瘤无忧PPT整理发布增强实质期增
19、强实质期无忧PPT整理发布增强延迟期增强延迟期病理诊断：左肾嗜酸细胞腺瘤病理诊断：左肾嗜酸细胞腺瘤无忧PPT整理发布 位于左肾中下极外侧位于左肾中下极外侧 大小约大小约4.5cm4cm3cm 包膜完整包膜完整 肾门及腹膜后未见肿大淋巴结肾门及腹膜后未见肿大淋巴结u 术中肿瘤情况：术中肿瘤情况：u 大体标本：大体标本：无忧PPT整理发布病理：肾嗜酸性细胞腺瘤男，53岁，影像诊断疑巨大肾癌特征性表现特征性表现肿瘤内的肿瘤内的“星芒状瘢星芒状瘢痕痕”无忧PPT整理发布后肾腺瘤影像表现后肾腺瘤影像表现 表现为类圆形边界清楚的软组织肿块，瘤体一般表现为类圆形边界清楚的软组织肿块，瘤体一般较大，直径多大于
20、较大，直径多大于5cm，可有（假）包膜，多数，可有（假）包膜，多数病灶与肾脏界限清楚，平扫密度欠均匀，相对周病灶与肾脏界限清楚，平扫密度欠均匀，相对周围肾脏组织呈等密度或均应性高密度。增强扫描围肾脏组织呈等密度或均应性高密度。增强扫描有无或轻度强化。有无或轻度强化。 如肿瘤内存在出血、坏死或钙化则可有相应的影如肿瘤内存在出血、坏死或钙化则可有相应的影像学表现。像学表现。 还可以有延迟增强表现。还可以有延迟增强表现。 CT平扫皮质期实质期排泄期 冠状位影像诊断：左肾中下极占位，考虑错构瘤，请结合临床。病理诊断：综合临床资料及免疫组化标记，考虑（左肾）后肾腺瘤。无忧PPT整理发布WHO（2004）
21、后肾腺瘤（后肾腺瘤（MA）是一种细胞丰富的上皮性肿瘤，肿瘤是一种细胞丰富的上皮性肿瘤，肿瘤细胞小且一致，呈胚胎样，并未明确其起源及发生。细胞小且一致，呈胚胎样，并未明确其起源及发生。 MA可以发生于任何年龄可以发生于任何年龄 CK7及及EMA常呈阴性，常呈阴性，CK及及Vimentin呈阳性呈阳性 平扫平扫增强：皮质期增强：皮质期增强：实质期增强：实质期增强：延时期增强：延时期影像诊断影像诊断影像所见：左肾轮廓局限性隆起，左肾实质内可见软组织肿影像所见：左肾轮廓局限性隆起，左肾实质内可见软组织肿块，大小约块，大小约5.9 *7.8cm，肿块密度不均匀，左肾盂、肾盏，肿块密度不均匀，左肾盂、肾盏
22、受压。增强左肾肿块呈多发囊状低密度影，其内可见纤细受压。增强左肾肿块呈多发囊状低密度影，其内可见纤细分隔分隔影像诊断：左肾脏占位性病变，考虑囊性肾癌。影像诊断：左肾脏占位性病变，考虑囊性肾癌。 光镜所见：镜下组织部分呈多囊状，囊壁内衬扁光镜所见：镜下组织部分呈多囊状，囊壁内衬扁平或立方上皮，部分区见增生血管，平滑肌及少平或立方上皮，部分区见增生血管，平滑肌及少许脂肪组织，上皮混合组成。许脂肪组织，上皮混合组成。 病理诊断：（左肾）成人间胚叶肾瘤。病理诊断：（左肾）成人间胚叶肾瘤。成人间胚叶肾瘤成人间胚叶肾瘤 中胚叶肾瘤中胚叶肾瘤(mesoblastic nephroma，MN)是发生在肾的一种
23、少见的上皮和间叶混合的良性是发生在肾的一种少见的上皮和间叶混合的良性肿瘤。该瘤大多发生于肿瘤。该瘤大多发生于3个月以内的新生儿，大个月以内的新生儿，大于于6个月者比较少见，而发生于成人者极为罕见个月者比较少见，而发生于成人者极为罕见， 而成人以女性多见。而成人以女性多见。 Van Velden等认为成人等认为成人MN是由分化的间质是由分化的间质和上皮成分组成，这种双向分化结构揭示该肿瘤和上皮成分组成，这种双向分化结构揭示该肿瘤的发生是一个早期突变和异常发育事件。的发生是一个早期突变和异常发育事件。 本病无特征性临床表现，常见症状为发热、本病无特征性临床表现，常见症状为发热、腰痛和血尿。腰痛和血
24、尿。成人间胚叶肾瘤成人间胚叶肾瘤 成人成人MN大体特征为肾内孤立性肿块，实性大体特征为肾内孤立性肿块，实性或囊实性，切面褐色或灰黄色，境界清楚，部分或囊实性，切面褐色或灰黄色，境界清楚，部分有包膜，直径有包膜，直径224 cm，平均，平均81 cm，部分病，部分病例以囊性为主。该肿瘤虽可侵及肾门并压迫肾盂例以囊性为主。该肿瘤虽可侵及肾门并压迫肾盂、肾盏，但不侵犯邻近肾实质和肾包膜。、肾盏，但不侵犯邻近肾实质和肾包膜。 成人成人MN上皮成分免疫组化表达高、低分子上皮成分免疫组化表达高、低分子质量角蛋白、糖蛋白和上皮膜蛋白，间叶细胞表质量角蛋白、糖蛋白和上皮膜蛋白，间叶细胞表达达vimentin、
25、actin、SMA，提示间叶细胞呈不，提示间叶细胞呈不同程度的平滑肌、纤维母细胞或肌纤维母细胞分同程度的平滑肌、纤维母细胞或肌纤维母细胞分化。化。成人间胚叶肾瘤成人间胚叶肾瘤 超声、超声、CT或肾血管造影检查均可发现肾肿块，但表现不典型，不能确或肾血管造影检查均可发现肾肿块，但表现不典型，不能确诊，只能靠镜检及免疫组化确诊诊，只能靠镜检及免疫组化确诊 男 65岁 无痛性血尿右肾盂癌无忧PPT整理发布MiTF/TFE家族易位性肾细胞癌男性，8岁，间隙血尿一年女，女，5岁，岁，腹痛一周余腹痛一周余左侧肾母细胞瘤并左肾静脉及下腔静脉瘤栓无忧PPT整理发布女性，23岁，血尿成人肾母无忧PPT整理发布男 66岁 腰痛，B超提示双肾脏肿物无忧PPT整理发布无忧PPT整理发布左侧黄色肉芽肿肾盂肾炎无忧PPT整理发布女性，44岁，腰背痛无忧PPT整理发布2015-5-25 CT复查肾脓肿无忧PPT整理发布
