1、腰痛的诊断与鉴别诊断主要内容第一部分：概述第一部分：概述第二部分：腰痛分类第二部分：腰痛分类第三部分：病史采集第三部分：病史采集第四部分：鉴别诊断第四部分：鉴别诊断今天讲授特点：提问式今天讲授特点：提问式第一部分：概述天生我材必有天生我材必有 痛！痛！诊断的重要性！所谓诊治？所谓诊治？先诊断，后治疗。先诊断，后治疗。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴别诊断。别诊断。要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴别的理念和宽广的理论和临床基础！别的理念和宽广的理论和临床基础！随时警
2、惕！!我我们们从从事事的的是是专专业业性性很很强强的的学学科，科，也也是是陷陷阱阱丛丛丛丛的的学学科！科！陷陷阱阱有有时时是是病病人人挖挖的，的，有有时时是是我我们们自自己己给给自自己己挖挖的！的！追追究究根根源源 缺缺乏乏理理念！念！什什么么是是腰腰痛？痛？腰腰痛痛是是一一个个病病吗？吗？腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；疼痛；腰痛不是疾病的名称腰痛不是疾病的名称, ,而是一些疾病的症而是一些疾病的症状或综合征。状或综合征。 所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个症一大类疾病在发展过程中出现
3、的一个症状而已。状而已。第二部分：腰痛的分类腰腰痛痛按按解解剖剖结结构构分分类：类：1 1、脊脊柱柱病病变变2 2、脊脊椎椎旁旁软软组组织织病病变变3 3、脊脊神神经经及及皮皮神神经经病病变变4 4、内内脏脏疾疾病病5 5、其其他他腰痛的分类腰腰痛痛按按病病因因分分类：类：1 1、损损伤伤性性2 2、感感染染性性3 3、遗遗传传性性4 4、继继发发性性5 5、免免疫疫性性第三部分：病史采集问 诊？问诊主要包含哪些内容？问诊主要包含哪些内容？问诊内容1 1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；质、频率，有无牵扯痛
4、，激发与缓解因素；2 2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；3 3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；尤其是结核、肿瘤史；4 4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。疼痛性质 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，较局限，多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治，用麻醉剂行局部
5、封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。疗，疼痛可在短期内迅速消失。 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过通过“聚合聚合- -易化易化”或或“聚合聚合- -投射投射”作用，使同一节段的作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。 放射痛：是神经根受到损害的
6、特征性表现。疼痛沿受损神放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病史采集体格检查？几点要求：几点要求：1 1、全面、全面2 2、系统、系统3 3、准确、准确4 4、对比、对比压痛点 表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突
7、尖端；臀肌筋膜炎第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外髂嵴外1/31/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。 怎样判断病史采集是否到位？通过每天病史汇报！通过每天病史汇报！
8、第四部分：鉴别诊断 按照解剖分类来阐述按照解剖分类来阐述脊柱病变脊柱连接 脊柱依靠椎间盘、关节突关脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带等将各脊椎连接而节、韧带等将各脊椎连接而成。以上任何一种结构的病成。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生腰痛症状。衡受到破坏而产生腰痛症状。 （一）椎间盘源性腰痛 1 1、概概念？念？ 2 2、病病因？因？ 3 3、病病机？机？ 4 4、临临床床特特点？点？ 5 5、诊诊断断要要点？点？2、病因病机 （1 1）髓髓核核和和纤纤维维环环的的破破裂裂 （2 2） 椎椎间间盘盘内内神神经经分分布布的的异异常常 （3 3）椎椎
9、间间盘盘内内化化学学物物质质的的刺刺激激 （4 4）椎椎间间盘盘内内机机械械压压力力的的改改变变 （5 5） 硬硬膜膜外外炎炎症症及及化化学学性性神神经经根根炎炎 （6 6） 疼疼痛痛产产生生的的神神经经传传导导机机制制（1）髓核和纤维环的破裂 椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约40%40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪力和扭
10、转力耐受能力差。从力和扭转力耐受能力差。从2020岁以后椎间盘即开始岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少，终板软骨的增大或炎症导致的微血管阻塞而减
11、少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。 （2）椎间盘内神经分布的异常 在在正正常常椎椎间间盘盘的的后后部，部，只只有有外外层层1 1/ /3 3的的纤纤维维环环组组织织有有神神经经分分布，布，而而在在有有慢慢性性腰腰痛痛的的患患者者中，中，纤纤维维环环的的内内1 1/ /3 3及及髓髓核核中中亦亦能能发发现现有有神神经经末末梢梢的的存存在。在。椎椎间间盘盘源
12、源性性腰腰痛痛的的神神经经纤纤维维长长入入有有“经经终终板板长长入入”和和“经经破破裂裂纤纤维维环环长长入入”两两种种学学说说 。研研究究发发现现变变异异的的椎椎间间盘盘深深层层神神经经纤纤维维分分布布非非常常丰丰富，富，由由于于分分布布在在椎椎间间盘盘的的神神经经末末梢梢大大部部分分是是无无髓髓纤纤维，维，因因此此易易感感受受间间质质变变化化而而引引起起疼疼痛，痛，而而此此含含丰丰富富神神经经纤纤维维的的椎椎间间盘盘撕撕裂裂区区可可能能是是导导致致椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛的的主主要要原原因。因。 （3）椎间盘内化学物质的刺激 研研究究发发现现退退变变椎椎间间盘盘组组织织可可自自动动分
13、分泌泌大大量量的的促促炎炎症症反反应应介介质质（ I IL L- -1 1b b、1 1L L- -6 6、I IL L- -8 8、N NO O、T TN NF F、S SP P等等) ) ，使使局局部部出出现现自自身身免免疫疫炎炎症症反反应。应。它它们们可可使使蛋蛋白白多多糖糖的的合合成成减减少，少，促促进进基基质质降降解，解，从从而而导导致致椎椎间间盘盘退退变。变。当当这这些些致致痛痛炎炎性性介介质质经经破破裂裂的的纤纤维维环环到到达达纤纤维维环环外外层层与与其其相相应应的的神神经经末末梢梢接接触触后，后，可可使使神神经经组组织织处处于于超超敏敏状状态态或或直直接接刺刺激激外外层层纤纤维
14、维环环和和后后纵纵韧韧带带内内的的伤伤害害感感受受器器产产生生疼疼痛，痛，也也可可直直接接刺刺激激神神经经根根产产生生远远端端肢肢体体牵牵涉涉痛。痛。 （4）椎间盘内机械压力的改变正正常常椎椎间间盘盘在在生生理理负负重重下下不不会会刺刺激激外外部部纤纤维维环环上上的的伤伤害害感感受受神神经经末末梢。梢。随随着着椎椎间间盘盘的的退退化，化，髓髓核核和和软软骨骨终终板板变变性，性，纤纤维维环环的的松松弛弛或或破破裂裂可可导导致致椎椎体体间间不不稳，稳，造造成成椎椎间间盘盘内内压压力力的的分分布布不不均均衡，衡，并并导导致致椎椎间间盘盘出出现现异异常常活活动，动，这这些些异异常常活活动动对对纤纤维维
15、环环的的后后1 1/ /3 3和和相相邻邻的的后后纵纵韧韧带带中中带带有有大大量量来来自自窦窦椎椎神神经经的的感感觉觉神神经经末末梢梢产产生生机机械械刺刺激激而而引引起起疼疼痛痛 。但但椎椎间间盘盘内内机机械械压压力力的的变变化化能能否否单单独独引引起起疼疼痛痛尚尚存存在在争争议。议。但但若若同同时时合合并并椎椎间间盘盘内内伤伤害害性性神神经经纤纤维维的的长长入入和和炎炎症症介介质质的的刺刺激，激，痛痛阈阈下下降，降，则则轻轻微微的的机机械械刺刺激激也也可可引引发发腰腰痛痛 。（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎 由由纤纤维维环环破破裂裂导导致致的的硬硬膜膜外外炎炎症症也也可可能能导导致致疼疼痛痛
16、的的产产生。生。通通过过破破裂裂的的纤纤维维环环渗渗漏漏入入硬硬膜膜外外的的髓髓核核成成分分可可导导致致神神经经根根敏敏感感性性增增加、加、痛痛阈阈下下降，降，对对神神经经的的轻轻微微机机械械刺刺激激也也可可能能导导致致疼疼痛。痛。可可能能是是为为什什么么硬硬膜膜外外腔腔激激素素注注射射疗疗法法可可以以缓缓解解相相应应的的临临床床症症状状原原因。因。 （6）疼痛产生的神经传导机制 腰腰椎椎间间盘盘后后方方的的窦窦椎椎神神经经是是由由脊脊神神经经返返支支和和灰灰交交通通支支组组成成的的混混合合神神经。经。支支配配腰腰椎椎间间盘盘的的所所有有神神经经通通过过各各节节段段的的交交通通支支进进入入交交
17、感感干，干，最最终终经经L L1 1或或L L2 2交交通通支支进进入入L L1 1或或L L2 2背背根根神神经经节。节。封封闭闭L L2 2脊脊神神经经根根使使腰腰痛痛症症状状明明显显缓缓解解证证实实L L2 2神神经经根根是是腰腰椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛的的主主要要传传入入神神经，经，但但L L2 2脊脊神神经经根根封封闭闭并并不不能能同同时时缓缓解解患患者者的的腿腿痛痛症症状，状，说说明明椎椎间间盘盘病病变变导导致致的的化化学学性性神神经经根根炎炎也也是是疼疼痛痛产产生生的的另另一一重重要要原原因。因。这这也也可可以以解解释释临临床床上上椎椎间间盘盘源源性性腰腰痛痛的的患患者者
18、无无明明显显椎椎间间盘盘突突出出时时除除腹腹股股沟沟区区疼疼痛痛外外也也可可合合并并L L4 4或或L L5 5支支配配区区域域神神经经症症状状的的原原因。因。总 结 病病变变椎椎间间盘盘纤纤维维环环破破裂、裂、炎炎症症介介质质及及异异常常机机械械压压力力等等可可刺刺激激后后纵纵韧韧带、带、纤纤维维环环外外层层及及长长入入椎椎间间盘盘内内的的伤伤害害性性神神经经纤纤维，维，并并可可能能通通过过经经L L1 1或或L L2 2背背根根神神经经节节途途径径的的神神经经传传导导机机制制引引起起腰腰痛痛及及腹腹股股沟沟区、区、大大腿腿内内侧侧疼疼痛痛等等症症状。状。病病变变相相应应节节段段的的化化学学
19、性性神神经经根根炎炎也也可可导导致致相相应应神神经经支支配配区区域域的的根根性性症症状。状。病病变变节节段段椎椎间间不不稳稳还还可可能能刺刺激激后后柱柱结结构构的的关关节节突突关关节节内内伤伤害害性性神神经经纤纤维维而而引引起起下下腰腰痛，痛，这这也也是是导导致致患患者者临临床床症症状状多多变变和和复复杂杂的的原原因。因。 3、临床表现 椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛综综合合征征临临床床表表现现为为L L4 4/ /L L5 5、L L5 5/ /S S1 1棘棘突突间、间、髂髂后、后、臀臀后、后、腹腹股股沟、沟、股股前、前、股股后、后、大大转转子子等等处处的的酸酸胀胀痛痛; ;活活动动后，
20、后，尤尤其其脊脊柱柱垂垂直直应应力力加加大大后后症症状状加加重，重，不不能能久久坐、坐、久久站，站，坐坐位位症症状状重重于于站站位，位，咳咳嗽、嗽、喷喷嚏嚏等等可可使使疼疼痛痛加加重，重，症症状状一一般般易易反反复复发发作，作，持持续续时时间间长，长，可可达达数数月月以以上。上。髓髓核核内内激激惹惹性性化化学学物物质质可可以以通通过过纤纤维维环环裂裂隙隙流流至至神神经经根根周周围围而而产产生生根根性性放放射射痛，痛，但但无无麻麻木、木、无无力力等等神神经经损损伤伤表表现。现。文文献献报报道道的的发发病病年年龄龄多多平平均均为为4 40 0岁岁左左右。右。4、体 征 很很少少出出现现有有价价值值
21、的的阳阳性性体体征。征。部部分分患患者者仅仅有有腰腰部部叩叩击击痛，痛，这这是是由由于于病病变变椎椎间间盘盘炎炎症症改改变变主主要要局局限限于于椎椎间间盘盘内内而而对对周周围围组组织织结结构构的的影影响响甚甚小，小，因因此此虽虽然然有有很很重重的的疼疼痛痛症症状状但但可可以以不不伴伴其其他他体体征。征。另另外外由由于于椎椎间间盘盘位位置置深深在，在，查查体体时时不不一一定定出出现现压压痛痛阳阳性性或或反反射射性性腰腰肌肌痉痉挛。挛。所所以以患患者者多多出出现现症症状状重，重，体体征征轻。轻。5、影 像 由由于于椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛综综合合征征客客观观体体征征极极少，少，又又无无特特
22、异异的的生生化化指指标，标，因因而而影影像像学学检检查查是是最最重重要要的的依依据。据。常常规规检检查查如如X X线、线、C CT T平平扫扫等等多多无无特特异异表表现。现。退退变变间间盘盘在在M MR RI I T T2 2加加权权像像上上表表现现为为低低信信号号改改变变（d da ar rk k d di is sc c），然然而而间间盘盘信信号号改改变变在在中中老老年年是是常常见见的，的，因因而而除除非非出出现现在在青青年年人人中，中，否否则则无无特特殊殊意意义。义。单单纯纯的的间间盘盘纤纤维维环环撕撕裂裂有有时时可可在在M MR RI I T T2 2加加权权像像上上表表现现为为高高信
23、信号号区区（H HI IZ Z）, ,然然而而在在部部分分无无症症状状个个体体也也可可出出现。现。H Ho or rt to on n等等研研究究表表明明M MR RI I上上单单节节段段间间盘盘信信号号改改变变伴伴后后外外侧侧出出现现高高信信号号区区可可以以较较可可靠靠的的说说明明该该间间盘盘为为疼疼痛痛来来源。源。 许多研究表明椎间盘造影在显示间盘退变和突出许多研究表明椎间盘造影在显示间盘退变和突出方面比方面比MRIMRI有更高的精确性和敏感性，然而间盘造有更高的精确性和敏感性，然而间盘造影的更重要意义在于诱发痛的出现。多数学者认为影的更重要意义在于诱发痛的出现。多数学者认为造影时出现诱发
24、痛的机理主要在于造影剂将退变性造影时出现诱发痛的机理主要在于造影剂将退变性化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增多，同时化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增多，同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时出现诱发痛的到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时出现诱发痛的间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维，这也是椎间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维，这也是椎间盘源性下腰痛的发病基础，而一个正常的或一个间盘源性下腰痛的发病基础，而一个正常的或一个有退变但不产生临床疼痛症状的间盘内是没有这种有退变但不产生临床疼痛症状的间盘内是没有这
25、种致敏的神经纤维的。致敏的神经纤维的。6、诊断标准1.1. 腰腰痛痛反反复复发发作，作，疼疼痛痛因因脊脊柱柱垂垂直直应应力力加加大大后后加加重，重，可可伴伴下下肢肢放放射射痛痛, ,但但疼疼痛痛往往往往不不过过膝膝, ,经经4 4个个月月以以上上正正规规保保守守治治疗疗不不缓。缓。2.2. X X线、线、C CT T检检查查除除外外腰腰椎椎间间盘盘突突出、出、椎椎管管狭狭窄、窄、腰腰椎椎不不稳稳定、定、腰腰椎椎峡峡部部裂裂以以及及腰腰椎椎滑滑脱脱等等疾疾病。病。3.3. 存存在在纤纤维维环环撕撕裂裂的的影影像像学学依依据。据。椎椎间间盘盘造造影影显显示示纤纤维维环环破破裂，裂，造造影影剂剂外外
26、漏；漏；M MR RI I纤纤维维环环后后缘缘H HI IZ Z现现象。象。4.4. 椎椎间间盘盘造造影影可可诱诱发发典典型型的的复复制制性性疼疼痛。痛。（二）骨与关节损伤性腰痛1 1、腰椎后关节紊乱综合征、腰椎后关节紊乱综合征2 2、腰椎不稳（滑脱）症、腰椎不稳（滑脱）症3 3、腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症4 4、感染性脊柱炎、感染性脊柱炎5 5、脊椎肿瘤、脊椎转移癌、脊椎肿瘤、脊椎转移癌6 6、免疫性脊柱疾病、免疫性脊柱疾病1、腰椎后关节紊乱综合征 （1 1）概概念：念：指指腰腰椎椎脊脊柱柱某某个个或或几几个个小小关关节节在在外外力力作作用用下下引引起起的的细细微微的的解解剖剖结结构构或或位
27、位置置改改变，变，失失去去自自身身的的稳稳定定性，性，出出现现小小关关节节的的退退变、变、增增生生以以及及关关节节囊囊和和周周围围组组织织的的炎炎性性改改变，变，继继之之腰腰臀臀部部及及下下肢肢发发射射性性疼疼痛痛的的综综合合征。征。1、腰椎后关节紊乱综合征 （2 2）病病因：因： A A、外外伤伤 B B、退退变变1、腰椎后关节紊乱综合征（3 3）病病机：机：1、腰椎后关节紊乱综合征（4 4）诊断要点：）诊断要点：A A、病史：有或无腰部外伤史；、病史：有或无腰部外伤史；B B、腰痛：急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不、腰痛：急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢活动。退变者表现为腰棘
28、突旁持续性钝痛，可放射敢活动。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛，可放射到臀髋部和大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，到臀髋部和大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，改变体位或适当活动后缓解。改变体位或适当活动后缓解。C C、体征：后正中线旁开、体征：后正中线旁开1.01.5cm1.01.5cm处深压痛；腰后伸处深压痛；腰后伸时痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高时痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及加强试验（及加强试验（）；棘突偏歪。）；棘突偏歪。D D、影像：、影像：X X线、线、CTCTE E、关节腔注射显效。、关节腔注射显效。2、腰椎不稳（滑脱）症 概念：由于关节突间连续概
29、念：由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移而引起的突一同向前滑移而引起的一系列腰和下肢临床症状一系列腰和下肢临床症状的疾病。的疾病。病因分类 1 1、发发育育不不良良性性滑滑脱脱 2 2、崩崩裂裂性性滑滑脱脱 3 3、退退变变性性滑滑脱脱 4 4、创创伤伤性性滑滑脱脱 5 5、病病理理性性滑滑脱脱 6 6、手手术术后后滑滑脱脱发育不良型滑脱与与宫宫内内发发育、育、家家族族及及种种族族有有关关1 1、关关节节突突发发育育不不良良呈呈水水平平排排列列 , ,常常伴伴脊脊柱柱裂。裂。 2 2、关关节节突突呈呈异异常常矢矢
30、状状排排列，列，后后方方支支持持结结构构发发育育不不良，良，但但神神经经弓弓多多完完整。整。3 3、其其他他先先天天畸畸形形如如先先天天脊脊柱柱后后凸凸和和前前或或后后成成角角畸畸形形等。等。崩裂性滑脱椎椎弓弓峡峡部部崩崩裂裂性：性：均均为为峡峡部部应应力力骨骨折折所所致。致。1 1、峡峡部部骨骨折折不不愈愈合合致致峡峡部部崩崩裂。裂。2 2、峡峡部部骨骨折折愈愈合，合，椎椎弓弓完完整整但但拉拉长。长。 正常正常 峡部骨折峡部骨折 峡部不连峡部不连 脊柱滑脱脊柱滑脱退变性滑脱 脊脊柱柱和和关关节节突突长长期期退退行行性性不不稳，稳，前前滑滑椎椎体体的的下下关关节节突突发发生生压压缩缩骨骨折折导
31、导致致关关节节突突变变为为水水平平方方向，向，且且伴伴旋旋转转不不稳稳定。定。女女性性发发病病率率为为男男性性的的6 6倍。倍。但但该该型型滑滑脱脱很很少少超超过过度。度。也也称称假假性性滑滑脱。脱。创伤性滑脱创伤性滑脱 见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急性骨折脱位有区别。其病程较慢，与急性骨折脱位有区别。病理性滑脱由由全全身身或或局局部部骨骨骼骼病病变变引引起起, , 较较少少见。见。 1 1、全全身身性性骨骨病，病，如如骨骨质质疏疏松松症症等。等。2 2、局局部部性性骨骨病，病，如如骨骨感感染
32、、染、肿肿瘤瘤等。等。临床表现2 2、站立位腰生理、站立位腰生理前凸增加，脊柱重前凸增加，脊柱重心线后移，先天性心线后移，先天性脊柱滑脱严重者腰脊柱滑脱严重者腰前突明显。前突明显。3 3、神经根及马尾、神经根及马尾神经受压表现：坐神经受压表现：坐骨神经痛、鞍区麻骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。木、大小便障碍等。影像学检查1 1、腰腰骶骶段段正正侧侧位、位、双双斜斜位、位、后后伸伸前前屈屈动动力力位位片：片：正正侧侧位位片片能能清清晰晰显显示示腰腰椎椎峡峡部部缺缺陷、陷、小小关关节节情情况、况、椎椎间间盘盘退退变变及及滑滑移移程程度。度。斜斜位位片片有有时时可可清清晰晰显显示示“狗狗头头项项圈
33、圈征征”。动动力力位位片片可可了了解解腰腰椎椎稳稳定定情情况。况。 侧位 正位L5S1峡部裂L5S1峡部裂滑脱斜位片，图中箭头处为峡部裂斜位片，图中箭头处为峡部裂狗颈征图示狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突 3 3、C CT T：普普通通椎椎间间盘盘扫扫描描很很难难发发现现峡峡部部不不连，连，但但对对椎椎间间盘盘退退变变及及突突出出情情况况有有意意义。义。 4 4、高高速速
34、螺螺旋旋C CT T扫扫描描三三维维重重建：建：可可重重建建峡峡部部不不连连及及滑滑脱脱模模型，型，用用于于严严重重和和复复杂杂的的滑滑脱脱术术前前拟拟定定手手术术方方案。案。 5 5、椎椎间间盘盘和和脊脊髓髓造造影：影：已已少少用。用。3、腰椎管狭窄症 定定义义 腰腰椎椎管管因因各各种种原原因因导导致致管管腔腔内内径径减减小小而而引引起起马马尾、尾、神神经经根根受受压压迫迫的的症症候候群。群。 四四大大发发病病特特点点 常常见见中中老老年年 发发病病比比率率高高 伤伤残残程程度度重重 手手术术病病例例多多椎体下关节突椎板上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间
35、盘椎弓根后纵韧带椎弓根椎间孔硬膜囊神经根退变性混合性解剖结构分类中中央央椎椎管管狭狭窄窄侧侧隐隐窝窝狭狭窄窄椎椎间间孔孔狭狭窄窄可编辑主要临床表现主要临床表现n主要临床表现n其他临床表现n记忆方法n一个跛子医生，他给你止痛治疗，告诉你：麻将要少动，你的痛才会好脊椎指数：椎体横、矢径脊椎指数：椎体横、矢径乘积与椎管横、矢径乘积乘积与椎管横、矢径乘积之比大于之比大于4.54.5，应考虑椎管，应考虑椎管狭窄。狭窄。C T 扫 描临 床 符 合 率 极 高横 径 小 于 1 3 m m矢 径 小 于 1 0 m m神经根管口小于3mm3、感染性脊柱炎椎椎体体化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎椎椎间间隙隙感感染染
36、脊脊椎椎结结核核1、椎体化脓性骨髓炎成成人人腰腰椎椎多多见、见、多多局局限限于于椎椎体、体、可可形形成成椎椎旁旁脓脓肿肿病病原原菌菌以以金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌多多见见细细菌菌侵侵入入途途径：径：血血液液播播散、散、直直接接蔓蔓延、延、淋淋巴巴引引流流播播散散（1）椎体化脓性骨髓炎 起起病病急、急、全全身身中中毒毒症症状状明明显，显，寒寒战战高高热热 腰腰背背部部疼疼痛，痛，不不能能翻翻身，身，椎椎旁旁肌肌痉痉挛、挛、局局部部有有叩叩击击痛。痛。 早早期期X X线线检检查查无无异异常，常，C CT T有有助助于于诊诊断断 治治疗疗以以保保守守治治疗疗为为主，主，全全身身应应用用足足量量有有
37、效效抗抗生生素素（2）椎间隙感染成成人人多多见、见、腰腰椎椎多多见见病病原原菌菌以以金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌、菌、白白色色葡葡萄萄球球菌菌多多见见细细菌菌侵侵入入途途径：径：医医源源性性感感染、染、血血液液播播散散（泌泌尿尿道道感感染）染）、局局部部蔓蔓延延等。等。（2）椎间隙感染金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌所所致致者，者，起起病病急、急、全全身身中中毒毒症症状状明明显；显；白白色色葡葡萄萄球球菌菌所所致致者，者，病病程程趋趋于于慢慢性。性。腰腰背背痛痛加加重、重、可可有有放放射射痛，痛，不不敢敢翻翻身、身、精精神神紧紧张、张、恐恐惧。惧。震震床床实实验验阳阳性。性。（2）椎间隙感染 诊诊断
38、断意意识：识： 1 1、凡凡做做介介入入治治疗疗的的患患者，者，术术后后7 7天天左左右右出出现现腰腰痛痛加加重，重，要要高高度度警警惕。惕。 2 2、术术后后一一周周严严密密观观察察患患者者的的体体温，温，复复查查血血象、象、血血沉、沉、C C反反应应蛋蛋白。白。 3 3、如如高高度度怀怀疑疑者者应应急急查查M MR RI I。（2）椎间隙感染 治疗：治疗： 1 1、早期诊断是关键。、早期诊断是关键。 2 2、绝对卧床休息。、绝对卧床休息。 3 3、做好思想沟通，增强病人的信心。在前期疼痛时最关键，、做好思想沟通，增强病人的信心。在前期疼痛时最关键，医护要统一协作。医护要统一协作。 4 4、
39、在用抗生素之前进行血培养和药敏实验。、在用抗生素之前进行血培养和药敏实验。 5 5、静脉用药：在药敏结果出来之前首选青霉素：、静脉用药：在药敏结果出来之前首选青霉素：600800600800万万单位单位q8hq8h。可口服利福平。可口服利福平。 6 6、椎间盘冲洗：用克林霉素、椎间盘冲洗：用克林霉素1.2g1.2g加利多卡因行持续性冲洗。加利多卡因行持续性冲洗。 7 7、营养神经药物。、营养神经药物。 8 8、激素的运用：在足量抗生素，排除禁忌症时可短期运用。、激素的运用：在足量抗生素，排除禁忌症时可短期运用。（3）脊椎结核 脊脊柱柱结结核核是是结结核核分分歧歧杆杆菌菌全全身身感感染染的的局局
40、部部表表现现（革革兰兰阳阳性、性、需需氧氧菌）菌） 占占所所有有结结核核病病人人的的3 35 5，占占骨骨关关节节结结核核的的约约5 50 0。好好发发儿儿童童及及青青少少年，年，3 30 0岁岁以以下下病病人人占占总总数数的的8 80 0以以上。上。 发发病病缓缓慢、慢、疼疼痛、痛、寒寒性性脓脓肿肿形形成成及及脊脊柱柱畸畸形形为为特特征。征。临床表现病病史史 发发病病缓缓慢，慢，隐隐匿匿而而渐渐进，进，幼幼儿儿有有“夜夜啼啼” 我我国国结结核核病病致致病病菌菌种种主主要要为为人人型、型、少少数数为为牛牛型，型，牧牧区区患患者者值值得得关关注注 接接触触史？史？临床表现 全全身身症症状：状：慢
41、慢性性消消耗耗性性病病容容（倦倦怠、怠、乏乏力、力、食食欲欲不不振、振、苍苍白、白、贫贫血、血、消消瘦瘦. .） 局局部部症症状：状：多多为为持持续续性性腰腰背背部部钝钝痛，痛，卧卧床床休休息息后后减减轻。轻。主主诉诉疼疼痛痛部部位位和和病病变变节节段段不不一一致。致。体征 姿姿势势异异常：常：静静态、态、动动态。态。托托颈、颈、叉叉腰腰等等 运运动动受受限：限：“腰腰背背僵僵”最最早早阳阳性性体体征征之之一，一，但但无无特特异异性；性；肌肌肉肉紧紧张、张、保保护护性。性。 拾拾物物实实验验阳阳性性 压压痛、痛、叩叩击击痛、痛、肿肿胀、胀、畸畸形形 寒寒性性脓脓肿肿（阴阴疽）疽）实验室结结核核
42、菌菌素素实实验验（P PP PD D）： 机机体体感感染染结结核核杆杆菌菌后后产产生生一一种种获获得得性性免免疫，疫，而而不不论论机机体体有有无无出出现现病病理理改改变。变。皮皮内内注注射射后后4 48 8至至7 72 2小小时，时，测测量量注注射射部部位位的的硬硬结结区区平平均均直直径径为为准。准。皮皮肤肤红红晕晕区区多多系系非非特特异异性性反反应，应，不不作作为为判判断断标标准。准。 = =5 5c cm m， = =2 20 0c cm m血血沉沉检检查查 无无特特异异性，性，不不能能用用于于诊诊断，断，观观察察疾疾病病的的发发展展变变化化有有重重要要意意义义影像学检查 X X光光片片
43、C CT T检检查查 M MR RI I 单单纯纯依依靠靠影影像像学学检检查查作作出出诊诊断断是是片片面面和和不不准准确确的。的。X线 脊脊柱柱结结核核早早期期呈呈现现骨骨密密度度下下降，降，骨骨质质疏疏松，松，骨骨质质破破坏，坏，进进而而椎椎体体塌塌陷陷楔楔形形改改变，变，脊脊柱柱生生理理弧弧度度改改变变成成角角畸畸形。形。椎椎间间隙隙变变窄窄是是较较为为典典型型的的征征象。象。中中心心型型椎椎体体结结核核则则不。不。 寒寒性性脓脓肿肿影影像：像：颈颈椎椎前前间间隙隙增增宽宽 1 15 5m mm m，即即使使骨骨性性影影像像未未见见异异常，常，也也要要高高度度怀怀疑。疑。4、脊椎肿瘤、脊椎
44、转移癌 脊脊柱柱肿肿瘤瘤并并不不少少见，见，种种类类繁繁多，多，性性质质各各异。异。 骨骨转转移移瘤瘤最最好好发发于于脊脊柱，柱，是是原原发发的的3 35 5- -4 40 0倍。倍。 癌癌性性痛、痛、病病理理骨骨折、折、脊脊髓髓压压迫、迫、高高钙钙血血症症是是需需关关注注的的严严重重并并发发症。症。 明明确确诊诊断，断，综综合合治治疗疗措措施。施。 减减轻轻痛痛苦，苦，提提高高生生活活质质量，量，延延长长生生命命是是医医患患双双方方追追求求的的目目的。的。脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别4、脊椎肿瘤、脊椎转移癌 对对于于老老年年患患者，者，疼疼痛痛呈呈持持续续性，性，进进行行性性加加重重者，者，
45、夜夜间间痛痛甚甚者者应应高高度度怀怀疑。疑。（三）脊椎旁软组织病变 1 1、腰腰肌肌劳劳损损 2 2 、腰腰部部肌肌筋筋膜膜炎炎（肌肌纤纤维维织织炎）炎） 3 3 、第第三三腰腰椎椎横横突突综综合合征征 4 4、棘棘上上韧韧带带损损伤伤 5 5、棘棘间间韧韧带带损损伤伤 6 6、黄黄韧韧带带损损伤伤1、腰肌劳损 包包括括急急性性劳劳损损和和慢慢性性劳劳损。损。（1）急性劳损概概念：念：急急性性腰腰肌肌劳劳损损包包括括肌肌肉、肉、韧韧带带以以及及筋筋膜膜牵牵拉拉伤伤或或撕撕裂裂伤，伤，在在弯弯腰腰屈屈髋、髋、屈屈膝膝姿姿势势下下搬搬运运或或抬抬起起重重物物时时造造成成腰腰部部肌肌损损伤。伤。诊诊
46、断断要要点：点：1 1）外外伤伤史。史。2 2）突突然然出出现现一一侧侧或或双双侧侧腰腰部部疼疼痛。痛。3 3）压压痛痛在在髂髂后后上上棘棘的的内内侧，侧，第第4 4、5 5腰腰椎椎旁旁伴伴肌肌肉肉痉痉挛。挛。4 4）可可伴伴下下肢肢反反射射性性腿腿痛，痛，但但无无神神经经定定位位体体征。征。痛痛点点注注射射局局麻麻药药后后下下肢肢症症状状消消失失可可鉴鉴别。别。（2）慢性劳损 病病因因病病机机 1 1） 疲疲劳劳性性损损伤：伤： 2 2）延延误误治治疗疗或或反反复复损损伤：伤： 3 3）腰腰脊脊柱柱先先天天性性畸畸形：形： 4 4）寒寒湿湿外外袭：袭： 5 5）久久病病体体虚虚或或素素体体虚
47、虚弱弱者：者：（2）慢性劳损临临床床表表现现 ： 1 1） 腰腰部部疼疼痛：痛：有有长长期期腰腰痛痛史史反反复复发发作作的的腰腰背背部部疼疼痛，痛，呈呈钝钝性性胀胀痛痛或或酸酸痛痛不不适，适，时时轻轻时时重，重，缠缠绵绵难难愈。愈。休休息、息、适适当当活活动动或或经经常常改改变变体体位位姿姿势势可可使使症症状状减减轻。轻。劳劳累、累、阴阴雨雨天天气、气、受受风风寒寒湿湿影影响响则则症症状状加加重，重，腰腰部部喜喜热热怕怕冷冷局局部部皮皮肤肤感感觉觉迟迟钝钝或或粗粗糙糙感。感。（2）慢性劳损 2 2）腰腰部部活活动：动：腰腰部部活活动动基基本本正正常，常，一一般般无无明明显显障障碍，碍，但但有有
48、时时在在活活动动时时有有牵牵掣掣不不适适感。感。不不耐耐久久坐坐久久站，站，不不能能胜胜任任弯弯腰腰工工作，作，弯弯腰腰稍稍久，久，便便直直腰腰困困难。难。常常喜喜双双手手捶捶击击或或叉叉腰腰等等动动作，作，以以减减轻轻疼疼痛。痛。 3 3）急急性性发发作作时，时，各各种种症症状状明明显显加加重，重，可可有有明明显显的的肌肌痉痉挛，挛，甚甚至至出出现现腰腰脊脊柱柱侧侧弯，弯，下下肢肢牵牵扯扯作作痛痛等等症症状。状。（类类似似急急性性腰腰肌肌损损伤）伤）（2）慢性劳损 4 4）压压痛痛点：点：腰腰背背部部压压痛痛范范围围较较广广泛，泛，压压痛痛点点多多在在骶骶髂髂关关节节背背面、面、骶骶骨骨背背
49、面面和和腰腰椎椎横横突突等等处。处。轻轻者者压压痛痛多多不不明明显。显。 5 5）X X射射线线检检查：查：除除少少数数可可发发现现腰腰骶骶椎椎先先天天性性畸畸形形和和老老年年患患者者椎椎体体骨骨质质增增生生外，外，多多无无异异常常发发现。现。 2、腰部肌筋膜炎（纤维织炎） 概概念：念：腰腰肌肌筋筋膜膜炎炎是是发发生生在在腰腰部部肌肌肉肉和和筋筋膜膜的的无无菌菌性性炎炎症症反反应。应。 病病因：因：多多由由风风寒寒侵侵袭、袭、长长期期腰腰部部受受力、力、弯弯腰腰活活动动或或腰腰部部姿姿势势不不良良所所致。致。 病病机：机：腰腰部部肌肌筋筋膜膜受受寒寒冷冷刺刺激、激、损损伤、伤、变变性性纤纤维维
50、化、化、产产生生条条索索状状硬硬结，结，压压迫迫末末梢梢血血管，管，导导致致循循环环障障碍，碍，组组织织胺胺及及激激肽肽类类物物质质增增高高刺刺激激末末梢梢神神经经而而出出现现疼疼痛。痛。腰部肌筋膜炎（纤维织炎）临临床床表表现：现：发发病病部部位位疼疼痛，痛，多多为为酸酸痛痛不不适，适，肌肌肉肉僵僵硬硬板板滞滞或或有有重重压压感，感，在在骶骶棘棘肌肌表表面面或或髂髂嵴嵴肌肌附附着着处处可可扪扪及及变变性性的的痛痛性性小小结结节，节，晨晨起起或或天天气气变变化化受受凉凉后后加加重，重，活活动动后后减减轻，轻，常常反反复复发发作。作。如如伴伴有有全全身身多多发发性性的的纤纤维维织织炎炎时，时，又又
