1、 A patient of Behcets syndrome指導老師:賴聖如 老師實習生:黃孜立Name:陳XXAge:47Gender: maleAdmission date:8/6 for bloody stool病房: 13C4FI 13C1. Behcets syndrome2. Diabetes mellitus3. Oral ulcer4. Gastrointestinal bleeding3入院診斷1. 因Behcets disease引起口腔、末端迴腸和結腸潰瘍 ，合併出血的情形。2. 胃潰瘍和GERD主訴Informant: patient himselfBloody sto
2、ol for 3 days口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼色素膜炎為特徵的慢性、復發性症候群白塞病的發病機制尚未完全清楚，多數學者認為本病為一自體免疫性疾病。藥物治療1.類固醇2. 免疫抑制劑3. 免疫調節劑4. 白血球細胞功能抑制劑5. 非醇類抗炎藥物(NSAID)5Goal of blood sugar for DM 血糖控制目標糖尿病控制原則空腹血糖：70-130 mg/dl 飯後兩小時血糖：小於180 mg/dl 糖化血色素： 7 %, 最好6.5% 飲食 運動 藥物 67SubjectiveSubjective醫師照會營養師,血糖約在300mg/dl1.病人敘述平時飲食習慣： 早餐：吐司2片
3、+果醬+大燕麥片 午餐：(外食)麵或便當1個 晚餐：(外食)自助餐,菜會比飯多2.平日飲食習慣:1)很喜歡吃水果,2份/天以上2)愛吃雜糧五穀飯3)多外食,每週會有一到二個晚上會自己煮4)不喜歡吃甜點5)優酪乳2-3次/週6)經常體重=75 kgObjectiveHt: 177cm, BW: 63.5 kg (IBW: 68.9 kg) BMI: 20.28lEstimated energy need:68.9x30= 1950kcal/day Lab dataBlood Biochemistry8/118/16Alb(g/dL)3.1HbA1c8.4CRP2.54Medicine Metfo
4、rmin1 tab Mgo 2 tab bid Folic acid 1 tab Solu-medrolDiet:普通飲食正餐+低油9lBlood sugar130 mg/dl70 mg/dl10AssessmentAssessment 1.Body weight: 正常 2. malnutrition 3.糖尿病飲食知識缺乏 4.學習態度佳 5.血糖控制不佳(200-300mg/dl)PlanPlan糖尿病飲食衛教1.醣類代換方式2.建議少量多餐，水果可當成點心3.建議每日六大類食物攝取量4.更改飲食醫囑:DM1950kcal/day+低渣+低油餐次分配:份數醣類蛋白質脂質熱量奶類(低脂)1
5、1284120蔬菜3153-75水果230-120主食1421028-980蛋豆魚肉類(低脂)6-4218330油脂7-35315總計26781571940腹痛,發燒,血壓=91/44 mmHg轉入ICU病房:4FIDiagnosis:升結腸穿孔Operative Method: Laparoscopic abscess drainage + ileostomy點滴:clinimix 1500 ml8/22轉回普通病房13CBlood Biochemistry8/168/188/208/21Alb(g/dL)3.13.12.5BUN(mg/dl)14.617.614.8Creatinine(m
6、g/dl)0.90.90.8Na(mmol/dl)134136133132.7K(mmol/dl)4.35.13.8Ca(mmol/dl)2.15ObjectiveMedicineInsulin regular(humulin) 8U scHartmanns injectionlBlood sugar130 mg/dl70 mg/dl15SubjectiveSubjective訪視1.術後NPO打點滴直到今天早上,前天晚上有吃一碗小碗稀飯2.自覺肌肉力氣小3.早上有排便 4.肚子痛,排便不順,喉嚨痛5.一到二晚上會自己煮6.會吃完醫院餐點的80%詢問:可不可以喝葡勝納?ObjectiveHt:
7、 177cm, BW: 64 kg (IBW: 68.9 kg) BMI: 20.416lEstimated energy need:1950kcal/dayLab dataMedicine Insulin NPH regular Blood Blood BiochemistryBiochemistry8/228/22Na(mmol/dl)137.7K (mmol/dl)3.82Diet:低油飲食17AssessmentAssessment 1.Body weight: 正常 2.malnutrition 3.腸胃道術後飲食狀況OK PlanPlanKeep current diet持續觀察血
8、糖值,術後營養回答營養相關問題:葡勝納所含油脂量比例較高(49%),目前低油飲食,並不建議使用 18SubjectiveSubjective訪視1.喝奶製品會脹氣2.胃口OK,會吃完醫院餐3.下午會喝自己準備的鱸魚湯4.睡前喝半罐葡勝納19 Lab dataMedicine Insulin 短效(過高時打) Metformin 1 tab qdpcDiet:低油飲食,不要脫脂奶Blood Biochemistry8/27Alb(g/dL)2.8BUN(mg/dl)19.2Creatinine(mg/dl)0.7Na(mmol/dl)140K(mmol/dl)4CRP2.75ObjectiveH
9、t: 177cm, BW: 60 kg (IBW: 68.9 kg) BMI: 19lEstimated energy need:1950kcal/day20lBlood sugar130 mg/dl70 mg/dl21 Assessment Assessment 非刻意體重減輕(64-60=4公斤/週)Malnutrition血糖控制不穩定(80-300mg/dl) PlanPlan更改飲食為DM 2100 kcal +低油飲食可將高蛋白粉末做為點心高低血糖處理原則，要準備糖果22SubjectiveSubjective訪視1.今日做電腦斷層NPO2.由造口排便,覺得消化不好,會看到菜梗或纖
10、維排出3.再度有血便的情形4.下午喝葡勝納半罐,因為晚上喝會脹氣詢問:可以食用倍力素嗎?ObjectiveHt: 177cm, BW: 58.5 kg (IBW: 68.9 kg) BMI: 1823Blood Biochemistry8/319/29/5Alb(g/dL)2.62.9Na(mmol/dl)140K(mmol/dl)3.9CRP2.20.82Medicine Metformin 1 tab qdpcDiet:DM2100kcal +晚點葡勝納+低油lEstimated energy need:68.9x30= 1950kcal/day24lBlood sugar130 mg/d
11、l70 mg/dl25 Assessment Assessment 非刻意體重減輕(60-58.5=0.5公斤/週)Body weight :過輕(BMI=18)Malnutrition吸收狀況不佳血糖控制:OK，有改善 Plan更改飲食為DM 2100 kcal +低油飲食可補充高蛋白粉末或增加營養品密度回答營養相關問題:倍力素1-2瓶/天是可接受的建議可以使用元素飲食,提供創快復樣品給病人試喝少量多餐26SubjectiveSubjective訪視:飲用創快復後接受程度?1.自覺消化不好,體重不斷下降2.可以適應創快復,感覺有吸收3.自行補充立攝適鈞康零脂2罐/天4.下午會自行補充排骨魚湯
12、2次/週5.取消葡勝納,因為吃膩了ObjectiveHt: 177cm, BW: 58.5 kg (IBW: 68.9 kg) BMI: 1827Lab dataBlood Biochemistry9/59/10Alb(g/dL)2.93.2CRP0.821.49Medicine Metformin 1 tab qdpcDiet:DM2100kcal +不要午晚點lEstimated energy need:68.9x30= 1950kcal/day28lBlood sugar130 mg/dl70 mg/dl29 Assessment Assessment 非刻意體重減輕(60-58.5=0
13、.5公斤/週)Body weight:過輕(BMI=18)Malnutrition血糖控制不佳(150-200mg/dl) PlanPlan晚點食用創快復1包30SubjectiveSubjective今日出院,出院前訪視1.自覺沒有元氣,吃創快復有比較好2.體重下降15公斤,覺得需要好好補身體3.下周四(9/27)內科門診回診ObjectiveHt: 177cm, BW: 55.5 kg (IBW: 68.9 kg) BMI: 1731 Lab dataBlood Biochemistry9/109/139/17Alb(g/dL)3.23.63.5CRP1.49Medicine Glucop
14、hage 1tab qdpcDiet:DM2100kcal +不要午晚點 lEstimated energy need:68.9x30= 1950kcal/daylBlood sugar130 mg/dl70 mg/dl33 Assessment Assessment 非刻意體重減輕(減少3公斤/週)體重過輕(BMI=17)血糖控制不佳(180-200mg/dl) PlanPlan解釋創快復熱量(394.7kcal/包)和醣量(66%,49.5g)皆高，需注意會不會使血糖飆高指導出院後紀錄血糖、飲食繼續食用糖尿病飲食DM2100+創快復DM2100DM1950低油飲食BMI130 mg/dl7
15、0 mg/dl361. 因Behcets disease引起口腔、末端迴腸和結腸潰瘍 ，合併結腸穿孔及膿腫形成。2. 胃潰瘍和GERDDischarge Diagnosis9/24電訪1. 病患表示回家後沒有做飲食紀錄2. 沒有血糖機,無法記錄血糖,但下週會購買3. 腿部肌肉無力,活動一下子就會累1.水果2份/天2.血糖及飲食記錄的重要性體重沒有增加,但並沒有再減少仍舊覺得消化不佳,特別是蔬菜Diet history 早)南瓜+燕麥粥 午)牛肉或魚肉1.5個手+0.5碗飯+菜少量 午點)水果1份或創快復1罐或立攝氏清流1罐 晚)同午餐運動)走路,但腳容易沒力尚未購買血糖機,下週會買AssessmentAssessment熱量攝取足夠PlanPlan多活動建議觀察1-2週,若是體重仍舊沒有增加,可掛營養門診諮詢39
