1、护理查房-颈脊髓损伤患者的护理概述概述出院指导出院指导健康教育健康教育病史汇报病史汇报护理问题及措施护理问题及措施目录目录上颈椎上颈椎C1C1、C2C2下颈椎下颈椎C3C3C7C7一、概述一、概述（一）解剖（一）解剖（二）定义（二）定义 颈脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段颈脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤，颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为位于颈髓节段就是颈脊
2、髓损伤，颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。四肢瘫痪。 （三）病因（三）病因 在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。有感觉丧失平面及大小便不能控制。 2-42-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征。胸腰端脊髓损伤表现为截瘫，颈段体束征。胸腰端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。脊髓损伤则表现为四肢瘫。 上颈椎损伤
3、的四肢均为痉挛性瘫痪，下颈上颈椎损伤的四肢均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢由于脊髓颈膨大部位和神经根椎损伤的四肢由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍为的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。痉挛性瘫痪。1 1、有严重外伤史：高空坠落、车祸等、有严重外伤史：高空坠落、车祸等2 2、临床表现和体征、临床表现和体征3 3、影像学检查、影像学检查（1 1）X X线检查：有助于明确骨折的部位、类型和移位情况。线检查：有助于明确骨折的部位、类型和移位情况。（2 2）CTCT检查：可以显示出椎体的骨折情况，椎管内有无出检查：可以显示出椎体的骨折情况，椎管内有无出血及碎骨片
4、。血及碎骨片。（3 3）MRIMRI检查：有助观察和确定脊髓损伤的程度和范围。检查：有助观察和确定脊髓损伤的程度和范围。（五）诊断与检查（五）诊断与检查地塞米松地塞米松10-20mg10-20mg静脉滴注静脉滴注，连续应用，连续应用5-75-7天后天后，改为，改为TidTid口服，每口服，每次次0.75mg0.75mg，维持，维持2 2周周左右。左右。20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml静静脉滴注脉滴注BidBid，连续，连续5-5-7 7日。日。冲击疗法：只适用冲击疗法：只适用于受伤后于受伤后8 8小时内患小时内患者。者。一般伤后一般伤后4646小时小时内应用。内应用。u非手术治疗：
5、非手术治疗：1 1、固定和制动：一般先用颌枕带牵引或持续的、固定和制动：一般先用颌枕带牵引或持续的 颅骨牵引，以防因损伤部位移位而产生脊髓颅骨牵引，以防因损伤部位移位而产生脊髓 再损伤。再损伤。2 2、减轻脊髓水肿和继发性损害减轻脊髓水肿和继发性损害（六）治疗（六）治疗u手术治疗手术治疗1 1、手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的、手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，目前无法使损伤的脊髓恢复功能。手稳定性，目前无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。而定。2 2、手术的指征是：、手术的指征是：(1)(1)脊椎骨折
6、，脱位有关节脊椎骨折，脱位有关节突交锁者：突交锁者：(2)(2)脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者：脊柱不稳定因素存在者：(3)(3)影像性显示有碎影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者：骨片凸出至椎管内压迫脊髓者：(4)(4)截瘫平面截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。不断上升，提示椎管内有活动性出血者。u姓名姓名: :董林董林 性别性别: :男男 年龄：年龄：6464岁岁 床号：床号：9 9床床 u入院生命体征：入院生命体征：T 36.0 P 62T 36.0 P 62次次/ /分分 R R 1818次次/ /分分 BP 117/61mmHg
7、 BP 117/61mmHg 疼痛疼痛3 3分分u诊断：外伤性颈脊髓损伤诊断：外伤性颈脊髓损伤 、瘫痪、瘫痪 u病程：患者系病程：患者系“摔伤致颈部疼痛伴四肢瘫摔伤致颈部疼痛伴四肢瘫痪痪8 8小时余小时余”于于 2016.12.92016.12.9入院，病程中入院，病程中无意识障碍，无头晕头痛恶心呕吐、腹痛腹无意识障碍，无头晕头痛恶心呕吐、腹痛腹胀、腰痛血尿等不适。查体：颈部压痛胀、腰痛血尿等不适。查体：颈部压痛（+ +），活动受限，双侧乳头平面以下及双），活动受限，双侧乳头平面以下及双肘以下感觉消失，双手握力及四肢肌力肘以下感觉消失，双手握力及四肢肌力0 0级。级。小便不能自解，医嘱予保留导
8、尿。医嘱予病小便不能自解，医嘱予保留导尿。医嘱予病重，心电监护重，心电监护q2hq2h监测监测P P、R R、BPBP、SPO2SPO2，嘱，嘱卧床给予颈部制动、抗炎、消肿、补液、雾卧床给予颈部制动、抗炎、消肿、补液、雾化对症治疗。化对症治疗。u12.9-12.1212.9-12.12四肢肌力四肢肌力0 0级级u12.13-12.1512.13-12.15四肢肌力四肢肌力2 2级，双手握物无力级，双手握物无力u12.1612.16在全麻下行在全麻下行“颈前路减压内固定颈前路减压内固定+ +取髂取髂骨植骨融合术骨植骨融合术”术后安返病房，颈部制动，呼术后安返病房，颈部制动，呼吸平稳，颈前路及右髂
9、部术区均无渗出，各置吸平稳，颈前路及右髂部术区均无渗出，各置负压引流管一根，通畅，引出少量血性液体，负压引流管一根，通畅，引出少量血性液体，未见颈部肿胀、呼吸困难、声音嘶哑等并发症未见颈部肿胀、呼吸困难、声音嘶哑等并发症，诉咽部不适，四肢肌力，诉咽部不适，四肢肌力2 2级，诉双下肢麻木级，诉双下肢麻木、酸胀明显，保留导尿管通畅，尿色淡黄，医、酸胀明显，保留导尿管通畅，尿色淡黄，医嘱予抗炎、消肿、补液、营养、雾化对症治疗嘱予抗炎、消肿、补液、营养、雾化对症治疗。u12.1712.17患者夜间胡言乱语、躁动，神经内科患者夜间胡言乱语、躁动，神经内科会诊为术后谵妄。会诊为术后谵妄。u12.1812.
10、18颈部及右髂部术区引流管均拔除。颈部及右髂部术区引流管均拔除。u12.1912.19患者胡言乱语症状较前改善。患者胡言乱语症状较前改善。u12.2012.20患者主诉咽喉部疼痛不适，进食水时患者主诉咽喉部疼痛不适，进食水时加重，双手握力加重，双手握力1-21-2级，查血血钠值为级，查血血钠值为127.4mmol/L127.4mmol/L，遵医嘱予遵医嘱予0.9%0.9%氯化钠氯化钠500Ml+500Ml+浓氯化钠浓氯化钠70Ml70Ml静滴静滴onceonceu12.2212.22咽喉部疼痛不适症状较前改善。咽喉部疼痛不适症状较前改善。u12.3012.30患者出院，予保留导尿管。患者出院，
11、予保留导尿管。日期日期WBCWBC(3.5-9.5(3.5-9.5）109/L109/LRBCRBC(4.3-5.8)(4.3-5.8)1012/L1012/LHGBHGB(130-175)(130-175)g/Lg/LPLTPLT（125-350125-350）109/L109/L12.108.023.9711811412.1916.94.21127184日期日期NaNa(137147)(137147)mmol/Lmmol/LK K(3.55.3)(3.55.3)mmol/Lmmol/LMgMg(0.81.2)(0.81.2)mmol/Lmmol/LCaCa(2.122.58)(2.122.
12、58)mmol/Lmmol/L12.10136.4 4.32 0.79 2.1212.19127.4 4.550.87 2.11 12.22133.6 4.170.86 2.02 2016.12.92016.12.9肝脾双肾胸腹盆腔彩超示：左肾肝脾双肾胸腹盆腔彩超示：左肾结石结石2016.12.142016.12.14颈部三维颈部三维CTCT示：示：C4C4椎体棘突骨椎体棘突骨折、颈椎退行性变折、颈椎退行性变2016.12.142016.12.14心脏彩超示：左室舒张功能减退心脏彩超示：左室舒张功能减退2016.12.162016.12.16双下肢血管彩超示：双下肢动脉双下肢血管彩超示：双下肢
13、动脉粥样硬化伴斑块形成粥样硬化伴斑块形成1.1.疼痛疼痛2.2.焦虑、知识缺乏焦虑、知识缺乏3.3.自理能力缺陷自理能力缺陷4.4.便秘便秘5.5.电解质紊乱电解质紊乱6.6.清理呼吸道低效清理呼吸道低效7.7.体温高于正常体温高于正常8.8.潜在并发症潜在并发症u护理措施：护理措施： （1 1）观察记录疼痛的性质、部位、起始持续时间、）观察记录疼痛的性质、部位、起始持续时间、 发作规律、伴随症状及诱发因素，评估疼痛程度。发作规律、伴随症状及诱发因素，评估疼痛程度。 （2 2）提供安静舒适的环境，满足患者的需求；）提供安静舒适的环境，满足患者的需求； （3 3）维持良好的姿势与体位，减轻翻身引
14、起的不适；）维持良好的姿势与体位，减轻翻身引起的不适； （4 4）遵医嘱用止疼药，如曲马多缓释片、帕瑞昔布钠。）遵医嘱用止疼药，如曲马多缓释片、帕瑞昔布钠。 （5 5）给予心理护理，分散注意力，减轻疼痛。）给予心理护理，分散注意力，减轻疼痛。u评价：患者基本能耐受疼痛，评价：患者基本能耐受疼痛，12.2812.28后疼痛评分后疼痛评分0 0分。分。1.1.疼痛：疼痛：与脊髓受损及术后术区疼痛与脊髓受损及术后术区疼痛有关有关 （12.9-12.2812.9-12.28）u护理措施：护理措施： （1 1）建立多学科健康教育评价单，根据患者病情、）建立多学科健康教育评价单，根据患者病情、 治疗及需求
15、予相应宣教，并及时评价；治疗及需求予相应宣教，并及时评价； （2 2）减轻患者的不适，使患者能更好的接受宣教内容；）减轻患者的不适，使患者能更好的接受宣教内容； （3 3）告知患者成功的案列，增强战胜疾病的信心；）告知患者成功的案列，增强战胜疾病的信心； （4 4）加强心理护理。）加强心理护理。u评价：患者对自己的病情了解，焦虑较前减轻。评价：患者对自己的病情了解，焦虑较前减轻。2.2.焦虑、知识缺乏：与患者文化程度低及焦虑、知识缺乏：与患者文化程度低及 担心手术预后有关（担心手术预后有关（12.9-12.2012.9-12.20）u护理措施：护理措施： （1 1）协助患者做好生活护理，保持衣
16、物及床单位清洁，衣物）协助患者做好生活护理，保持衣物及床单位清洁，衣物 随脏随换；随脏随换； （2 2）协助更换卧位，防止压疮；）协助更换卧位，防止压疮； （3 3）各种操作过程中注意保护病人隐私；）各种操作过程中注意保护病人隐私； （4 4）及时倾听患者的主诉，满足其合理要求。）及时倾听患者的主诉，满足其合理要求。u评价评价: :患者生活仍需全部帮助。患者生活仍需全部帮助。日期日期12.912.912.1312.1312.1612.1612.2012.2012.2712.27 12.30 12.30（出院）（出院）巴氏指数评巴氏指数评分分0 010100 01010101010103.3.自
17、理能力缺陷：颈椎骨折及术后体位有关自理能力缺陷：颈椎骨折及术后体位有关 （12.9-12.3012.9-12.30）u护理措施：护理措施： （1 1） 指导患者进食高纤维、富含维生素的饮食，如蔬菜、指导患者进食高纤维、富含维生素的饮食，如蔬菜、 水果等；水果等； （2 2）指导患者环形按摩腹部，多饮水；）指导患者环形按摩腹部，多饮水； （3 3）创造一个较为私密的环境，屏风遮挡；）创造一个较为私密的环境，屏风遮挡； （4 4）遵医嘱用药，患者）遵医嘱用药，患者12.1912.19乳果糖、乳果糖、12.2012.20开塞露使用开塞露使用。u评价：患者评价：患者12.2112.21排便排便1 1次
18、后无便秘发生。（次后无便秘发生。（12.2112.21）4.4.便秘：与患者进食少及排便方式改变有关便秘：与患者进食少及排便方式改变有关 （12.9-12.1212.9-12.12、12.16-12.2012.16-12.20）u护理措施：护理措施：（1 1）嘱其多食高热量高蛋白高钙高钾饮食，如虾类、骨头汤、）嘱其多食高热量高蛋白高钙高钾饮食，如虾类、骨头汤、 香蕉等，嘱其饮淡盐水；香蕉等，嘱其饮淡盐水；（2 2）观察病情：有无乏力、倦怠、烦躁、腹胀等不适表现；）观察病情：有无乏力、倦怠、烦躁、腹胀等不适表现；（3 3）12.2012.20遵医嘱予遵医嘱予0.9%0.9%氯化钠氯化钠500Ml
19、+500Ml+浓氯化钠浓氯化钠70Ml70Ml静滴静滴onceonce；（4 4）定期复查电解质变化。）定期复查电解质变化。u评价：患者至出院无乏力、烦躁等不适主诉。评价：患者至出院无乏力、烦躁等不适主诉。5.5.电解质紊乱：与创伤有关（电解质紊乱：与创伤有关（12.10-12.2212.10-12.22） 日期日期NaNa(137147)(137147)mmol/Lmmol/LK K(3.55.3)(3.55.3)mmol/Lmmol/LMgMg(0.81.2)(0.81.2)mmol/Lmmol/LCaCa(2.122.58)(2.122.58)mmol/Lmmol/L12.10136.4
20、 4.32 0.79 2.1212.19127.4 4.550.87 2.11 12.22133.6 4.170.86 2.02 6.6.清理呼吸道低效：与全麻插管后喉头清理呼吸道低效：与全麻插管后喉头水肿、水肿、 颈部术区伤口疼痛有关（颈部术区伤口疼痛有关（12.9-12.2712.9-12.27u护理措施护理措施: :（1 1）术前预防患者上呼吸道感染。）术前预防患者上呼吸道感染。（2 2）术后保持呼吸道通畅，术后遵医嘱与雾化吸入）术后保持呼吸道通畅，术后遵医嘱与雾化吸入bidbid。 指导患者有效咳嗽咳痰，有效深呼吸。指导患者有效咳嗽咳痰，有效深呼吸。（3 3）床边备气切包及负压吸引器等
21、抢救物品。）床边备气切包及负压吸引器等抢救物品。（4 4）密切观察患者呼吸，倾听患者主诉。）密切观察患者呼吸，倾听患者主诉。（5 5）观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难。）观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难。u护理评价：患者呼吸道通畅，未发生窒息（护理评价：患者呼吸道通畅，未发生窒息（12.3012.30）。）。7.7.体温高于正常：与脊髓损伤及术体温高于正常：与脊髓损伤及术后后 吸收热有关（吸收热有关（12.9-12.2112.9-12.21u护理措施：护理措施：（1 1）遵医嘱予以降温等对症治疗。）遵医嘱予以降温等对症治疗。（2 2）指导患者多饮水，进高蛋白、富含维生）指导患者
22、多饮水，进高蛋白、富含维生素、清淡易消化饮食。素、清淡易消化饮食。（3 3）及时更换汗潮衣裤，保持床单元清洁干）及时更换汗潮衣裤，保持床单元清洁干燥。燥。（4 4）定时监测体温。）定时监测体温。u护理评价：护理评价： 患者体温正常（患者体温正常（12.2212.22）。）。 1 12 23 34 4u护理措施：护理措施： （1 1）建立导管评估单，根据分值及时评估，拔管当日评估）建立导管评估单，根据分值及时评估，拔管当日评估； （2 2）妥善固定各个导管，标识清楚；）妥善固定各个导管，标识清楚； （3 3）保持床单位整齐，指导翻身，防止导管牵拉脱落。）保持床单位整齐，指导翻身，防止导管牵拉脱落
23、。 u 评价：患者住院期间未发生导管脱落（评价：患者住院期间未发生导管脱落（12.3012.30）。）。1.1.导管脱落可能：与操作、活动牵拉导管脱落可能：与操作、活动牵拉 不当有关（不当有关（12.9-12.3012.9-12.30）（1 1）泌尿系统的感染：泌尿系统的感染： 鼓励病人多饮水，每日饮水鼓励病人多饮水，每日饮水 2500ml 2500ml左右；左右； 予会阴护理予会阴护理bidbid，保持床单位，保持床单位 整洁；整洁； 遵医嘱予尽早及时拔除尿管，鼓励遵医嘱予尽早及时拔除尿管，鼓励 患者自行小便。患者自行小便。（2 2）切口感染：）切口感染： 观察术区敷料有无渗出，按时更换敷料
24、，保持切口皮肤周围观察术区敷料有无渗出，按时更换敷料，保持切口皮肤周围 清洁干燥清洁干燥 ； 遵医嘱予抗生素治疗遵医嘱予抗生素治疗, ,如头孢唑啉如头孢唑啉2.0g2.0g静滴；静滴； 观察切口皮肤有无肿胀；观察切口皮肤有无肿胀； 观察患者体温情况及血象情况。观察患者体温情况及血象情况。 （3 3）肺部感染：肺部感染： 嘱病人多咳嗽，进食缓慢，避免呛咳；嘱病人多咳嗽，进食缓慢，避免呛咳； 嘱多饮水，预防感冒。嘱多饮水，预防感冒。 病情允许下指导翻身拍背。病情允许下指导翻身拍背。 评价：患者住院期间未出现感染症状。（评价：患者住院期间未出现感染症状。（12.3012.30）u护理措施：护理措施：
25、 （1 1）保持皮肤及床单位的清洁，大小便后及时清洁皮肤，保持）保持皮肤及床单位的清洁，大小便后及时清洁皮肤，保持干燥；干燥； （2 2）指导正确改变体位，防止皮肤长期受压；）指导正确改变体位，防止皮肤长期受压； （3 3）补充营养，予饮食指导。）补充营养，予饮食指导。 u评价：患者未发生皮肤完整性受损的情况。（评价：患者未发生皮肤完整性受损的情况。（12.3012.30）3.3.皮肤完整性受损的可能：与患者长期卧床皮肤完整性受损的可能：与患者长期卧床 有关（有关（12.9-12.3012.9-12.30）日期日期12.912.912.1012.1012.1312.1312.1412.1412
26、.1612.1612.2012.2012.2712.27 12.30 12.30（出院）（出院）压疮评分压疮评分12121313131314141414141414141616u护理措施：护理措施： 指导患者功能锻炼及按摩患肢；指导患者功能锻炼及按摩患肢； 使用气压治疗使用气压治疗2h QD2h QD，告知仪器的使用注意事项；，告知仪器的使用注意事项； 多饮水，减轻患者的血液高凝状态，每天饮水量可达多饮水，减轻患者的血液高凝状态，每天饮水量可达2000ml2000ml以以上；上； 观察患者双下肢腿围及疼痛不适情况，及时发现病情变化。观察患者双下肢腿围及疼痛不适情况，及时发现病情变化。u评价：患
27、者住院期间未出现下肢深静脉血栓。（评价：患者住院期间未出现下肢深静脉血栓。（12.3012.30）4.4.深静脉血栓形成的可能：与长期卧床缺乏深静脉血栓形成的可能：与长期卧床缺乏 锻炼有关（锻炼有关（12.9-12.3012.9-12.30）1.1.告知患者及家属疾病知识相关介绍。告知患者及家属疾病知识相关介绍。2.2.告知患者及家属颈部制动的必要性，术后要继续佩戴颈告知患者及家属颈部制动的必要性，术后要继续佩戴颈托制动。托制动。3.3.观察术区伤口情况，避免伤口感染。观察术区伤口情况，避免伤口感染。4 4. .观察患者四肢运动感觉，四肢肌力恢复情况，做好四肢观察患者四肢运动感觉，四肢肌力恢复
28、情况，做好四肢主被动功能锻炼，防止肌肉萎缩、关键僵硬、压疮等晚期主被动功能锻炼，防止肌肉萎缩、关键僵硬、压疮等晚期并发症的发生。并发症的发生。5 5. .饮食指导，加强营养，增强机体抵抗力。饮食指导，加强营养，增强机体抵抗力。6 6. .心理护理，增强患者战胜疾病的信心。心理护理，增强患者战胜疾病的信心。健康教育健康教育四、健康教育四、健康教育1 1、告知患者出院后、告知患者出院后3 3个月内起床佩戴颈托，避免颈部前屈、个月内起床佩戴颈托，避免颈部前屈、左右旋转，平卧位时头颈两侧盐袋制动。左右旋转，平卧位时头颈两侧盐袋制动。2 2、保持术区切口干燥，如有红、肿、热、痛及时就诊。、保持术区切口干燥，如有红、肿、热、痛及时就诊。3 3、向患者及家属做好导尿管的健康宣教。向患者及家属做好导尿管的健康宣教。4 4、术后、术后1 1、3 3、6 6、1212月拍片门诊复查。月拍片门诊复查。五、出院指导五、出院指导感谢聆听！
