1、病例分析(外科) 病历摘要1： 女性，48岁。洗澡时发现右乳肿块直径约2cm，不痛，未加注意。2个月后，此肿块进行性增大，其直径约5cm。既往身体健康，其母亲8年前死于乳腺癌。 体格检查： 右乳房外上象限可扪及一4cm5cm单个肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤有少许粘连，无压痛，右腋窝可触及直径0.51.0cm的能活动的淋巴结。心肺及腹部检查未见异常。辅助检查： 肝脏B型超声、 胸及脊柱X光片未见异常 【诊断】 右乳腺癌【诊断依据】1.48岁女性患者，无痛性进行性增大的右乳腺肿块2.有乳腺癌发病的易感因素（其母亲死于乳腺癌） 3.体检：右乳房外上象限肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤
2、粘连，伴同侧腋窝淋巴结转移【鉴别诊断】 晚期乳腺癌的临床表现已甚明显，诊断并不困难。早期乳腺癌应与下列疾病作鉴别： 1.外伤性脂肪坏死 2.乳腺囊性增生病 3.乳房纤维腺瘤 4.乳房结核 【进一步检查】 乳腺超声 肿物完整切除病理检查【处理】 该患者为期乳腺癌，以行根治切除术为主，术后辅以化学药物治疗。 病历摘要2： 男，36岁。6小时前因饱食后突感右上 腹持续性、刀割样剧痛，迅速转移到右下腹和下腹部，伴恶心、呕吐，呕吐后 不能减轻腹痛，急诊入院。 体格检查： 体温T37.6，脉搏 120次/min，呼吸18次/min，血压100/60mmHg。仰卧拒动，急性 痛苦面容，双肺未见异常，心率12
3、0次/min，律齐。腹式呼吸消失，全腹肌高度强直，明显压痛及反跳痛，上腹更重， 肠鸣音消失，肝浊音界缩小。 辅助检查： 血常规WBC18109/L，N92.5%。 立位腹部X线可见膈下游离气体影 【诊断】 急性胃十二指肠溃疡穿孔【诊断依据】 1.饱食后突发性、持续性、刀割样右上腹剧痛并迅速波及全腹 2.明显弥漫性腹膜炎体征，肠鸣音消失，肝浊音界缩小 3.X线可见膈下游离气体影 【鉴别诊断】 1.急性胰腺炎 2.急性阑尾炎 3.胃癌穿孔【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶测定 2.腹腔诊断性穿刺或 腹腔灌洗术【处理】 该病人为饱食后穿孔，时间为6小时，估计腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行彻底
4、性手术：胃大部切除术或迷走神经切除加胃窦切除术或幽门成形术，否则可作穿孔缝合术。 在有条件的医院也有经电视腹腔镜施行大网膜覆盖穿孔修补缝合术。 病历摘要3： 男性，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，阵发性加剧，伴发热。 体格检查： 体温T38，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压150/80mmHg。神志清，痛苦面容。双肺未闻及啰音，心率120/ min，律齐。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，尤以右下腹显著，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音1-2/min。辅助检查：血常规WBC15109/L，N82%。右
5、下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。【诊断】 急性阑尾炎穿孔 并弥漫性腹膜炎【诊断依据】 1.转移性腹痛、右下腹部定位压痛和白细胞增多，即可确诊。 2.有弥漫性腹膜炎体征且右 下腹穿刺抽得黄色略带臭气 稀脓液。【鉴别诊断】 1.胃十二指肠溃疡穿孔 2.急性胆囊炎 3.右侧输尿管结石 4.急性肠系膜淋巴结炎 5.急性美克尔憩室炎 6.其他，如右侧肺炎、胸膜炎、 节段性肠炎、肠伤寒穿孔等。 【进一步检查】 尿常规 腹部B型超声【处理】1.应争取及早手术。2.抗生素的使用。阑尾炎多为混合感染，应使用“金三联”，即氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑联合应用。近年来采用第2、3代
6、头孢霉素与甲硝唑联合。其优点为抗菌谱更广，抗耐药菌力强，毒性反应弱，但价格昂贵 病历摘要4： 女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。 体格检查： 体温T39，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/min，律齐。腹部无隆起，剑突偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm。 辅助检查： 血常规WBC16109/L，N86%。 肝功能ALT、AST均正常， TBI56umol/L，DBI41 umol/L。 B型超声示肝内外胆管均扩张， 胆总管下段
7、因肠胀气而显示不 清。 【诊断】 急性梗阻性 化脓性胆管炎【诊断依据诊断依据】 1.具有Reynold五联征，即右上腹疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和精神神经症状，其中前三者称Charcot三联征。 2.B型超声示肝内外胆管均扩张。 【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT【鉴别诊断】 1.急性胆囊炎 2.膈下脓肿 3.肝脓肿 4.急性胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔【处理】 1.治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。 常用手术方法是切开胆总管探查并放置T型管引流。 2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中毒，预防急性肾功能不全的发生，使用肾
8、上腺皮质激素、有效足量的抗生素及给予全身支持治疗等. 男性，43岁。剧烈呕吐1周，常在下午和夜间发生，呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部明显舒适。不伴阵发性腹痛，亦无发热。有8年的十二指肠球部溃疡病史 病历摘要病历摘要5 5： 体格检查： T36.5，P80次/min，R20次/min，Bp90/60mmHg。神志清楚，消瘦面容，皮肤干燥、松弛，眼球下陷 心肺正常。上腹隆起，未见肠 型，上腹部可触及振水音， 未触及腹部包块，无移动性浊音 辅助检查：电解质K+3.0mmol/L，Na+118 mmol/L，Cl88mmol/L ,CO2CP35mmol/L 【诊断】 十二指肠溃疡并
9、幽门梗阻 【诊断依据】 1.长期的溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征 2.伴有低渗性脱水和代谢性碱中毒。 【鉴别诊断】 1.胃癌所致幽门梗阻 2.十二指肠球部以下梗阻病变 【进一步检查】 1.食管吞钡X线检查 2.纤维胃镜检查 3.血常规，必要时病理活检 【治疗原则】 1.瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应症 2.手术方式有胃大部分切除或迷走神经切断加胃窦部切除病历摘要病历摘要6 6： 男性，1岁。阵发性哭闹6小时，伴呕吐和果酱样大便 体格检查： T36.8，P110次/min，R20次/ min，BP120/60mmHg。急性痛苦面容，腹稍胀，右上腹扪及光滑的腊肠形肿块，呈橡皮样韧性感，有一定活动
10、度。右下腹触诊有空虚感 辅助检查： X线钡剂灌肠可显示杯口状充盈缺损并被堵塞 【诊断】 肠套叠 【诊断依据】 1.腹痛、血便、腹内肿块三大典型症状 2.X线钡剂灌肠显示杯口状充盈缺损 【鉴别诊断】 痢疾 Meckel憩室 胆总管囊肿 肾积水 【进一步检查】 1.血常规、大便常规 2.B型超声检查 3.血生化检查【治疗原则】 可用空气（或气、钡剂）灌肠复位。如不能复位，应采用剖腹肠套叠复位，如肠壁损伤严重或有肠绞窄坏死，均应作肠切除并端端吻合 病历摘要7： 女性，65岁。1天前开始感上腹痛，伴恶心、呕吐、吐少量胃内容物，吐后腹痛不减轻，如刀割样，向左腰部放射，注射6542，疼痛不能缓解。既往有胆
11、囊结石病史 体格检查： T37.8，P96次/min，R次 18/min，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，巩膜黄染 心肺正常。腹胀，脐周有cullen征，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部尤重，肝浊音界存在，肠鸣音消失 辅助检查： 血常规WBC12109/L。血清淀粉酶980U/dL,血Ca2+1.6mmol/L。肝功能AST204U/L，ALT150U/L，TBI62.8umol/L，DBI45.3umol/L。 B型超声示胆囊结石，胆总管内 径1.2cm，胰腺增大，呈不规 则、不均一回声，边缘轮廓不 清，胰周积液。 【诊断】 胆石症 急性出血坏死性胰腺炎 【诊断依据】 1.
12、上腹刀割样痛，向左腰部放射，伴发热、恶心、呕吐。巩膜黄染，脐周有cullen征及弥漫性腹膜炎 2.血清淀粉酶明显升高，血钙降低。血胆红素水平升高 3.B型超声示胆囊结石，胆总管扩张，胰腺弥漫性增大，胰周积液 【鉴别诊断】 1.溃疡病穿孔 2.急性肠梗阻 3.心肌梗死 4.急性胃肠炎 【进一步检查】 1.腹腔穿刺 2.腹腔液常规和淀粉酶测定 3.胰腺CT 4.血生化【治疗原则】 1.手术治疗 2.经十二指肠镜行肝胰壶腹括约肌切开术及 胆管引流 无论采用何种治疗方案，应以下列治疗措施为基础： 1.ICU重症监护 2.禁食，胃肠减压 3.抑制胰液分泌及抗胰酶药物的应用，特别是生长抑素 4.全胃肠外营
13、养（TPN） 5.抗感染 女性，35岁。3个月前出现尿频、尿急，排尿终末时有肉眼血尿，尿液混浊。一般抗炎治疗无缓解，症状呈进行性加重。无全身高热病史。既往身体健康。病历摘要8： 体格检查： T37.5，P80次/min,R21次/min，BP115/85mmHg。神志清楚，心肺正常。腹平软，肝脾未及，左肾区叩痛弱阳性。膀胱区无压痛。辅助检查： 血常规 RBC3.21012/L WBC9.6109/L。 尿常规 pH值为酸性，脓细胞1+， 红细胞2+，蛋白1+。3次尿 培养均未见细菌生长。 静脉尿路造影示左肾不显影，右肾输尿管显影正常。肾穿刺造影示左肾集合系统呈破坏病灶，输尿管僵硬。 【诊断】
14、左肾结核【诊断依据】 1.顽固性尿频、尿急、尿痛。 三个月，一般抗感染治疗无效。 2.辅助检查尿为酸性，有脓细胞和红细胞，普通细菌培养为阴性，提示可能结核菌感染，未查到抗酸杆菌也不能排除结核感染。 3.静脉尿路造影示左肾不显 影，肾刺穿造影示左肾集合系 呈破坏病灶，输尿管僵硬，提示右肾结核。【鉴别诊断】 1.非特异性泌尿系感染 2.膀胱结石 3.膀胱癌 4.尿路梗阻 【进一步检查】 1.尿抗酸杆菌 2.膀胱镜 3.体检 【治疗原则】 1.对怀疑患肾结核的病人，一般需行3次24小时尿沉渣结核杆菌、PPD试验及其结核菌培养等实验。 2.IVU检查显示肾脏破坏不严重，可在严密观察下进行抗结核药物治疗
15、；IVU检查显示肾脏破坏严重或完全不显影，可根据病灶侵犯程度大小选择病灶清除术、肾部分切除术及肾切除术。 男性，65岁。30分钟前车祸致右上臂受伤，患者即感右上臂疼痛伴有畸形，右上肢活动受限，随后出现局部肿胀，手指、手腕不能伸直。既往身体健康，无特殊病史。 病历摘要病历摘要9 9： 体格检查体格检查：T36，P75次/min，R20次/ min，BP120/75mmHg。神志清楚，痛苦面容。双肺无异常，心率75次/ min，律齐，心音有力。腹平软，肝脾肋下未触及。 脊柱正常。右上臂中段有明显肿胀、畸形，伴有青紫，局部压痛，异常活动，可触及骨擦音。肘、肩关节活动受限，手腕下垂，各手指掌指关节不能
16、完全伸直，伸拇长肌肌力减弱，手背桡侧皮肤及虎口区浅感觉减退。 【辅助检查辅助检查】 X线片示右肱骨中段短斜形骨折且有向桡侧成角畸形。 【诊断诊断】 右肱骨中段骨折 伴桡神经损伤【诊断依据诊断依据】 1.具有明确的外伤史。 2.右上臂中段肿胀、压痛、畸形，反常活动及骨擦音。 3.伴有垂腕、垂指、手背桡侧皮肤感觉减退。 4.X线片示右肱骨中段短斜形骨折且有成角移位。【进一步检查进一步检查】 肌电图检查 【治疗原则治疗原则】1.手法复位，小夹板固定，复查X片。2.若骨折经手法复位位置不理想或考虑桡神经损伤需要处理，应行切开复位内固定术，并做桡神经探查 3定期作伸腕和伸指肌肌电图检查，了解桡神经恢复情况。 4在前臂安装被动伸指和伸腕装置，使伸腕肌和伸指肌群能经常被动伸展。
