1、糖尿病治疗的新进展糖尿病常规治疗模式五架马车教育及心理治疗饮食控制运动疗法药物治疗血糖监测常规治疗所面临的问题终身用药，患者依从性差远期治疗费用昂贵药物治疗无效或是继发失效多种并发症，生存质量较差糖尿病手术治疗新的治疗方式探索本讲内容糖尿病的手术治疗1967年Mason等完成第一例胃限制性减重手术Dr Pories 偶然发现伴肥胖的T2DM患者接受减重手术后，血糖下降SOS、LABS、REDUCE等大样本研究陆续开展2008年10月，NIH和ADA批准减重手术用于治疗T2DM各国逐渐将减重手术列为T2DM的治疗方案之一糖尿病干预新方法手术治疗的历史我国于2011年CDS发表代谢性手术治疗糖尿病
2、共识，将手术治疗列为糖尿病干预的新方法。代谢手术概念的引入DSS-II. Diabetes Care 2016;39:861877减重手术代谢手术潜在的代谢改善作用仅有轻微肥胖的T2DM患者也可考虑手术治疗血糖、血压、血脂的多重改善作用体重管理2016年DSS-II（第二届糖尿病手术峰会）共识表示，由于减重手术的多重获益，更多的学术机构倾向于称之为“代谢手术”。四种代谢手术的方式 正常胃肠道腹腔镜可调节胃绑带手术腔镜胃袖状切除术*腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)*腹腔镜可调节胃绑带手术(laparoscopic adjustable g
3、astric banding，LAGB)Roux-enY胃旁路术胰分流并十二指肠转位术 四种代谢手术的方式*Roux-enY胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)*胰分流并十二指肠转位术 (biliopancreaticdiversion with duodenal switch，BPD-DS)代谢手术与糖尿病代谢手术明显降低肥胖患者2型糖尿病发病率Carlsson LM, et al. N Engl J Med 2012;367:695-704.SOS研究纳入肥胖患者（男性BMI34，女性38）其中1658例行减重手术，1771例对
4、照经过15年的随访，其中对照组392例发展为T2DM，而手术组中仅110例发展为T2DM累积 T2DM 发病率随访年数手术治疗药物/生活方式治疗基线BMI35kg/m2基线BMI大于35kg/m2手术治疗药物/生活方式治疗代谢手术明显改善血糖控制A 11个RCT试验对比手术治疗和药物/生活方 式治疗对HbA1c的改善作用B 不同基线BMI水平下，11个RCT试验对比手术治疗和药物/生活方式对HbA1c的改善作用DSS-II. Diabetes Care 2016;39:861877代谢手术可带来糖尿病缓解 Sjstrm, et al. JAMA. 2014;311(22):2297-2304.
5、此研究定义糖尿病缓解：空腹血糖110mg/dL，且并未使用降糖药物代谢手术治疗可促进糖尿病缓解，维持不需要用药的状态随访年数T2DM 缓解百分比代谢手术改善大血管和微血管并发症 Sjstrm, et al. JAMA. 2014;311(22):2297-2304.微血管并发症大血管并发症手术治疗组与对照组微血管并发症和大血管并发症的发生率代谢手术和1型糖尿病Kirwan JP, et al. Diabetes Care 2016;39:941948.大样本研究都集中于代谢手术与T2DM，关于T1DM的研究均为小样本病例。2016.6月发表于Diabetes上的文章对代谢手术与T1DM的17个
6、研究做出了系统评价： 17个研究一共纳入了107名肥胖伴T1DM的患者，其中有7例为病例报告 除了1例之外，其他患者行代谢手术后，每日胰岛素的需求量均明显下降 手术后平均HbA1C 由8.46 1.3% 下降为7.91.1% 高血压、血脂异常、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等代谢相关疾病减轻 但潜在有诱发糖尿病酮症酸中毒及低血糖事件的可能性，尚需更多观察 手术治疗糖尿病的机制限制摄入，减少吸收体重减轻，胰岛素抵抗减少术后胃肠道激素改变手术治疗肥胖2型糖尿病多学科协作组胰岛功能及全身状况评估手术治疗术后护理术后随访饮食指导内分泌科病房外科ICU内分泌科病房内分泌科门诊五官科麻醉科ICU呼吸科心内科营
7、养科内分泌代谢科普外科手术治疗糖尿病临床结局评判标准无效： 血糖、HbA1c与术前相比无明显改善； 降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少明显改善： 降糖药种类或剂量与术前相比明显减少； 术后HbA1c7.5%部分缓解： 术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%HbA1c7.0%； 空腹血糖（FPG）5.66.9 mmol/L， 且餐后 2 h 血糖 7.811.0 mmol/L； 须保持 1 年以上完全缓解： 术后无需服用降糖药， 仅通过改变生活方式干预即可控制血糖； HbA1c6.5%； FPG5.6 mmol/L， 且餐后 2 h血糖7.8 mmol/L； 须保持1年以上长期缓解：
8、 达到完全缓解， 并维持5年以上2014版中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南推荐：中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)手术治疗T2DM患者入选标准BMI(kg/m2)临床情况中国2型糖尿病防治指南(2013)32.0有或无合并症的2型糖尿病可选择手术28.032.0有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时慎重选择手术25.090cm，女性85cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组分：高甘油三酯、低HDL-C、高血压不推荐手术2013版中国2型糖尿病防治指南推荐：中国2型糖尿病防治指南（2013）手术治疗T2DM患者入选标准BMI(kg/m2)临床情况中国肥胖和T2DM外科治疗指南(
9、2014)32.5积极手术27.532.5患T2DM，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症可考虑手术25.027.5患T2DM，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症慎重开展手术2014版中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南推荐：中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)手术治疗T2DM患者入选标准BMI(kg/m2)临床情况2016 DSS-II 专家共识40（亚洲人37.5）推荐手术35.039.9（亚洲人32.537.4）生活方式以及最优化的药物治疗依然不能控制血糖推荐手术35.039.9（亚洲人32
10、.537.4）生活方式以及最优化的药物治疗可控制血糖可考虑手术治疗2016 DSS-II 专家共识推荐：DSS-II. Diabetes Care 2016;39:86187730.034.9（亚洲人27.532.4）生活方式以及最优化的药物治疗依然不能控制血糖可考虑手术30.034.9（亚洲人27.532.4）生活方式以及最优化的药物治疗可控制血糖可考虑手术治疗30（亚洲人27.5）不考虑手术治疗专家共识及AACE-TOS-ASMBS指南共同推荐： 细嚼慢咽，缓慢进食 避免吞咽坚硬、大块或难以咀嚼的食物 鼓励术后每日锻炼，不少于30min 保正足够的液体摄入，避免碳酸及高卡路里饮料术后生活指
11、导2013专家共识AACE-TOS-ASMBS铁剂40-60mg/d叶酸+VitB12复合维生素1-2片/d 钙600-1200mg/d 1200-1500mg/d VitD 0.25-0.5ug/d 3000IU/d术后补充微量营养素除每天2次复合多种维生素之外：1、铁剂2、叶酸3、钙、锌、铜4、VitD代谢疾病人群单纯性肥胖2型糖尿病27.5BMI32.532.5BMIBMI2532.5BMI27.5BMI32.5BMI25运动，行为治疗发现糖尿病内科治疗有效无效高危极高危内科治疗内科治疗内科治疗无效无效有效有效继续治疗继续治疗继续治疗充分告知，试行外科治疗手术治疗术前评估手术术后随访并发
12、症处理胰岛功能、心肺功能、术前告知、MDT、病人准备术式选择、设备准备、围手术期处理3个月、6个月、12个月、24个月内分泌相关、营养相关、运动医学我国指南推荐的肥胖和2型糖尿病诊疗流程中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)精品班-糖尿病治疗的新进展四种手术方式的结局比较手术方式Roux-enY胃旁路术(LRYGB)腔镜胃袖状切除术(LSG)胰分流并十二指肠转位术(BPD-DS)术后1 年多余体重减少百分比（%EWL）65%70%30%60%70%T2DM缓解率80%85%约 65%95%100%术后并发症发生率约 5.0%约 3.3%约 5.0%手术相关病死率0.5%50） 病人第一阶
13、段的减重手术胰分流并十二指肠转位术(BPD-DS)减重效果好，T2DM缓解率最高但手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高，营养物质缺乏。对于BMI50kg/m2伴T2DM可以考虑选择此种术式。减重和代谢控制均优于其他3种术式但操作难度较大， 并发症发生率及病死率均高于其他术式， 建议谨慎采用腹腔镜可调节胃绑带手术(LAGB)容易出现胃小囊扩张，再手术率和复发率较高，目前应用逐渐减少。单纯限制胃容积， 缺少中长期疗效数据， 暂不推荐应用于以治疗2型糖尿病为目的的病人指南对四种手术方式的综合评价中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)中国2型糖尿病防治指南（2013） BPD-DSLRYGBL
14、SGLAGB有效性 LSGLRYGBLAGBBPD-DS安全性四种手术方式的疗效及安全性LRYGB Roux-enY胃旁路术LSG 腔镜胃袖状切除术LAGB 腹腔镜可调节胃绑带手术BPD-DS 胰分流并十二指肠转位术 综合综合有效性与安全性，有效性与安全性，LRYGBLRYGB、LSGLSG更被推荐更被推荐 有有严格适应症时，谨慎采用严格适应症时，谨慎采用BPD-DS BPD-DS LAGB LAGB 在安全性和有效性方面均不突出，暂在安全性和有效性方面均不突出，暂不推荐不推荐中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)中国2型糖尿病防治指南（2013）小结手术为糖尿病患者提供了一种改变生活方式的机遇必须强调严格掌握适应症必须充分告知治疗效果的多样性和并发症风险必须强调充分的术前评估必须重视多学科的协作管理对术后长远预后的重要性
