1、.1肾穿刺活检术北京协和医院肾内科 苏颖.2历历 史史w1930年 肝活检术w1951年 肾活检术.3肾活检术的进步肾活检术的进步1、超声定位2、穿刺针的改进.4肾穿刺的目的肾穿刺的目的w明确诊断明确诊断w了解病理损害程度w观察治疗反应、制定下一步治疗方案w评估预后.5病例一w患者，男，18岁w因发热1月，蛋白尿、镜下血尿2周入院。w尿常规：PRO 150mg/dl，ERY250/dl 肾功能正常w入院后患者尿量正常，血压高， 24小时尿蛋白1.8g，SCr 1.8mg/dl B超：双肾12.0cm.6病例二w患者，女，14岁w因间断发热、下肢皮疹4个月入院。w尿常规：PRO 2+ ERY，w
2、强的松30mg/d治疗2个月后，w24小时尿蛋白0.55g，ERY50/ul ANA 1:160，dsDNA(-), ENA(-)，r球32% ESR 73 mm/h.7肾穿结果免疫荧光：免疫荧光：可见可见5个肾小球，个肾小球， IgG：+沿沿Me颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， IgA：+沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， IgM：+沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， C3：+沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， C4：+/-沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， Fi：-， C1q：+沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积
3、， HBsAg：+/-沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， HBcAg：+/-沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积；颗粒样弥漫沉积；.8 光镜检查：光镜检查： 全片见全片见16个肾小球，肾小球细胞数稍多，个肾小球，肾小球细胞数稍多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，毛细血管襻开放良好，毛细血管襻开放良好，GBM未见增厚，未见增厚，包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞
4、浸润，未见明显纤维化。浸润，未见明显纤维化。 .9诊 断:系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（II型）.10肾活检的目的肾活检的目的w明确诊断w了解病理损害程度了解病理损害程度w观察治疗反应、制定下一步治疗方案w评估预后.11病例三w患者，女，31岁w因间断发热、面部皮疹、全身关节肿痛3年，尿量减少1月余入院。w入院检查:尿PRO 200mg/dl，ERY 200/ul SCr 10 mg/dl，BUN 98 mg/dl 血象三系减少 ANA 1:320，dsDNA16.7%，ESR 78.12诊 断系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（VI型） 慢性肾功能衰竭 （尿毒症期）.13肾穿刺的目的肾穿刺的目的w明确
5、诊断w了解病理损害程度w观察治疗反应、制定下一步治疗方案w评估预后.14肾活检确实重要吗？肾活检确实重要吗？w更正诊断： 5060%w改变治疗方案： 2050%.15肾活检适应症肾活检适应症 (一一)w肾病综合征w系统性疾病肾损害w不明原因急性肾功能衰竭.16肾活检适应症肾活检适应症 (二二)w蛋白尿w轻度蛋白尿伴血尿w孤立性血尿w不明原因的慢性肾功能衰竭w移植肾失功.17原发性肾病综合征原发性肾病综合征w微小病变w系膜增殖性肾炎w膜性肾病w局灶节段硬化性肾炎w系膜毛细血管性肾炎.18特殊类型的肾病综合征特殊类型的肾病综合征w糖尿病肾病糖尿病肾病w小儿肾病综合征小儿肾病综合征一般不做肾穿刺！一
6、般不做肾穿刺！.19病例4w患者，女，43岁w因双下肢浮肿2个月入院w入院检查：尿Pro 500mg/dl，ERY 250/dl 24h尿蛋白5.5g，血Alb 2.3g/dl，血脂高，血肌酐 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl 空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl 眼底检查（）.20肾活检结果w免疫荧光：IgG2+ Me沉积 IgM+ w光镜检查：中度系膜增殖性肾炎w电镜检查：系膜区可见电子致密物沉积 .21诊 断w慢性肾小球肾炎 中度系膜增殖型 肾功能代偿期w2型糖尿病.22 糖尿病肾穿刺指征糖尿病肾穿刺指征w肾损害明显，但病程较短w大量蛋白尿，但无明显其他微血管病变
7、w大量蛋白尿伴有明显血尿.23小儿肾病综合征肾穿刺指征小儿肾病综合征肾穿刺指征w对正规激素治疗无反应w反复复发的肾病综合征.24系统性疾病肾损害系统性疾病肾损害wSLE诊断、分级、判断预后w系统性血管炎w干燥综合征w类风湿性关节炎.25急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭w急性肾小管坏死不必行肾穿刺w任何不明原因的任何不明原因的ARF均应均应 尽早行肾穿刺！尽早行肾穿刺！.26非肾病性蛋白尿非肾病性蛋白尿w尿蛋白1.5克/24h是进行性肾损害 的危险因素，建议肾活检明确诊断。w尿蛋白6月。w系统性疾病：应做肾穿！.28孤立性血尿孤立性血尿w多数不主张肾穿刺！w定期随访.29原因不明的慢性肾功能衰竭原因
8、不明的慢性肾功能衰竭w如证明为晚期病变，不必行肾穿！.30移植肾失功移植肾失功鉴别：w急性排异与急性肾小管坏死w急性排异与慢性排异、环孢A肾毒性.31肾活检肾活检绝对禁忌证：绝对禁忌证： 活动性出血倾向活动性出血倾向! !.32 相对禁忌证：相对禁忌证： 肾脏：多囊肾 孤立肾 急性肾盂肾炎 肾周脓肿 肾脏肿瘤.33 相对禁忌证：相对禁忌证： 全身情况： 未能控制的高血压 (160/95mmHg) 尿毒症 肥胖症 患者不能合作.34肾活检术前准备肾活检术前准备一、肾脏影像学检查二、控制血压三、凝血功能检查： 药物 血小板计数100109/L PT、APTT 出血时间四、尿细菌培养.35肾穿刺活检
9、术肾穿刺活检术1、解剖定位2、超声定位 / X-ray定位3、手术 16G穿刺针4、术后护理.36开放肾活检开放肾活检w优点：并发症相对少 取材好w缺点：费用高 创伤较大 麻醉.37开放肾活检开放肾活检w适应症：孤立肾 其它高危险患者.38移植肾穿刺活检移植肾穿刺活检w优点： 操作相对简单 安全性好w穿刺方法：.39肾活检标本的检查肾活检标本的检查w取材的评估w肾组织检查： 光镜检查 免疫荧光 电镜检查 .40病例 4w患者，男，22岁w因胆红素升高5年，肾功异常7个月入院w入院检查：尿Pro 25mg/dl ERY 25/ul 24h尿蛋白 0.45g TBil 3.3mg/dl，Dbil
10、0.8mg/dl， SCr 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl.41肾活检结果肾活检结果w免疫荧光：全部阴性w光镜检查：16个肾小球，肾小球细胞数无明显增多，毛细血管襻开放良好，GBM不厚，肾小管及间质无明显改变。肾内小血管未见异常。w电镜：GBM明显增厚，肾小球固有细胞内糖元堆积，未见电子致密物沉积，肾小管上皮细胞糖元增多。.42诊 断w糖元累积症.43肾脏病变预后的评估肾脏病变预后的评估w光镜检查w小管间质病变程度意义更为重要！.44肾穿刺的并发症肾穿刺的并发症w疼痛：血块w出血：肉眼血尿 2% 肾周血肿 2-3%w动静脉瘘形成：10%w其它w死亡：0.2% .45肾活检诊断结果Royal Infirmary of Glasgow,UK,1975-1996（890例)w原发性肾小球疾病 55%w间质性肾炎 8%w系统性疾病 25%w其 它 3%w诊断不明 9%.46谢谢 谢！谢！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！
