1、临床营养学第三篇临床营养学第三篇第十一章第十一章 泌尿系统疾病的营养治疗泌尿系统疾病的营养治疗要点和指导要点和指导肾脏解剖学肾脏解剖学肾脏是泌尿系统中的肾脏是泌尿系统中的重要器官。重要器官。肾脏外形似蚕豆，外肾脏外形似蚕豆，外观表面光滑，呈红褐观表面光滑，呈红褐色，外有被膜，位于色，外有被膜，位于脊柱两侧，左右各一，脊柱两侧，左右各一，紧贴腹后壁。紧贴腹后壁。肾肾(kidney)输尿管输尿管(ureter)膀胱膀胱(bladder)肾脏是人体重要的器官肾脏是人体重要的器官之一，通过排泄功能排之一，通过排泄功能排除体内代谢废物，调节除体内代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡，水、电解质和酸碱平衡，
2、以维持机体内环境的稳定，以维持机体内环境的稳定，并通过内分泌功能参与并通过内分泌功能参与机体的营养代谢过程。机体的营养代谢过程。 肾脏切面肾脏切面肾脏疾病时，会出现肾脏疾病时，会出现相应的功能减退或相应的功能减退或障碍，导致水、电解障碍，导致水、电解质紊乱和酸碱平衡失质紊乱和酸碱平衡失调以及能量与营养调以及能量与营养素的失衡，从而造成素的失衡，从而造成营养不良和内环境紊营养不良和内环境紊乱，影响患者的预后。乱，影响患者的预后。 正常肾正常肾,切面切面(normal kidney, section) Kidney肾脏疾病的营养治疗：主要是通肾脏疾病的营养治疗：主要是通过控制饮食中蛋白质摄入的质过
3、控制饮食中蛋白质摄入的质与量，以及其他营养素的摄入与量，以及其他营养素的摄入量，来减少体内氮代谢产物，量，来减少体内氮代谢产物，减轻肾脏负担，预防和治疗由减轻肾脏负担，预防和治疗由氮代谢产物蓄积引起的尿毒症，氮代谢产物蓄积引起的尿毒症，预防和治疗电解质紊乱和水、预防和治疗电解质紊乱和水、钠潴留引起的水肿。钠潴留引起的水肿。 肾小球肾小球近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管 肾脏由约肾脏由约100万个肾单位组成。万个肾单位组成。 肾小球肾小球-滤过作用滤过作用 肾小管肾小管-重吸收和排泄功能重吸收和排泄功能 近曲小管重吸收模式近曲小管重吸收模式 髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能远曲小管和集合
4、管正常重吸收远曲小管和集合管正常重吸收 正常肾小球正常肾小球(normal glomerulus, PAS-stain)肾脏疾病的营养治疗（一）131.形成尿液，排出代谢产物、毒物和药物形成尿液，排出代谢产物、毒物和药物2.调节体内水和渗透压调节体内水和渗透压3.调节电解质浓度调节电解质浓度4.调节酸碱平衡调节酸碱平衡5.内分泌功能内分泌功能肾脏的主要功能肾脏的主要功能第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN) 是一种变态反应性炎症，以肾小球损害为主的变态是一种变态反应性炎症，以肾小球损害为主的变态反应性疾病，是一种常见病。反应性疾病，是一种常见病。 临床
5、表现：血尿，蛋白尿，水肿和高血压。临床表现：血尿，蛋白尿，水肿和高血压。原发性原发性GN：肾小球病变为唯一的或主要的病变，即肾：肾小球病变为唯一的或主要的病变，即肾 脏独立性疾病。脏独立性疾病。继发性继发性GN：是全身性疾病的一部分。：是全身性疾病的一部分。 包括：自身免疫病（包括：自身免疫病（SLE 血管疾病（血管疾病（高血压、过敏性紫癜等高血压、过敏性紫癜等 代谢疾病（代谢疾病（diabetes mellitus) 某些遗传疾病某些遗传疾病1. 病因和发病机制病因和发病机制1抗原：内源性抗原抗原：内源性抗原 肾小球本身固有的抗原肾小球本身固有的抗原 外源性抗原外源性抗原 感染、细菌、病毒、
6、霉菌等感染、细菌、病毒、霉菌等2免疫反应介导肾小球损伤免疫反应介导肾小球损伤A 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分直接发生反应形抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分直接发生反应形成的复合物。成的复合物。B 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 由非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原引起，相应抗由非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原引起，相应抗体与之在循环中形成免疫复合物，随血液流经肾小球时沉积于体与之在循环中形成免疫复合物，随血液流经肾小球时沉积于局部，引起免疫损伤。局部，引起免疫损伤。（一）急性肾小球肾炎v急性肾小球肾炎是由感染后免疫反应引起的弥漫性肾
7、小球炎症，免疫反应产生的抗原抗体复合物沉积在肾小球，造成肾小球损伤。患者多有患者多有溶血性链球菌溶血性链球菌感染史感染史17溶血性链球菌感染变态反应、过敏性反应 抗原、抗体复合物沉积 肾小球弥漫性损害 二侧肾脏病变形成形成 病因病因感染后肾小球肾炎感染后肾小球肾炎肾脏疾病的营养治疗（一）19任何年龄，尤以学龄儿童多见v儿童发病 青年、中年、老年v一般以男性发病率较高v男 ：女 = 2 ：1 年龄年龄肾脏疾病的营养治疗（一）20临床症状临床症状少尿，血尿，蛋白尿，高血压，水肿少尿，血尿，蛋白尿，高血压，水肿l潜伏期：病前23周有上呼吸道链球菌感染，平均10天左右，少数病人3.5g，血浆蛋白低下，
8、Alb3g，病人有不同程度水肿。3.高血压型高血压型 除普通型临床表现外，持续性中度以上高血压症状。4.隐匿型隐匿型 仅有轻度肾功能损害，预后较好。营养代谢特点 v慢性肾小球肾炎出现肾功能减退时，体内蛋白质代慢性肾小球肾炎出现肾功能减退时，体内蛋白质代谢的含氮废产物，如尿素、肌酸等排出障碍，在体谢的含氮废产物，如尿素、肌酸等排出障碍，在体内蓄积，出现内蓄积，出现氮质血症氮质血症。v长期蛋白质摄入不足，使长期蛋白质摄入不足，使肾血流量和肾功能下降肾血流量和肾功能下降。v肾缺血时肾素、醛固酮分泌增多，肾小管对水、钠肾缺血时肾素、醛固酮分泌增多，肾小管对水、钠重吸收增多，引起重吸收增多，引起水肿和高
9、血压水肿和高血压的发生。的发生。v持久的蛋白尿使血浆蛋白浓度降低，导致低蛋白血持久的蛋白尿使血浆蛋白浓度降低，导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，液体潴留在组织间隙引症，血浆胶体渗透压下降，液体潴留在组织间隙引起起水肿水肿。营养代谢特点v肾小球滤过率下降的同时伴有肾小管浓缩与稀释功肾小球滤过率下降的同时伴有肾小管浓缩与稀释功能减退，出现能减退，出现低钠血症、低钾血症或高钾血症低钠血症、低钾血症或高钾血症。v肾缺血、氮质潴留，均可影响促红细胞生成素的分肾缺血、氮质潴留，均可影响促红细胞生成素的分泌，影响铁的利用，容易引起泌，影响铁的利用，容易引起贫血贫血。v长期食欲减退，营养素摄入不足，加之胃肠
10、道消化、长期食欲减退，营养素摄入不足，加之胃肠道消化、吸收功能不良，致使病人处于吸收功能不良，致使病人处于营养不良状态营养不良状态。营养治疗与饮食指导 v慢性肾小球肾炎的营养治疗应根据病人肾功慢性肾小球肾炎的营养治疗应根据病人肾功能水平，确定营养素供给量，并密切结合病能水平，确定营养素供给量，并密切结合病情的变化，及时修订饮食方案，以利于病情情的变化，及时修订饮食方案，以利于病情稳定和恢复。稳定和恢复。v1. 限制蛋白质限制蛋白质v据肾功能损害程度确定膳食蛋白质摄入量。据肾功能损害程度确定膳食蛋白质摄入量。v肾功能损害不严重者，不需要严格限制蛋白质摄入肾功能损害不严重者，不需要严格限制蛋白质摄
11、入量，以免造成营养不良。供给量为（量，以免造成营养不良。供给量为（0.81.0）g/（kgd），以不超过），以不超过1.0g为宜，优质蛋白质应占为宜，优质蛋白质应占50%以上。以上。v当病情恶化或急性发作时，蛋白质供给量为（当病情恶化或急性发作时，蛋白质供给量为（0.50.8）g/（kgd）。）。v病情较重，出现氮质血症时，蛋白质供给量应小于病情较重，出现氮质血症时，蛋白质供给量应小于0.5g/（kgd），或小于），或小于40g/d，有利于保留残存肾，有利于保留残存肾功能。功能。v食物可选用鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物性蛋白质，尽食物可选用鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物性蛋白质，尽量不选植物性蛋白质。量不选
12、植物性蛋白质。v2. 限制钠摄入限制钠摄入 v钠摄入量取决于水肿程度和有无高血压。钠摄入量取决于水肿程度和有无高血压。v有水肿和高血压者，应限制钠的摄入，采用有水肿和高血压者，应限制钠的摄入，采用限钠饮食。限钠饮食。v轻度水肿和高血压者，给予低盐饮食，全日轻度水肿和高血压者，给予低盐饮食，全日用盐（用盐（23）g/d;v水肿和高血压严重时，给予无盐饮食，全日水肿和高血压严重时，给予无盐饮食，全日供钠供钠1000mg左右，或低钠饮食，全日供钠左右，或低钠饮食，全日供钠不超过不超过500mg。 v3. 保证能量供给保证能量供给 v由于限制蛋白质，故能量供给应以碳水化合由于限制蛋白质，故能量供给应以
13、碳水化合物和脂肪为主要来源，供给量应视劳动强度物和脂肪为主要来源，供给量应视劳动强度而定，以满足活动需要。而定，以满足活动需要。v通常可按（通常可按（3035）kcal/（kgd）供给，每）供给，每日总能量在日总能量在20002200kcal为宜。为宜。 v4. 充足矿物质和维生素充足矿物质和维生素 v宜多摄取各种维生素含量丰富的食物，如新鲜蔬菜宜多摄取各种维生素含量丰富的食物，如新鲜蔬菜和水果。和水果。v有贫血表现时，应多供给有贫血表现时，应多供给B族维生素、叶酸和富含族维生素、叶酸和富含铁的食物，如动物肝脏等。铁的食物，如动物肝脏等。v但血钾高时，应慎重选用含钾量高的蔬菜和水果。但血钾高时
14、，应慎重选用含钾量高的蔬菜和水果。v5. 食欲较好，可以活动的病人，每天进食欲较好，可以活动的病人，每天进3餐，应与餐，应与家人共同进餐。食欲差，体质弱的病人，每天可进家人共同进餐。食欲差，体质弱的病人，每天可进45餐。餐。v忌用酒精类饮料和刺激性食物。忌用酒精类饮料和刺激性食物。 食物选择v宜用食物宜用食物 在适合病情的蛋白质供给量范围内，各种食物均在适合病情的蛋白质供给量范围内，各种食物均可食用，且优质蛋白应占蛋白质总量的可食用，且优质蛋白应占蛋白质总量的50%以上。以上。v忌（少）用食物忌（少）用食物 食盐用量按病情决定。血钾高时，忌用含钾量高食盐用量按病情决定。血钾高时，忌用含钾量高的
15、蔬菜和水果。忌用酒精类饮料和刺激性食物。的蔬菜和水果。忌用酒精类饮料和刺激性食物。 第二节 肾病综合征v肾病综合征肾病综合征：是由各种原因引起的一组临床：是由各种原因引起的一组临床综合征，主要表现为综合征，主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症症、水肿和高脂血症。v肾病综合征分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。肾病综合征。肾脏疾病的营养治疗（一）47病因病因原发DM肾病红斑性狼疮肾炎肾淀粉样变感染药物、遗传 慢性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 继发 v原发性肾病综合征主要病理改变为原发性肾病综合征主要病理改变为肾小球毛肾小球毛
16、细血管滤膜损害细血管滤膜损害，孔径增大，上皮细胞负电，孔径增大，上皮细胞负电荷减少或消失，基膜增厚，有免疫复合物沉荷减少或消失，基膜增厚，有免疫复合物沉积，系膜细胞增生。积，系膜细胞增生。v儿童肾病综合征绝大部分是原发性肾病综合儿童肾病综合征绝大部分是原发性肾病综合征，病理以微小病变型多见；成人肾病综合征，病理以微小病变型多见；成人肾病综合征约半数为原发性肾病综合征，病理以系膜征约半数为原发性肾病综合征，病理以系膜增殖生性、局灶硬化性或膜性等类型多见增殖生性、局灶硬化性或膜性等类型多见系膜增生系膜增生系系膜膜增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎 中中型型系膜增生性肾系膜增生性肾小球肾炎小球肾炎重型
17、重型硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球肾炎和硬化局灶性节段性肾小球肾炎和硬化 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化继发性肾病综合征v 1. 狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（LN 系统红斑狼疮是一种全身性自身变态反应性疾病，系统红斑狼疮是一种全身性自身变态反应性疾病，通过自身抗原与自身抗体相结合的免疫复合物的沉通过自身抗原与自身抗体相结合的免疫复合物的沉积导致肾脏病变。积导致肾脏病变。v病理变化具有复杂性，病理变化具有复杂性，LN肾小球分类有肾小球分类有6种类型：种类型： 正常肾小球；正常肾小球； 系膜增生型；系膜增生型； 局灶节段性；局灶节段性； 弥漫增生型；弥漫增生型； 膜型
18、；进行性硬化性膜型；进行性硬化性SLE，狼疮性肾炎，狼疮性肾炎，“ 白金耳白金耳”改改变变继发性肾病综合征v2.过敏性紫癜性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾小球肾炎 在过敏性紫癜的发病中出现肾脏损伤。多在过敏性紫癜的发病中出现肾脏损伤。多发生在儿童。发生在儿童。 过敏性紫癜性肾小球肾炎发生在皮疹出现过敏性紫癜性肾小球肾炎发生在皮疹出现后的后的4周内，主要症状为血尿。周内，主要症状为血尿。过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎继发性肾病综合征v3.糖尿病肾病糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy) 据统计，有据统计，有10年病程的糖尿病患者，肾脏损伤率年病程的糖尿
19、病患者，肾脏损伤率大约占大约占50。因糖尿病对全身血管的影响，可导致。因糖尿病对全身血管的影响，可导致动脉粥样硬化性和细动脉硬化性肾病动脉粥样硬化性和细动脉硬化性肾病。v主要病理变化：主要病理变化： 弥漫性肾小球硬化症和结节性肾小球硬化症两种弥漫性肾小球硬化症和结节性肾小球硬化症两种类型。肾小球系膜区无细胞增宽，圆形或卵圆形均类型。肾小球系膜区无细胞增宽，圆形或卵圆形均质嗜伊红蛋白物质结节状沉积；肾小管上皮细胞糖质嗜伊红蛋白物质结节状沉积；肾小管上皮细胞糖原堆积；肾小囊滴状病变；毛细血管壁纤维素样帽原堆积；肾小囊滴状病变；毛细血管壁纤维素样帽状沉积等等。状沉积等等。糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾
20、病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病继发性肾病综合征v4.淀粉样变性肾病淀粉样变性肾病(Amyloid Nephropathy 淀粉样蛋白在组织内沉积，肾脏是最常受累的器淀粉样蛋白在组织内沉积，肾脏是最常受累的器官，约占官，约占90。临床出现严重的蛋白尿和肾病综合。临床出现严重的蛋白尿和肾病综合征。征。v病变特点：病变特点： 光镜下肾小球的系膜区无细胞性增生。刚果红染光镜下肾小球的系膜区无细胞性增生。刚果红染色具有诊断意义。色具有诊断意义。 电镜下在肾小球的基底膜或系膜区可见无规律电镜下在肾小球的基底膜或系膜区可见无规律的排列紊乱的细纤维状结构，平均宽度为的排列紊乱的细纤维状结构，平均宽
21、度为80100，长度，长度30010,000 ，无分支。，无分支。肾肾淀淀粉粉样样变变性性肾小球系膜区肾小球系膜区或毛细血管壁或毛细血管壁淀粉物质沉积淀粉物质沉积无细胞增生，为淀粉样物质淀粉样变性（Congo-red染色）半薄切片淀粉丝肾病综合征营养代谢特点 1. 蛋白质蛋白质 v蛋白质代谢最显著的变化是蛋白质代谢最显著的变化是血清白蛋白血清白蛋白浓度明显浓度明显降低降低v原因：原因： 大量蛋白尿，肾小球通透性增加，使蛋白质滤出增加，随大量蛋白尿，肾小球通透性增加，使蛋白质滤出增加，随尿大量丢失；尿大量丢失； 肾小管分解白蛋白的能力增加，正常人肝脏合成的白蛋白肾小管分解白蛋白的能力增加，正常人
22、肝脏合成的白蛋白有有10%在肾小管内代谢，肾病综合征时可增至在肾小管内代谢，肾病综合征时可增至16%30%； 肝脏蛋白质合成代谢减弱，特别是合并肝功能不全时；肝脏蛋白质合成代谢减弱，特别是合并肝功能不全时； 蛋白质摄入不足，严重水肿时，蛋白质的消化吸收能力下蛋白质摄入不足，严重水肿时，蛋白质的消化吸收能力下降，病人常呈负氮平衡，出现营养不良，儿童病人可影响生降，病人常呈负氮平衡，出现营养不良，儿童病人可影响生长发育。长发育。 v2. 矿物质、水及维生素矿物质、水及维生素 v低蛋白血症引起胶体渗透压降低，水分潴留组织间低蛋白血症引起胶体渗透压降低，水分潴留组织间隙，血容量减少，通过容量感受器及压
23、力感受器，隙，血容量减少，通过容量感受器及压力感受器，使肾素活性增高，抗利尿激素分泌增多，肾小管对使肾素活性增高，抗利尿激素分泌增多，肾小管对钠的重吸收增加，引起水钠潴留，出现水肿。钠的重吸收增加，引起水钠潴留，出现水肿。v肾病综合征病人可出现低钾或高钾血症。肾病综合征病人可出现低钾或高钾血症。v低蛋白血症导致与钙结合蛋白质减少，影响钙、磷低蛋白血症导致与钙结合蛋白质减少，影响钙、磷的吸收和利用，出现低钙血症、骨质疏松等。的吸收和利用，出现低钙血症、骨质疏松等。v铁、维生素等亦容易缺乏。铁、维生素等亦容易缺乏。 v3. 脂肪脂肪 v肾病综合征时，脂类代谢异常的特点是出现高脂血肾病综合征时，脂类
24、代谢异常的特点是出现高脂血症，并可在疾病进入恢复期后持续存在。症，并可在疾病进入恢复期后持续存在。v血中血中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白均增加度脂蛋白均增加，高密度脂蛋白正常或降低高密度脂蛋白正常或降低，高密，高密度脂蛋白度脂蛋白/低密度脂蛋白比值降低。低密度脂蛋白比值降低。v主要是由于主要是由于低蛋白血症低蛋白血症能促进肝脏合成蛋白质，同能促进肝脏合成蛋白质，同时也刺激肝脏增加胆固醇和脂蛋白的生成，而脂质时也刺激肝脏增加胆固醇和脂蛋白的生成，而脂质清除障碍，使脂肪组织内贮存的未经酯化的脂肪酸清除障碍，使脂肪组织内贮存的未经酯化的脂肪
25、酸转运入人肝脏，诱发高脂血症的发生。因此，低脂转运入人肝脏，诱发高脂血症的发生。因此，低脂饮食并不能明显降低血脂水平。饮食并不能明显降低血脂水平。 肾病综合征营养治疗与饮食指导 v1. 根据病情调节蛋白质摄入量根据病情调节蛋白质摄入量 v肾病综合征病人通常表现为肾病综合征病人通常表现为负氮平衡负氮平衡。v摄入高蛋白饮食，虽可以纠正负氮平衡，但血浆白摄入高蛋白饮食，虽可以纠正负氮平衡，但血浆白蛋白水平增加不明显或略有增加，同时也导致尿蛋蛋白水平增加不明显或略有增加，同时也导致尿蛋白增加，加重肾小球损害；摄入限制蛋白质饮食，白增加，加重肾小球损害；摄入限制蛋白质饮食，尿蛋白会减少，血浆白蛋白水平变
26、化不明显。尿蛋白会减少，血浆白蛋白水平变化不明显。v可见，限制蛋白质饮食对肾病综合征病人肾功能的可见，限制蛋白质饮食对肾病综合征病人肾功能的改善是有益的，尽管在纠正负氮平衡方面作用不尽改善是有益的，尽管在纠正负氮平衡方面作用不尽如人意。如人意。v一般主张，病人肾功能尚好时可供给高蛋白质膳食，一般主张，病人肾功能尚好时可供给高蛋白质膳食，以弥补尿蛋白的丢失。供给量约为（以弥补尿蛋白的丢失。供给量约为（0.81.0）g/（kgd），再加），再加24小时尿蛋白丢失量。小时尿蛋白丢失量。优质蛋白的优质蛋白的供应占总蛋白的供应占总蛋白的50%以上以上，氮热比保持在，氮热比保持在1:200以以上。上。v一
27、旦病人肾功能不全，应立即限制膳食蛋白质的摄一旦病人肾功能不全，应立即限制膳食蛋白质的摄入量，但入量，但全天蛋白质摄入量不应低于全天蛋白质摄入量不应低于50g。v对于儿童肾病综合征，膳食蛋白质供给量应在对于儿童肾病综合征，膳食蛋白质供给量应在2g/（kgd）的基础上再增加）的基础上再增加50，以满足生长发育的，以满足生长发育的需要。需要。 v2. 供给足够能量供给足够能量v 病人需卧床休息，能量供给以（病人需卧床休息，能量供给以（3035）kcal/（kgd）为宜，总量为）为宜，总量为20002500kcal。v碳水化合物应占每日总能量的碳水化合物应占每日总能量的65%70%。 v3. 限制钠、
28、水的摄入限制钠、水的摄入 v限钠饮食是纠正水、钠潴留的一项有效治疗限钠饮食是纠正水、钠潴留的一项有效治疗措施。措施。v根据病人水肿和高血压的不同程度，可给予根据病人水肿和高血压的不同程度，可给予低盐、无盐或低钠饮食。低盐、无盐或低钠饮食。v在使用大剂量激素治疗时，应严格限制食盐在使用大剂量激素治疗时，应严格限制食盐的摄入量的摄入量。v水摄入量一般为前一日尿量加水摄入量一般为前一日尿量加500800ml。 v4. 适量脂肪适量脂肪 v一般情况下一般情况下不必严格限制膳食脂肪不必严格限制膳食脂肪摄入量，摄入量，以免影响食欲。以免影响食欲。v但应注意脂肪种类的选择，宜多选含但应注意脂肪种类的选择，宜
29、多选含多不饱多不饱和脂肪酸和脂肪酸丰富的植物油作为脂肪来源。丰富的植物油作为脂肪来源。v每日膳食脂肪供给量为每日膳食脂肪供给量为5070g，占总能量，占总能量的的20%以下。以下。v严重高脂血症者应限制脂类的摄入量，采用严重高脂血症者应限制脂类的摄入量，采用低脂、低胆固醇饮食，胆固醇摄入量应低于低脂、低胆固醇饮食，胆固醇摄入量应低于300mg/d。v5. 补充矿物质、维生素及膳食纤维补充矿物质、维生素及膳食纤维 v应选择富含铁、钙和维生素应选择富含铁、钙和维生素A、维生素、维生素D、维、维生素生素C和和B族维生素的食物。族维生素的食物。v增加膳食纤维的摄入量，有助于降低血氨。增加膳食纤维的摄入
30、量，有助于降低血氨。 食物选择 v宜用食物宜用食物各种谷类、蛋类、禽类、肉类、蔬菜类、各种谷类、蛋类、禽类、肉类、蔬菜类、水果类及植物油等均可食用。水果类及植物油等均可食用。 v忌（少）用食物忌（少）用食物 如病情需要限制钾、钠摄入量时，饮食应如病情需要限制钾、钠摄入量时，饮食应限盐，忌用咸菜、含盐挂面、腌菜等及含钾限盐，忌用咸菜、含盐挂面、腌菜等及含钾量高的蔬菜、水果。忌食动物油、辣椒、芥量高的蔬菜、水果。忌食动物油、辣椒、芥末、胡椒等刺激性食物。末、胡椒等刺激性食物。 第三节 肾功能不全肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成肾脏泌尿功能严重障碍，造成: : 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产
31、物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍肾功能障碍的原因原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿 肾小管疾病肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等 间质性肾炎间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病自身免疫疾病和结缔组织病 代谢性疾病代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病发展的后期多种疾病
32、发展的后期肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia主要临床表现主要临床表现水肿水肿高血压高血压少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激症状尿路刺激症状肾区痛肾区痛血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍肾小管功能障碍 重吸收障碍重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功
33、能障碍肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多肾素、内皮素生成增多 KKSKKS系统障碍、系统障碍、AAAA代谢失衡代谢失衡 EPOEPO、1-1-羟化酶生成减少羟化酶生成减少 慢性肾功能不全 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成造成: : 代谢废物潴留代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍病病 因因肾疾病：肾疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎继发性肾病继发性肾病尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞全身性疾病：全身性疾病：高血压，糖尿病高血压，糖尿病25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生
34、肌酐清除率占正常值的% %临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期肾储备功能降低肾储备功能降低慢性肾衰的发展过程慢性肾衰的发展过程慢性肾衰分期v肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期，又称为肾贮备功能减退，又称为肾贮备功能减退期，肾小球滤过率期，肾小球滤过率5080ml/min，血肌酐，血肌酐133177mol/L，临床无肾功能不全症状；，临床无肾功能不全症状；v肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期，又称为氮质血症期，又称为氮质血症期，肾小球滤过率肾小球滤过率2050ml/min，血肌酐，血肌酐186442mol/L，临床出现轻度消化道症状和贫，临床出现轻
35、度消化道症状和贫血等；血等；慢性肾衰分期v肾功能衰竭期肾功能衰竭期，又称为尿毒症期，肾小球滤过率，又称为尿毒症期，肾小球滤过率1020ml/min，血肌酐，血肌酐451707mol/L，临床出，临床出现水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及明显的多系现水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及明显的多系统受累症状；统受累症状；v肾功能衰竭终末期肾功能衰竭终末期，又称为尿毒症晚期，肾小球滤，又称为尿毒症晚期，肾小球滤过率小于过率小于10ml/min，血肌酐大于，血肌酐大于707mol/L，临床，临床出现明显的贫血、恶心、呕吐等尿毒症症状和多系出现明显的贫血、恶心、呕吐等尿毒症症状和多系统受累症状以及严重的水、电
36、解质代谢紊乱与酸碱统受累症状以及严重的水、电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调。终末期只有通过平衡失调。终末期只有通过透析治疗透析治疗才能维持生命，才能维持生命，或通过或通过肾移植肾移植获得新生。获得新生。营养代谢特点 v1. 蛋白质代谢蛋白质代谢 v慢性肾功能衰竭患者慢性肾功能衰竭患者肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低，导，导致体内氮代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等致体内氮代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等排出减少，潴留增加。排出减少，潴留增加。v患者常伴有蛋白质和能量摄入不足，加之感患者常伴有蛋白质和能量摄入不足，加之感染、出血以及体内激素与酶异常的影响，导染、出血以及体内激素与酶异常的影响，导致蛋白质分
37、解增加而合成减少，长期处于负致蛋白质分解增加而合成减少，长期处于负氮平衡状态，患者瘦组织减少，血浆白蛋白、氮平衡状态，患者瘦组织减少，血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等水平下降。前白蛋白、转铁蛋白等水平下降。v患者血中氨基酸比例失调，必需氨基酸水平患者血中氨基酸比例失调，必需氨基酸水平下降，可低于正常人下降，可低于正常人2530，非必需氨，非必需氨基酸升高，可高于正常人基酸升高，可高于正常人15，支链氨基酸，支链氨基酸/芳香族氨基酸比值下降。芳香族氨基酸比值下降。v由于体内组氨酸前体生成减少及苯丙氨酸羟由于体内组氨酸前体生成减少及苯丙氨酸羟化酶活性降低，对于正常人属于非必需氨基化酶活性降低，对于
38、正常人属于非必需氨基酸的组氨酸和酪氨酸，在慢性肾功能衰竭患酸的组氨酸和酪氨酸，在慢性肾功能衰竭患者体内合成减少，因而成为慢性肾功能衰竭者体内合成减少，因而成为慢性肾功能衰竭患者的必需氨基酸，必须由外界提供。患者的必需氨基酸，必须由外界提供。v 2. 糖和脂肪代谢糖和脂肪代谢 v约约70%75%的尿毒症病人有葡萄糖耐量降的尿毒症病人有葡萄糖耐量降低表现，糖耐量曲线出现类糖尿病变化，血低表现，糖耐量曲线出现类糖尿病变化，血中胰高血糖素浓度增加。中胰高血糖素浓度增加。v脂代谢异常主要表现为血甘油三酯水平升高，脂代谢异常主要表现为血甘油三酯水平升高，低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白明显增多。低密度脂蛋白和
39、极低密度脂蛋白明显增多。v脂代谢异常在于脂质合成代谢亢进和分解代脂代谢异常在于脂质合成代谢亢进和分解代谢受抑制两方面原因，而且以分解代谢受抑谢受抑制两方面原因，而且以分解代谢受抑制为主要原因。制为主要原因。 v3. 水、电解质代谢水、电解质代谢v 随着肾脏功能的减退，肾脏保持和调节钠平衡的能随着肾脏功能的减退，肾脏保持和调节钠平衡的能力降低，加上水、钠摄入因素，既可以引起水、钠力降低，加上水、钠摄入因素，既可以引起水、钠潴留，也可以引起水、钠缺乏。潴留，也可以引起水、钠缺乏。v肾脏的排钾功能减退，严重的酸中毒，长期使用保肾脏的排钾功能减退，严重的酸中毒，长期使用保钾利尿剂，摄入高钾食物等，可导
40、致高钾血症。钾利尿剂，摄入高钾食物等，可导致高钾血症。v呕吐、腹泻、钾摄入量不足以及使用排钾利尿剂等，呕吐、腹泻、钾摄入量不足以及使用排钾利尿剂等，可导致低钾血症。可导致低钾血症。v慢性肾功能衰竭病人常出现高磷血症和低钙血症。慢性肾功能衰竭病人常出现高磷血症和低钙血症。高磷血症主要与肾小球滤过率下降，尿磷排泄减少高磷血症主要与肾小球滤过率下降，尿磷排泄减少有关。有关。v血磷升高，可形成磷酸钙在骨与软骨组织沉积，可血磷升高，可形成磷酸钙在骨与软骨组织沉积，可抑制肾脏的维生素抑制肾脏的维生素D活化功能，可影响肠道钙吸收，活化功能，可影响肠道钙吸收，从而造成低钙血症。从而造成低钙血症。 v4. 酸碱
41、平衡酸碱平衡 v由于酸性代谢产物潴留，由于酸性代谢产物潴留，肾小管重吸收碳酸氢根、肾小管重吸收碳酸氢根、合成氨的能力以及排泄氢合成氨的能力以及排泄氢离子的能力均减退，引起离子的能力均减退，引起酸碱失衡。酸碱失衡。 营养治疗与饮食指导 v营养治疗是慢性肾功能衰竭综合治疗的重要营养治疗是慢性肾功能衰竭综合治疗的重要组成部分，特别是对非透析治疗的病人更是组成部分，特别是对非透析治疗的病人更是如此。营养治疗应在疾病早期，尚无明显分如此。营养治疗应在疾病早期，尚无明显分解代谢、尿毒症症状时开始，以便充分发挥解代谢、尿毒症症状时开始，以便充分发挥疗效。疗效。 1. 低蛋白、麦淀粉饮食疗法v1)限制蛋白质：
42、限制蛋白质：v限制蛋白质对慢性肾功能衰竭病人极为有益，大多限制蛋白质对慢性肾功能衰竭病人极为有益，大多数病人可减少氮代谢产物的堆积，保护残存肾单位，数病人可减少氮代谢产物的堆积，保护残存肾单位，减缓病情进展。减缓病情进展。v蛋白质的供给量各期有所不同，肾贮备功能减退期蛋白质的供给量各期有所不同，肾贮备功能减退期（0.70.8） g/（kgd），氮质血症期（），氮质血症期（0.60.7）g/（kgd），尿毒症期（），尿毒症期（0.50.6）g/（kgd），），尿毒症晚期（尿毒症晚期（0.30.5）g/（kgd）。）。v儿童病人的蛋白质限量最好不低于（儿童病人的蛋白质限量最好不低于（1.02.0）
43、g/（kgd），以保证其生长发育的需要。在每日供给），以保证其生长发育的需要。在每日供给的蛋白质总量中，优质蛋白应占的蛋白质总量中，优质蛋白应占50%以上。以上。 v麦淀粉饮食的原理是在每日蛋白质限量范围内，麦淀粉饮食的原理是在每日蛋白质限量范围内，用用含植物蛋白质极低的麦淀粉或其他淀粉全部或部分含植物蛋白质极低的麦淀粉或其他淀粉全部或部分代替大米、面粉等主食，代替大米、面粉等主食，以满足能量的需要，将节以满足能量的需要，将节约下来的蛋白质用高生物价的蛋白质食物，如鸡蛋、约下来的蛋白质用高生物价的蛋白质食物，如鸡蛋、牛乳、瘦肉等补充。牛乳、瘦肉等补充。v大米、面粉等含植物蛋白大米、面粉等含植物
44、蛋白6.8%和和9.9%，而麦淀粉，而麦淀粉含植物蛋白含植物蛋白0.3%0.6%，因而，麦淀粉饮食可供，因而，麦淀粉饮食可供给更多高生物价的动物蛋白质，减少低生物价的植给更多高生物价的动物蛋白质，减少低生物价的植物蛋白质，以提高膳食中必需氨基酸的供给量，降物蛋白质，以提高膳食中必需氨基酸的供给量，降低非必需氨基酸摄入量。低非必需氨基酸摄入量。v其他淀粉可来源于玉米、土豆、红薯、山药、芋头、其他淀粉可来源于玉米、土豆、红薯、山药、芋头、藕粉、荸荠粉等。藕粉、荸荠粉等。 v2)充足供给能量充足供给能量：v低蛋白饮食时，能量必需供给充足，以提高低蛋白饮食时，能量必需供给充足，以提高蛋白质的利用率。一
45、般可按（蛋白质的利用率。一般可按（3035）kcal/（kgd）供给，每日总能量在）供给，每日总能量在20003000kcal。氮热比应达到。氮热比应达到1g:（250300）kcal。v能量的能量的8590应来源于淀粉，少量来源应来源于淀粉，少量来源于米、面和脂肪。于米、面和脂肪。 1. 低蛋白、麦淀粉饮食疗法v3)控制脂肪摄入量：控制脂肪摄入量：v对控制病人血脂水平，能防止动脉硬化，防对控制病人血脂水平，能防止动脉硬化，防止肾小球硬化有益。止肾小球硬化有益。v脂肪供能占总能量的脂肪供能占总能量的30%左右，脂肪中多不左右，脂肪中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸饱和脂肪酸、单不饱和
46、脂肪酸与饱和脂肪酸之比应为之比应为1:1:1，其中饱和脂肪酸不应超过，其中饱和脂肪酸不应超过1/3。烹调时应多用植物油，膳食中可适当增。烹调时应多用植物油，膳食中可适当增加鱼类食物。加鱼类食物。 1. 低蛋白、麦淀粉饮食疗法v4)矿物质、维生素的摄入：矿物质、维生素的摄入：v病人存在水肿和严重高血压时，应限制钠的病人存在水肿和严重高血压时，应限制钠的摄入。摄入。v无水肿和严重高血压时，可不必限制钠摄入，无水肿和严重高血压时，可不必限制钠摄入，以防低钠血症的发生。以防低钠血症的发生。v使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，则应适当使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，则应适当增加钠的摄入量。增加钠的摄入量。v病
47、人有高钾血症时，应限制饮食中钾的摄入病人有高钾血症时，应限制饮食中钾的摄入量，慎用含钾量高的蔬菜和水果，若出现低量，慎用含钾量高的蔬菜和水果，若出现低钾血症，则要注意补钾。钾血症，则要注意补钾。1. 低蛋白、麦淀粉饮食疗法v出现高磷血症时，饮食中磷应低于出现高磷血症时，饮食中磷应低于600mg/d。必要。必要时给病人口服氢氧化铝或碳酸铝乳胶，可促进磷排时给病人口服氢氧化铝或碳酸铝乳胶，可促进磷排出。出。v低蛋白饮食可降低磷的摄入量。每日膳食钙摄入量低蛋白饮食可降低磷的摄入量。每日膳食钙摄入量应为应为14001600mg，有利于防治血钙降低，必要，有利于防治血钙降低，必要时可补充钙制剂。时可补充
48、钙制剂。v铁、锌、水溶性维生素等容易缺乏，除在膳食调配铁、锌、水溶性维生素等容易缺乏，除在膳食调配时尽量补充外，可适当补充维生素制剂。时尽量补充外，可适当补充维生素制剂。 1. 低蛋白、麦淀粉饮食疗法2. 必需氨基酸疗法 v必需氨基酸疗法是在低蛋白饮食和充足能量的基础必需氨基酸疗法是在低蛋白饮食和充足能量的基础上加用必需氨基酸制剂的疗法。上加用必需氨基酸制剂的疗法。v该疗法能够改善病人体内氨基酸代谢异常，纠正必该疗法能够改善病人体内氨基酸代谢异常，纠正必需氨基酸与非必需氨基酸的比例失衡，能够利用自需氨基酸与非必需氨基酸的比例失衡，能够利用自身滞留的氮来合成体蛋白，减少含氮代谢产物潴留，身滞留的
49、氮来合成体蛋白，减少含氮代谢产物潴留，改善蛋白质营养状况，还能够减少磷的摄入量，有改善蛋白质营养状况，还能够减少磷的摄入量，有利于改善高磷血症。利于改善高磷血症。v必需氨基酸疗法比必需氨基酸疗法比单用低蛋白饮食疗法效果要好单用低蛋白饮食疗法效果要好。 2. 必需氨基酸疗法v蛋白质摄入量（蛋白质摄入量（0.30.5）g/（kgd），能），能量摄入量（量摄入量（3035）kcal/（kgd），必需氨），必需氨基酸制剂摄入量相当于正常人必需氨基酸基酸制剂摄入量相当于正常人必需氨基酸Rose需要量的需要量的23倍，倍，Rose建议建议8种种EAA的的安全需要量是安全需要量是12.7g/d。v常用的必需
50、氨基酸制剂有粉剂、冲剂以及肾常用的必需氨基酸制剂有粉剂、冲剂以及肾用必需氨基酸注射液。用必需氨基酸注射液。v口服必需氨基酸可促进肝脏蛋白质的合成，口服必需氨基酸可促进肝脏蛋白质的合成，静脉注射可促进肌蛋白合成，所以必需氨基静脉注射可促进肌蛋白合成，所以必需氨基酸一般酸一般以口服为宜以口服为宜，不能或不宜口服时，可，不能或不宜口服时，可静脉给予必需氨基酸注射液，滴速静脉给予必需氨基酸注射液，滴速15滴滴/分钟。分钟。2. 必需氨基酸疗法v应用必需氨基酸疗法时，应注意纠正脱水、应用必需氨基酸疗法时，应注意纠正脱水、低血容量、代谢性酸中毒、低钾血症和低钠低血容量、代谢性酸中毒、低钾血症和低钠血症等情
