1、支气管肺癌支气管肺癌 讲授目的和要求1.掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则。2.熟悉本病的病理特点。肺癌肺癌诊诊 断断肺癌肺癌当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤发病率在多数国家呈明显增高趋向发病率在多数国家呈明显增高趋向近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位 肺癌肺癌全世界每年有全世界每年有135135万左右新病人万左右新病人每年每年110110万人死于此病万人死于此病男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死）男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死）至至20252025年，我国每年死于肺癌
2、者达年，我国每年死于肺癌者达100100万人以上万人以上 肺癌的发病率Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.发病率指每 100,000中的发病人数。男/女54.8/ 8.1男/女75.9/10.3男/女39.3/11.2男/女47.6/16.1男/女34.7/13.4男/女12.9/2.6男/女29.1/7.7男/女69.6/32.9男/女19.3/7.9男/女55.1/7.6东欧日本澳洲中国北非南非中美洲西欧 北美温带南美肺癌的病因肺癌的病因 7%12%21%13%8%8%10% 20%14%东欧日本澳洲中国中东/北非中非/南非中
3、美洲/加勒比西欧/北欧北美肺癌的5年生存率Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.中国肺癌流行病学回顾中国肺癌流行病学回顾261,839119,648381,487332,286165,622497,9080100,000200,000300,000400,000500,000600,000男女总2000200526.9%38.4%30.5%2000和2005年肺癌患者数Yang et al, 2005患者数患者数 中国肺癌流行病学回顾中国肺癌流行病学回顾2000和2005年肺癌发病率43.019.149.022.90.010.020
4、.030.040.050.060.0男 (ASR*)女 (ASR*)2000200514.0%19.9%Per 100,000Yang et al, 2005*ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population 中国肺癌流行病学回顾中国肺癌流行病学回顾2000和2005年癌症发病率排名排位排位男性男性 (ASR(ASR* *) )20002000排位排位男性男性(ASR(ASR* *) )200520051 1肺癌肺癌43.043.01 1肺癌肺癌49.049.02 2胃癌胃癌41
5、.941.92 2肝癌肝癌40.040.03 3肝癌肝癌38.938.93 3胃癌胃癌37.137.14 4食道癌食道癌27.627.64 4食道癌食道癌24.024.05 5结直肠癌结直肠癌14.014.05 5结直肠癌结直肠癌15.015.0Yang et al, 2005排位排位女性女性 (ASR(ASR* *) )20002000排位排位女性女性(ASR(ASR* *) )200520051 1乳腺癌乳腺癌19.919.91 1乳腺癌乳腺癌24.824.82 2胃癌胃癌19.519.52 2肺癌肺癌22.922.93 3肺癌肺癌19.219.23 3胃癌胃癌17.417.44 4肝癌肝
6、癌14.514.54 4肝癌肝癌15.315.35 5食道癌食道癌12.112.15 5食道癌食道癌9.79.7*ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) 用世界标准用世界标准人口计算的人口计算的年龄标化发年龄标化发病率病率(每每10万人万人) 中国肺癌流行病学回顾中国肺癌流行病学回顾 胃积危险胃积危险(75岁以下岁以下)：计：计算出的个人在算出的个人在没有其他死亡没有其他死亡原因时在原因时在75岁岁以下发生癌症以下发生癌症的净风险的净风险(以以百分比表示百分比表示)肺癌成为累积危险性最高的癌症肺癌成为累积危险性最高的癌症男性男性累积
7、危险累积危险20002000男性男性累积危险累积危险200520051 1肺癌肺癌5.15.11 1肺癌肺癌5.75.72 2胃癌胃癌4.94.92 2肝癌肝癌4.34.33 3肝癌肝癌4.24.22 2胃癌胃癌4.34.34 4食道癌食道癌3.33.34 4食道癌食道癌2.92.95 5结直肠癌结直肠癌1.61.65 5结直肠癌结直肠癌1.71.7女性女性累积危险累积危险20002000女性女性累积危险累积危险200520051 1胃癌胃癌2.32.31 1肺癌肺癌2.62.62 2肺癌肺癌2.22.22 2乳腺癌乳腺癌2.32.33 3乳腺癌乳腺癌1.91.93 3胃癌胃癌2.02.04
8、4肝癌肝癌1.61.64 4肝癌肝癌1.71.75 5食道癌食道癌1.41.45 5食道癌食道癌1.21.2Yang et al, 2005 中国肺癌死亡率中国肺癌死亡率7070年代年代9090年代上升年代上升111.85%111.85%癌症中的死因由第四位攀升第一位癌症中的死因由第四位攀升第一位肺癌的病因肺癌的病因吸烟吸烟大气污染大气污染室内微小环境的污染室内微小环境的污染职业危害职业危害( (石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）慢性肺部疾病慢性肺部疾病营养状况营养状况遗传因素遗传因素 吸 烟肺癌病人中肺癌病人中3/43/4有重度吸烟有重度吸烟吸烟者比不吸烟者发病
9、高吸烟者比不吸烟者发病高10101313倍倍1919岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大吸烟与肺鳞癌、吸烟与肺鳞癌、 小细胞肺癌小细胞肺癌( (SCLC)SCLC) 关系密切关系密切 吸 烟肺癌发病与吸烟时间、每日吸烟量密切相关每日吸烟20支、持续40年（40年包） 得肺癌的风险度非常高被动吸烟也是肺癌危险因素配偶吸烟的人群肺癌发病率高25%工作场所被动吸烟肺癌发病率高17%Cancer Facts & Figures1999. DeVita VT, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed.
10、2005;753-845. 肺癌的危险因素肺癌的危险因素 吸烟吸烟男性因肺癌死亡的男性因肺癌死亡的80%归因于吸烟归因于吸烟女性因肺癌死亡的女性因肺癌死亡的75%归因于吸烟归因于吸烟肺癌患者的肺癌患者的17%为非吸烟人群为非吸烟人群所有肿瘤死亡人数的所有肿瘤死亡人数的28%与吸烟有关与吸烟有关 35岁男性每天吸烟岁男性每天吸烟25支：支：75岁前死于肺癌的风险比例为岁前死于肺癌的风险比例为13%死于冠心病的风险比例为死于冠心病的风险比例为10%死于吸烟相关疾病的风险比例为死于吸烟相关疾病的风险比例为28%Humphrey EW, et al. The American Cancer Socie
11、ty Textbook of Clinical Oncology. 1995;220-235.吸烟对肺癌危险度的影响吸烟对肺癌危险度的影响l7474岁以上人群中，吸烟岁以上人群中，吸烟2020支支/ /日者日者 肺癌的累积发生率为肺癌的累积发生率为10-15%10-15%l妇女妇女 吸烟吸烟1-201-20支支/ /日者，肺癌的发病风险为未吸烟者的日者，肺癌的发病风险为未吸烟者的10.310.3倍倍 吸烟吸烟 2020支支/ /日者日者, , 发病风险为发病风险为21.221.2倍倍被动吸烟和戒烟被动吸烟和戒烟被动吸烟者的肺癌发生率增高被动吸烟者的肺癌发生率增高30%30%戒烟后发生肺癌的风险
12、下降，但仍高于从未吸烟者戒烟后发生肺癌的风险下降，但仍高于从未吸烟者1010年后的发病风险约为继续吸烟者的年后的发病风险约为继续吸烟者的50%50%戒烟戒烟1616年后，既往吸烟年后，既往吸烟1-201-20支支/ /日者，肺癌的发病风险下降日者，肺癌的发病风险下降为未吸烟者的为未吸烟者的1.61.6倍倍, ,既往吸烟既往吸烟 2020支支/ /日者日者, ,下降为下降为4.04.0倍倍Blot WJ, et al. JNCI 1986;77:993-1000Hackshaw AK, et al. BMJ 1997;315:980-988肺癌相关的遗传学异常肺癌相关的遗传学异常Figlin R
13、A, et al. Cancer Treatment. 1995;385-413.Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420.*在肿瘤细胞系中在肿瘤细胞系中;非小细胞肺癌非小细胞肺癌; 小细胞肺癌小细胞肺癌遗传学异常遗传学异常 NSCLC SCLC染色体染色体3p缺失缺失XXp53 基因突变基因突变 X*XRb 基因异常基因异常X X*myc 癌基因家族癌基因家族 X*XK-ras 癌基因突变癌基因突变X病病 理理19991999年世界卫生组织对肺癌年世界卫生组织对肺癌的分类作了进一步修改的分类作了进一步修改病理学一一. .按解剖学部位分类按
14、解剖学部位分类1.1.中央型肺癌中央型肺癌 发生在段支气管致主支气管的癌肿发生在段支气管致主支气管的癌肿, ,约占约占3/4,3/4,以鳞状上以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见皮细胞癌和小细胞未分化癌多见. .2.2.周围型肺癌周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿发生在段支气管以下的癌肿, ,约占约占1/4,1/4,以腺癌较为多见以腺癌较为多见. . 二二. .按组织病理学分类按组织病理学分类 ( (一一) ) 非小细胞肺癌非小细胞肺癌(non-small cell lung cancle,NSCLC)(non-small cell lung cancle,NSCLC) 鳞状细胞癌鳞状细胞癌
15、, ,腺癌腺癌, ,大细胞癌大细胞癌, ,鳞腺癌鳞腺癌, ,类癌类癌, ,支气管腺体癌等支气管腺体癌等 ( ( 二二 ) ) 小 细 胞 肺 癌小 细 胞 肺 癌 ( s m a l l l u n g ( s m a l l l u n g cancer,SCLC)cancer,SCLC)肺癌主要组织学类型的发生率肺癌主要组织学类型的发生率* 因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.Adapted from Rosen
16、ow and Carr. 男性男性 女性女性 吸烟者吸烟者 vs vs 非吸烟者非吸烟者鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌小细胞癌小细胞癌支气管肺泡癌支气管肺泡癌NSCLC的主要组织类型的主要组织类型小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC）多见于男性多见于男性恶性度最高，对放、化疗均敏感恶性度最高，对放、化疗均敏感发病率有明显增高趋势，占肺癌发病率有明显增高趋势，占肺癌25%25%多数起源于大的支气管，为中心型多数起源于大的支气管，为中心型早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，初次确诊早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，初次确诊60608888的病人已全身转移的病人已全身转移典型燕麦细胞约二倍于淋巴
17、细胞典型燕麦细胞约二倍于淋巴细胞, , 胞浆稀少胞浆稀少, , 核深染，分裂像多见核深染，分裂像多见, , 核仁不易观察到核仁不易观察到鳞状细胞癌鳞状细胞癌男性多见，与吸烟密切相关男性多见，与吸烟密切相关血行转移发生较晚，手术切除疗效较好血行转移发生较晚，手术切除疗效较好对放、化疗敏感性低于对放、化疗敏感性低于SCLCSCLC易引起阻塞性肺炎易引起阻塞性肺炎肿块易发生中心坏死和形成空洞肿块易发生中心坏死和形成空洞组织学特点：癌巢内可见角化现象、有组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠腺腺 癌癌多见于女性，多见于女性，为周边型为周边
18、型易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移主要来自支气管腺体主要来自支气管腺体需与转移性腺癌鉴别需与转移性腺癌鉴别易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的2.82.84%4% 均位于肺的周边均位于肺的周边分为单个结节型、多发结节型及弥漫型分为单个结节型、多发结节型及弥漫型电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的ClaraClara细胞、细胞、型
19、肺泡细胞型肺泡细胞及粘液细胞及粘液细胞 大细胞癌大细胞癌高度恶性高度恶性多发生于周边多发生于周边在肺癌中占在肺癌中占2. 2%2. 2%8.6%8.6%瘤细胞大，形态多样，核大，染色深，核仁显著，胞浆丰富，瘤细胞大，形态多样，核大，染色深，核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成有粘液形成腺鳞癌腺鳞癌具有明确的腺癌、鳞癌的组织具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构结构电镜观察下，腺鳞癌高达电镜观察下，腺鳞癌高达49%49%咳嗽呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血肺炎肺炎体重减轻体重减轻全身虚弱全身虚弱缺乏食欲缺乏食欲发热发热贫血贫血发生频率发生频率(%)(%)NSCLC诊断时的体征和症状诊断时的体征和症状咳嗽咳嗽临
20、床表现临床表现原发肿瘤的症状原发肿瘤的症状咳嗽咳嗽咯痰咯痰咯血咯血呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛发热发热临床表现临床表现肿瘤胸内蔓延肿瘤胸内蔓延胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难声嘶声嘶上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞膈肌麻痹膈肌麻痹临床表现临床表现贺纳综合征贺纳综合征(Horners syndrome) (Horners syndrome) 位于肺尖部位于肺尖部的的 肺癌称肺上沟癌肺癌称肺上沟癌(Pancost (Pancost 癌癌) )，可压迫颈部交，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。潘寇综
21、合征潘寇综合征(Pancoasts syndrome) (Pancoasts syndrome) 在贺纳综合在贺纳综合征的基础上肿瘤进一步破坏第征的基础上肿瘤进一步破坏第1 1，2 2肋骨和臂丛神肋骨和臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚。疼痛，在夜间尤甚。临床表现临床表现远处转移远处转移锁骨上、颈部等淋巴结肿大锁骨上、颈部等淋巴结肿大中枢神经系统中枢神经系统脊髓束受压迫脊髓束受压迫肝转移肝转移Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology.
22、5th ed. 1997;858-911.脑脑 (10-50%)引流淋巴结引流淋巴结心包心包肺肺胸膜胸膜肝脏肝脏 (35%)肾上腺肾上腺 (10-35%)皮肤皮肤骨骼骨骼 (30-40%)局部和远处扩散局部和远处扩散临床表现临床表现非转移的症状非转移的症状 一些少见症状或体征，该表现不是肿瘤直接作用或一些少见症状或体征，该表现不是肿瘤直接作用或转移引起的，它可出现于肺癌发现前、后，或同时转移引起的，它可出现于肺癌发现前、后，或同时发生发生 这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，称这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，称肺癌的肺癌的肺外表现肺外表现 Paraneoplastic SyndromesP
23、araneoplastic Syndromes内分泌异常内分泌异常抗利尿激素分泌失常抗利尿激素分泌失常( (SIADH)SIADH)异位异位ACTHACTH分泌分泌( (cushingscushings综合征综合征) )异位副甲状腺素及高钙血症异位副甲状腺素及高钙血症黑色素细胞刺激素黑色素细胞刺激素绒毛膜促性激素绒毛膜促性激素生长激素生长激素胰岛素原样物质胰岛素原样物质神经肌病神经肌病肌无力综合症肌无力综合症 ( ( Eaton-Lambert Eaton-Lambert 综合征综合征) )多发性肌炎多发性肌炎癌性神经肌病癌性神经肌病神经病变神经病变混合性感觉神经病变混合性感觉神经病变感觉运动
24、性神经病变感觉运动性神经病变脑脑 病病脊髓病脊髓病栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死痴呆痴呆精神病精神病皮肤病变皮肤病变色素沉着色素沉着瘙痒瘙痒掌趾皮肤过度掌趾皮肤过度角化症角化症多毛症多毛症黑棘皮病黑棘皮病微黑环形红斑微黑环形红斑血血 管管游走性血栓性静脉炎游走性血栓性静脉炎无菌性心内膜炎无菌性心内膜炎心内膜炎心内膜炎动脉栓塞动脉栓塞结缔组织病结缔组织病杵状指杵状指肺性肥大性骨关节病肺性肥大性骨关节病厚皮骨膜病厚皮骨膜病免疫性疾病免疫性疾病皮肌炎皮肌炎系统性硬化系统性硬化膜性肾球肾炎膜性肾球肾炎佝偻病佝偻病腹膜后纤维化腹膜后纤维化慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎血血 液液贫血贫血溶血性贫血溶血性贫血红细胞发育
25、不全红细胞发育不全血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血纤维蛋白原低下血症纤维蛋白原低下血症嗜伊红细胞增多症嗜伊红细胞增多症症状和体征症状和体征凡凡4040岁以上岁以上长期吸烟长期吸烟患有慢性呼吸道疾病患有慢性呼吸道疾病具有肿瘤家族史具有肿瘤家族史致癌职业接触史者的高危人群致癌职业接触史者的高危人群 有下述临床表现应考虑除外有下述临床表现应考虑除外 肺癌肺癌症状和体征症状和体征不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续周不愈周不愈肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有
26、肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有增大增大有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音http:/www.cancernet.nci.nih.gov/DeVita VT, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed. 2005;753-845. 肺癌的早期筛查肺癌的早期筛查痰细胞学检查和胸部痰细胞学检查和胸部X片片部分对照研究中提高诊断率和早期病例比例部分对照研究中提高诊断率和早期病例比例但疾病特异性死亡无差别但疾病特异性死亡无差
27、别对照组也接受了胸片检查，并非空白对照对照组也接受了胸片检查，并非空白对照低剂量低剂量CT检出率较胸片高，多为检出率较胸片高，多为IA期患者期患者对生存率影响有待研究对生存率影响有待研究肺癌的筛查仍处于临床研究阶段肺癌的筛查仍处于临床研究阶段Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed. 2005;753-845.肺癌的诊断肺癌的诊断可疑肺癌的诊断可疑肺癌的诊断X光胸片光胸片CT 扫描扫描？PET周围型肿瘤周围型肿瘤中央型肿瘤中央型肿瘤未缓解的节段性肺炎未缓解的节段性肺炎咯血咯血
28、痰细胞学检查痰细胞学检查支气管镜支气管镜经皮细针穿刺经皮细针穿刺开胸手术开胸手术经皮细针穿刺经皮细针穿刺支气管镜支气管镜电视辅助的胸腔镜电视辅助的胸腔镜(楔形切除或针穿楔形切除或针穿)开胸手术开胸手术诊断方法诊断方法熟悉本病各种临床表现熟悉本病各种临床表现及时进行全面体检及时进行全面体检线线痰细胞学痰细胞学支气管镜检查支气管镜检查约约707095%95%的肺癌病人可得到确诊的肺癌病人可得到确诊胸部线检查胸部线检查 中心型肺癌中心型肺癌 直接直接线征象线征象 支气管壁不规则增厚、狭窄及终断支气管壁不规则增厚、狭窄及终断 管内可见肿物管内可见肿物 肿物边缘有切迹、分叶及毛刺肿物边缘有切迹、分叶及毛
29、刺 横型的线征象（肿物与不张肺、阻塞性肺炎并存时）横型的线征象（肿物与不张肺、阻塞性肺炎并存时）胸部线检查中心型肺癌中心型肺癌 间接间接征象征象 气管狭窄气管狭窄 局限性肺气肿局限性肺气肿 肺不张肺不张 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 继发性肺脓疡继发性肺脓疡胸部线检查胸部线检查周边性肺癌周边性肺癌 发生于段和段以下支气管发生于段和段以下支气管 早期直径早期直径2 2cm cm 呈结节状、球型、淡片或网状阴影呈结节状、球型、淡片或网状阴影 结节内常有小空泡征结节内常有小空泡征 周边有毛刺、切迹及分叶周边有毛刺、切迹及分叶 胸膜被牵曳（胸膜皱缩征）胸膜被牵曳（胸膜皱缩征）胸部线检查胸部线检查周边性肺癌周边
30、性肺癌 动态观察肿物逐渐增大动态观察肿物逐渐增大 有血管束集征有血管束集征 引流的肺门淋巴结肿大引流的肺门淋巴结肿大 肺段性阻塞性肺炎肺段性阻塞性肺炎 胸腔积液胸腔积液 肋骨受侵肋骨受侵 图图1 右肺上叶肺癌合并肺右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈不张下缘呈“S”形（形（a）肺癌中有坏死空洞（肺癌中有坏死空洞（b） 图图2 周围型肺癌有切迹（周围型肺癌有切迹（a）周周 围有长短不等的毛刺（围有长短不等的毛刺（b）肺门淋巴结肿大（肺门淋巴结肿大（c） 胸部线检查胸部线检查细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双肺弥漫小结节型线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双肺弥漫小结节型 部分病灶
31、发展缓慢，经历数年无变化部分病灶发展缓慢，经历数年无变化 易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎和肺间质病变易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎和肺间质病变肺癌的肺癌的X线胸片线胸片胸部胸部CT胸部胸部CTCT分辨率高，可发现更小和特殊部位分辨率高，可发现更小和特殊部位的病灶的病灶了解病灶对周围脏器、组织侵犯程度了解病灶对周围脏器、组织侵犯程度显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺癌显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺癌的临床分期的临床分期精确度精确度50%50%肺癌的肺癌的CT扫描图像扫描图像左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎MRI具有一定的分辨意义，对具有一定的分辨意义，对肺内病灶分辨
32、率不如肺内病灶分辨率不如CTCT高高肺癌的核磁共振肺癌的核磁共振(MRI)扫描图像扫描图像螺旋式螺旋式CT连续性扫描速度快连续性扫描速度快可进行图像三维重建可进行图像三维重建显示直径小于显示直径小于5 5mmmm的小结节的小结节显示中央气管内病变及第级支气管及小血管显示中央气管内病变及第级支气管及小血管明确病灶与周围气道、血管关系明确病灶与周围气道、血管关系 低剂量螺旋低剂量螺旋 CTLow-dose spiral CT，LDCT20203030秒内通过一两次屏气扫描整个胸部秒内通过一两次屏气扫描整个胸部消除呼吸相不一致的层面不连续，避免了漏诊和重消除呼吸相不一致的层面不连续，避免了漏诊和重复
33、扫描复扫描少心脏及大血管搏动产生的伪影少心脏及大血管搏动产生的伪影能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征采用采用30503050mAmA管电流，放射剂量小，仅是传统管电流，放射剂量小，仅是传统CTCT的的1/61/6初步认为初步认为LDCTLDCT对肺的检出敏感性高于对肺的检出敏感性高于X X线胸片及传线胸片及传统统CTCT，有利于发现早期肺癌有利于发现早期肺癌痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查阳性率达阳性率达80%80%中心型肺癌阳性率中心型肺癌阳性率2/32/3，周边型肺癌为，周边型肺癌为1/31/3由气管深处咳出的痰，标本新鲜，由气管深处咳出的痰，
34、标本新鲜，送检应达送检应达 次以上次以上配合免疫组织化学阳性率可进一步提高配合免疫组织化学阳性率可进一步提高已证明已证明703703D D4 4抗体（抗体（hnRNPAhnRNPA2 2/B/B1 1单克抗体）检测敏单克抗体）检测敏感性达感性达74%74%，特异性达，特异性达70100%70100%。且较临床诊断早。且较临床诊断早2 2年年支气管镜支气管镜经活检及刮片阳性率达经活检及刮片阳性率达808090% 90% 经支气管镜肺活检经支气管镜肺活检( (TBLB)TBLB)、肺泡灌洗肺泡灌洗19831983年年WangWang等开展了经支气管针吸活检等开展了经支气管针吸活检( (Transb
35、ronchial Needle Transbronchial Needle AspiralionAspiralion，TBNATBNA），），可通过纤维支气管镜对隆突、纵隔及肺门可通过纤维支气管镜对隆突、纵隔及肺门区淋巴结或肿物进行穿刺活检，有利于肺癌诊断及分期区淋巴结或肿物进行穿刺活检，有利于肺癌诊断及分期肺癌的气管镜所见肺癌的气管镜所见 肺成像荧光内窥镜肺成像荧光内窥镜Laser-induced fluoreaceence endoscope,LIFE原位癌和不典型增生的支气管粘膜对氦原位癌和不典型增生的支气管粘膜对氦- -镉镉激光激光( (波长波长442442mm) mm) 所激发的荧光
36、强度显著所激发的荧光强度显著低于正常粘膜，这种差别可被多通道光学低于正常粘膜，这种差别可被多通道光学探头测出探头测出分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病变，以便进行病变部位活检，使原位癌的变，以便进行病变部位活检，使原位癌的检出率较传统支镜提高了检出率较传统支镜提高了50%50%有利于发现多个原位癌灶及肺癌浸润部位，有利于发现多个原位癌灶及肺癌浸润部位， 更好地选择手术切除范围更好地选择手术切除范围 正常管腔的WLB(L)和LIFE(R)检查WLB镜下轻度炎性改变，LIFE显示为弥散的红棕色荧光区，活检证实为重度不典型增生病理学病理学支气管镜直视下采取活检支
37、气管镜直视下采取活检经皮肺活检（经皮肺活检（PTNBPTNB）经支镜肺活检（经支镜肺活检（TBLBTBLB）经纵隔镜及电视胸腔镜（经纵隔镜及电视胸腔镜（VATSVATS）活检活检锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等剖胸探察剖胸探察肺癌的放射性同位素骨显像肺癌的放射性同位素骨显像正电子发射断层显像正电子发射断层显像positron emission tomography, PET显示被同位素标记的具有特殊功能的分子注入人体后，显示被同位素标记的具有特殊功能的分子注入人体后，在体内的生理和生化分布在体内的生
38、理和生化分布显示人体内部组织与器官的功能显示人体内部组织与器官的功能PETPET是生化显像，更准确地反应肿瘤的代谢是生化显像，更准确地反应肿瘤的代谢出现于形态学改变之前，利于肿瘤早期诊断出现于形态学改变之前，利于肿瘤早期诊断了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定符合生理的改变，可作定量分析符合生理的改变，可作定量分析 正电子发射断层显像正电子发射断层显像positronemissiontomography，PET示踪核素为天然代谢物的主要元素示踪核素为天然代谢物的主要元素1818F F标记的脱氧葡萄糖（标记的脱氧葡萄糖（18-18-氟氟-2-2-脱
39、氧脱氧D-D-葡萄糖，葡萄糖，FDGFDG）是目前最常用的放射性同位素标记物是目前最常用的放射性同位素标记物FDGFDG在肿瘤细胞内迅速积聚，因此在肿瘤细胞内迅速积聚，因此FDG-PETFDG-PET可作为肺癌可作为肺癌的定性诊断的定性诊断FDGFDG的标准摄入比值的标准摄入比值SUV 2.5SUV 2.5即为恶性病变即为恶性病变PETPET为无创、安全的显像技术为无创、安全的显像技术 正电子发射断层显像正电子发射断层显像positronemissiontomography，PET放射剂量小于常规放射剂量小于常规CTCT，一次性获得三维的全身，一次性获得三维的全身图像图像1.01.0cmcm的
40、恶性肿瘤诊断敏感性为的恶性肿瘤诊断敏感性为93.6%93.6%，特异，特异性为性为80%80%，准确率为，准确率为90%90%慢性炎性病变如结核、肉芽肿、炎症、曲霉菌慢性炎性病变如结核、肉芽肿、炎症、曲霉菌病等可出现假阳性病等可出现假阳性代谢相对较低的肿瘤，如类癌、肺泡细胞癌或代谢相对较低的肿瘤，如类癌、肺泡细胞癌或直径直径53cm3cm、累及主支气、累及主支气管管 但距隆突但距隆突2cm2cm、累及脏、累及脏层胸膜、层胸膜、 扩展到肺门的肺不张或阻扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎塞性肺炎 T3T3：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心心 包、距隆突包、距隆突2cm2cm末累
41、及末累及隆突、全隆突、全 肺不张或阻塞性肺炎肺不张或阻塞性肺炎 T4T4：侵犯纵隔、心脏、大血管、气：侵犯纵隔、心脏、大血管、气 管、食管、椎体、隆突、管、食管、椎体、隆突、恶性胸水恶性胸水 或恶性心包积液、同叶内或恶性心包积液、同叶内出现单个出现单个 或多个卫星结节或多个卫星结节N N：淋巴结：淋巴结 NXNX：不能确定：不能确定 N0N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移 N1N1：同侧气管旁和：同侧气管旁和/ /或或同侧肺门同侧肺门 N2N2：同侧纵隔和：同侧纵隔和/ /或隆或隆突下突下 N3N3：对侧纵隔、肺门：对侧纵隔、肺门或同侧、对侧锁上或同侧、对侧锁上M M：远处转移：远处转移 MXM
42、X：不能确定：不能确定 M0M0：无远处转移：无远处转移 M1M1：有远处转移：有远处转移( (包括包括同侧同侧 非原发非原发 肿 瘤 所 在 肺肿 瘤 所 在 肺叶内出现肿瘤结节叶内出现肿瘤结节) ) AJCC肺癌肺癌TNM分期第分期第6版版 隐性癌隐性癌TXTXN0N0M0M00 0TisTisN0N0M0M0IAIAT1T1N0N0M0M0IBIBT2T2N0N0M0M0IIAIIAT1T1N1N1M0M0IIBIIBT2T2N1N1M0M0T3T3N0N0M0M0IIIAIIIAT1T1N2N2M0M0T2T2N2N2M0M0T3T3N1N1M0M0T3T3N2N2M0M0IIIBII
43、IB任何任何T TN3N3M0M0T4T4任何任何N NM0M0IVIV任何任何T T任何任何N NM1M1 鉴别诊断鉴别诊断1.1.肺结核肺结核 结核球需与周围性肺癌相鉴别；肺门结核球需与周围性肺癌相鉴别；肺门淋巴结结核需与中央型肺癌鉴别；粟粒性肺结核淋巴结结核需与中央型肺癌鉴别；粟粒性肺结核需与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别。需与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别。2.2.肺炎肺炎 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。3.3.肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤如软骨瘤，错构瘤和瘤样改变的炎如软骨瘤，错构瘤和瘤样改变的炎性假瘤，有时很难鉴别。性假瘤，有时很难鉴别。4.4.肺脓肿肺脓肿 应与癌性空洞继发
44、的肺部感染相鉴别。应与癌性空洞继发的肺部感染相鉴别。5.5.纵隔肿瘤纵隔肿瘤 纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌鉴别。纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌鉴别。6.6.结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核球肺癌治 疗 肺癌的治疗需依据病人的身体状况肺癌的治疗需依据病人的身体状况, ,影像学分型影像学分型, ,病理类型和病理类型和TNMTNM分期而做全面分期而做全面考虑考虑, ,进行多学科的综合治疗进行多学科的综合治疗. .NSCLCNSCLC采取以采取以手术为主的综合治疗，手术为主的综合治疗，SCLCSCLC则采取以化疗、则采取以化疗、放疗为主的综合治疗放疗为主的综合治疗. . 一一. .外科治疗外科治疗1.1
45、.手术适应症手术适应症：临床：临床,期和部分期和部分 a a期期(T(T3 3N N1 1M M0 0) )的的NSCLCNSCLC； a a期肺癌经新辅助治疗后能切除者；局限型期肺癌经新辅助治疗后能切除者；局限型SCLCSCLC经化疗后取得缓解者。经化疗后取得缓解者。2.2.手术术式手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式术式. .其他术式包括全肺切除术，肺局部切除术，扩大其他术式包括全肺切除术，肺局部切除术，扩大性肺切除术，气管支气管或性肺切除术，气管支气管或/ /和气管成型肺切除术。和气管成型肺切除术。各各类术式选择必须按照最大限度切除肿瘤
46、类术式选择必须按照最大限度切除肿瘤, ,最大限度保留最大限度保留肺组织的原则，肺组织的原则，根据具体情况具体决定。根据具体情况具体决定。3.3.手术禁忌症手术禁忌症：严重心、肺、肝、肾功能损害；严重糖：严重心、肺、肝、肾功能损害；严重糖尿病；有远处转移者。尿病；有远处转移者。二二. .放射治疗放射治疗1.1.根治性放射治疗根治性放射治疗 以达到消灭原发性肺癌病灶及其区域转移淋巴结，以达到消灭原发性肺癌病灶及其区域转移淋巴结，是患者恢复健康为目的的放射治疗。放射剂量在是患者恢复健康为目的的放射治疗。放射剂量在60-66G y60-66G y之间。之间。2.2.姑息性放射治疗姑息性放射治疗 以抑制
47、肿瘤生长，减轻痛苦，改善生活质量为目以抑制肿瘤生长，减轻痛苦，改善生活质量为目的的放射治疗。主要用于上腔静脉压迫综合征和骨转移引起的疼痛。的的放射治疗。主要用于上腔静脉压迫综合征和骨转移引起的疼痛。放射剂量在放射剂量在40G y40G y左右。左右。3.3.综合性放射治疗综合性放射治疗 分为术前，术中和术后放射治疗。分为术前，术中和术后放射治疗。三三. .化学治疗化学治疗 以联合化疗为主以联合化疗为主 常用的化疗药有：常用的化疗药有：VP-16、VM-26、DDP、CBP、CTX、 ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、DOC、MMC、 VDS 肺癌联合化疗方案肺癌联合化疗方案: :
48、 1. 1.SCLCSCLC:EP:EP方案方案,EC,EC方案方案,CAV,CAV方案方案,ACE,ACE方案方案,VIP,VIP方案方案. . 2. 2.NSCLCNSCLC:EP:EP方案方案, ,GPGP方案方案,NP,NP方案方案,TP,TP方案方案,MIC,MIC方案方案, , MVPMVP方案方案,ICE,ICE方案方案. . 四、其他局部治疗方法四、其他局部治疗方法 近几年来用许多局部治疗方法来缓解病人的症状和控制肿瘤的发展。近几年来用许多局部治疗方法来缓解病人的症状和控制肿瘤的发展。1.1.经支气管动脉和（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗。经支气管动脉和（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗
49、。2.2.经纤维支气管镜用电刀切割瘤体、激光烧灼及血卟啉衍生物（经纤维支气管镜用电刀切割瘤体、激光烧灼及血卟啉衍生物（HPDHPD）静脉注）静脉注射后，用射后，用NdNd：YAGYAG激光局部照射产生光动力反应，使瘤体组织变性坏死。激光局部照射产生光动力反应，使瘤体组织变性坏死。3.3.经纤支镜引导腔内置入放疗作近距离照射也取得较好的效果。经纤支镜引导腔内置入放疗作近距离照射也取得较好的效果。五五. .分子靶向治疗分子靶向治疗 以其完全不同于细胞毒化学治疗的药理学机制而成为以其完全不同于细胞毒化学治疗的药理学机制而成为2121世纪世纪恶性肿瘤治疗的一个重要方向。药物有恶性肿瘤治疗的一个重要方向
50、。药物有表皮生长因子受体酪氨酸激酶表皮生长因子受体酪氨酸激酶(EGFT-TK)(EGFT-TK)抑制剂抑制剂吉非替尼吉非替尼(gefitinib)(gefitinib)和和埃罗替尼埃罗替尼(erlotinib)(erlotinib)。此。此类药物针对有特点的靶人群，如吉非替尼对女性不吸烟的肺腺癌有特类药物针对有特点的靶人群，如吉非替尼对女性不吸烟的肺腺癌有特别的效果。别的效果。六六. .其他治疗其他治疗 包括生物治疗，基因治疗，中医中药治疗。祖国医学有许多包括生物治疗，基因治疗，中医中药治疗。祖国医学有许多单方，配方在肺癌的治疗中可以与西药治疗协同作用，减少病人对放单方，配方在肺癌的治疗中可以
