1、广东省人民医院胃肠外科陈志京胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST ） 1.源于胃肠道间质干细胞的肿瘤；属于消化道间叶性肿瘤。2. Magur 和Clark提出并命名，多呈CD117免疫组化染色阳性 3.85%的患者术后会复发 4.不能手术者和已有转移者对常规的放疗、化疗均不敏感，预后不良，5年生存率低于35%。 GIST的年发病率为的年发病率为14.5/100万（与慢性粒细万（与慢性粒细胞性白血病相似）；患病率为胞性白血病相似）；患病率为129/100万。万。高发年龄为高发年龄为40-60岁岁男、女发病率相当，但有些报道提示男男、女发病率相当，
2、但有些报道提示男性发病率略高性发病率略高GIST GIST 可以发生在胃肠道的任何部位、腹腔内其他部位可以发生在胃肠道的任何部位、腹腔内其他部位或后腹膜或后腹膜50%胃25%小肠10%15%结肠Colon其他部位（直肠、食管、肠系膜、后腹膜）免疫组化染色CD117（阳性率95）、CD34（阳性率70）、SMA（阳性率40）、S-100（阳性率5）和Desmin（阳性率2） CD117阴性病例的处理检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以辅助诊断。检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因第11、9、13和17号外显子以及PDGFRA基因第12和18号外显子。 基因突变检测有助于一些
3、疑难病例的的诊断，预测靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。 组织学表现符合典型GIST而CD117阴性，且无基因突变的病例必须系统地排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、纤维瘤病和神经源性肿瘤等），之后也可做出GIST的诊断。接近接近1/31/3的的GISTGIST是无任何症状的是无任何症状的偶然发现有症状尸检69%21%10%.恶性潜能肿瘤大小核分裂数高危 任何大小 10/50 HPF10 cm不论多少5 cm5/50 HPF中危5-10 cm5/50 HPF5 cm6-10/50 HPF低危2-5 cm5/50 HPF极低2 cm5/50 HPF然而，即便是恶性潜能低危的肿瘤也可能发生转移囊性低危实体
4、瘤高危实体瘤炎性.基底部粘膜下不规则的肿物包含多处钙化点的均匀低回声肿物.光滑的胃体粘膜下肿物EUS 表现：圆形、均匀的粘膜下肿物.胃周巨大而高密度的肿物，内镜下活检为阴性实体,起源于胃的外生性肿物 可见肿瘤小血管 （绿色箭头 ）肝转移:高密度或边缘增强的病变肝转移和腹膜种植 :高密度肿物周围被增强的肿瘤结节或结节填充可见肿瘤小血管 ( )腹膜种植和皮下肿物 :多发性高密度增强结节. 肝脏巨大转移灶肝、腹部和盆腔广泛转移Courtesy of Dr. C. Corless.手术切除腹膜内转移的GISTCourtesy of Dr. C. Corless.克隆活检原则1).大多数原发性GIST能
5、完整切除，不推荐手术前常规活检。2).需要联合多脏器切除者，可行术前活检。3).计划甲磺酸伊马替尼治疗之前，推荐活检。4).经皮穿刺可适用于肿瘤播散、复发患者的活检。5).初发疑似GIST，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选内镜超声穿刺活检。6).直肠和盆腔肿物如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。不推荐术中常规进行冰冻活检。当怀疑肿瘤周围淋巴结转移时，宜术中冰冻活检。另外，术中肉眼不能排除其他恶性肿瘤时，也可以考虑冰冻活检 肿瘤病变局限和最大径线2cm 孤立性复发或转移病变 最大径线2cm的肿瘤，目前文献资料较少，尚未完全达成共识。 下列原则可作参考 评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关
6、脏器功能影响小，可考虑手术切除。位于食管、十二指肠、空肠近端和直肠的GIST，手术可能涉及开胸、胰十二指肠切除、肠系膜上血管游离困难和需要做人工肛门等，可考虑内镜活检并定期随访；随访期间如肿瘤增大，则行手术切除。晚期gist,原则上不宜行手术治疗。但是如果病变并发出血、梗阻或穿孔时，可以考虑行姑息性手术，术后行辅助治疗。争取R0切除。如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术；如果二次手术可能会造成主要功能脏器损伤，则不建议进行二次手术。对于低风险的患者来说，目前没有证据支持R1切除患者的预后比R0切除的患者更差的观点。完整切除肿
7、瘤的同时，应特别注意避免肿瘤破裂和术中播散。局部切除适用于大部分患者，切缘离病灶2cm一般能够满足R0切除的要求GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫。腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。直径2cm 。网兜 适应证 1).估计难以获得阴性切缘者；2).估计需要多脏器联合切除；3).估计术后会严重影响相关脏器功能新辅助治疗后的手术时机目前研究结果来看，新辅助治疗6个月内施行手术是比较合理的时间范围。过度延长新辅助治疗时间可能导致继发性耐药 一旦证实疾病进展，应该立即停止药物治疗，进行手术干预。 术前应停用甲磺酸伊马替尼1-2周，使胃肠道水肿
8、减轻，骨髓造血功能恢复。 术后只要患者胃肠道功能恢复，能够耐受口服药物时，应尽快恢复甲磺酸伊马替尼治疗。中高危GIST患者是辅助治疗的适应人群。目前推荐：对于中危患者，应至少给予甲磺酸伊马替尼辅助治疗1年；而高危患者，应延长辅助治疗时间，至少服药2年。甲磺酸伊马替尼是转移复发/不可切除GIST的标准一线治疗药物初始推荐剂量为400mg/d B2222试验: mOS达到57个月.甲磺酸伊马替尼上市之前，患者的中位生存期仅为19个月；中位治疗有效持续时间为29个月。 对于转移复发/不可切除GIST，如果甲磺酸伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或因毒性反应不能耐受甲磺酸伊马替尼400mg/d
9、治疗无效或肿瘤缓解后再次进展的患者，增加剂量是ESMO和NCCN指南共同推荐的治疗选择。 国外：增加剂量到800mg/d 国内：先增加剂量到600mg/d，如果再进展， 可以考虑尝试增加到800mg/d苹果酸舒尼替尼是甲磺酸伊马替尼治疗失败的二线选择推荐剂量为：50mg/d，连续服药4周，停药2周。 临床研究验证了舒尼替尼37.5mg/d连续用药方案的疗效, 结果显示疗效与4+2间断用药方案相当，耐受性类似，也可做为个体化治疗的选择。苹果酸舒尼替尼治疗失败，怎么办？1).如果甲磺酸伊马替尼治疗有效：可以择期进行手术或其他局部干预措施；手术后维持原剂量甲磺酸伊马替尼治疗。2).如果甲磺酸伊马替尼
10、治疗中出现局灶性进展，可以考虑手术切除进展的病灶，延长甲磺酸伊马替尼耐药时间；手术后增加甲磺酸伊马替尼剂量。3).如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展，手术无任何益处。关于手术前甲磺酸伊马替尼的应用时间，ESMO和NCCN推荐：甲磺酸伊马替尼治疗达到最大疗效时。专家共识认为在连续增强CT/MRI扫描提示肿瘤不再缩小，即认为甲磺酸伊马替尼疗效已经达到最大，可以考虑进行手术。这一时间通常在6-12月。化学治疗化学治疗 化疗对化疗对GISTGIST的有效率低，不主张化疗药物治疗的有效率低，不主张化疗药物治疗GISTGIST。放射治疗放射治疗 GISTGIST对射线敏感性低，放疗仅用于伊马替尼及其它靶
11、向对射线敏感性低，放疗仅用于伊马替尼及其它靶向药物治疗失败同时合并骨转移，以缓解疼痛症状。药物治疗失败同时合并骨转移，以缓解疼痛症状。射频和肝动脉栓塞治疗射频和肝动脉栓塞治疗 仅用于伊马替尼及其它靶向药物治疗失败，病变范围相仅用于伊马替尼及其它靶向药物治疗失败，病变范围相对局限于肝脏，同时无手术适应症时的姑息治疗。对局限于肝脏，同时无手术适应症时的姑息治疗。随访监测随访监测每例患者每例患者,不论就诊时的初始状态如何不论就诊时的初始状态如何,不论接受何种治疗不论接受何种治疗,都应该在都应该在5年内每年内每3-6个月接受个月接受 全面的病史和体格检查全面的病史和体格检查 腹部、盆腔腹部、盆腔CT检
12、查检查 以后每年复查一次。以后每年复查一次。正在积极治疗的转移性和不能手术的患者：正在积极治疗的转移性和不能手术的患者： 每每3-6个月随访一次，维持终生个月随访一次，维持终生 GIST的组织学证据的组织学证据不能手术：不能手术：伊马替尼伊马替尼 400 mg/日日疾病稳定或疾病稳定或 有效有效继续继续 伊马替尼伊马替尼 400 mg/日日疾病进展疾病进展全身进展全身进展原发能够手术：原发能够手术：切除切除不能完全切除：不能完全切除： 伊马替尼伊马替尼 400 mg/日日完全切除：完全切除：伊马替尼辅助治疗（正在临床伊马替尼辅助治疗（正在临床试验阶段）试验阶段）增加剂量至增加剂量至800 mg/日日舒尼替尼舒尼替尼局部进展局部进展增加剂量至增加剂量至800 mg/日日+局部治疗局部治疗(手术，射频消融，手术，射频消融，激光激光热疗热疗)进入临床试验：进入临床试验：伊马替尼伊马替尼600 mg/日日+RAD001进入临床试验：进入临床试验： Nilotinib vs. 最佳支持治疗最佳支持治疗转移性：转移性：伊马替尼伊马替尼 400 mg/日日腹部肿瘤的证据，腹部肿瘤的证据，GIST鉴别诊断鉴别诊断分期分期进行活检，如制定治疗方案需要进行活检，如制定治疗方案需要治疗后可切除：治疗后可切除： 切除切除
