1、慢性心力衰竭的规范化治疗慢性心力衰竭的规范化治疗慢性心力衰竭的规范化治疗慢性心力衰竭的规范化治疗 北华大学附属医院心内科北华大学附属医院心内科 孙孙 凤凤 心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏病的严重阶段。各种心脏病的严重阶段。 心力衰竭是由于任何原因（心肌损伤和心力衰竭是由于任何原因（心肌损伤和/或负荷过重）引起心肌结构和功能的异常，或负荷过重）引起心肌结构和功能的异常，最后导致心室泵血功能低下，不能满足组织最后导致心室泵血功能低下，不能满足组织代谢需要，或仅在充盈压升高情况下才能泵代谢需要，或仅在充盈压升高情况下才能泵血正常的病理生理状态。心力衰竭是
2、一种进血正常的病理生理状态。心力衰竭是一种进行性病变行性病变,一旦起始以后，即使没有新的心肌一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，心肌病变仍可损害，临床亦处于稳定阶段，心肌病变仍可自身不断发展。自身不断发展。 心力衰竭是一种症状性疾病，就医的主要心力衰竭是一种症状性疾病，就医的主要原因有三种：原因有三种： 1.运动耐量下降的症状：表现为呼吸困难运动耐量下降的症状：表现为呼吸困难和和/或乏力。或乏力。 2.体液潴留症状：浮肿，以腿部或腹部常体液潴留症状：浮肿，以腿部或腹部常见。见。 3.其他心脏病或非心脏病就医时发现心脏其他心脏病或非心脏病就医时发现心脏扩大。扩大。心力衰竭的分
3、类心力衰竭的分类 一一 急性或慢性心力衰竭急性或慢性心力衰竭 慢性心力衰竭急性失代偿期慢性心力衰竭急性失代偿期 二二 收缩性或舒张性心力衰竭收缩性或舒张性心力衰竭 舒张性心力衰竭：表现为心室充盈压力舒张性心力衰竭：表现为心室充盈压力升高，心室充盈容量减少致心搏量降低，升高，心室充盈容量减少致心搏量降低，肺静脉或体静脉淤血。肺静脉或体静脉淤血。 三三 左心衰左心衰 右心衰或全心衰右心衰或全心衰 收缩性心力衰竭：收缩性心力衰竭： 左心室增大左心室增大 左室射血分数左室射血分数LVEF40心功能不全的程度判断：心功能不全的程度判断： NYHA心功能分级发：心功能分级发：、级；级； 6分钟步行实验：规
4、定的时间内的步行分钟步行实验：规定的时间内的步行距离。意义在于评价运动耐量、预后。距离。意义在于评价运动耐量、预后。 6分钟距离分钟距离150m 属于重度属于重度 150425m属于中度属于中度 426550m属于轻度属于轻度 慢性心力衰竭分期慢性心力衰竭分期 第一期第一期 心衰易患期心衰易患期 有易患因素无心脏结构和功能的异常有易患因素无心脏结构和功能的异常 第二期第二期 无症状心力衰竭期无症状心力衰竭期 有器质性心脏病，无心衰的症状和体征有器质性心脏病，无心衰的症状和体征 第三期第三期 心力衰竭期心力衰竭期 近期或既往有心衰的症状和体征近期或既往有心衰的症状和体征 第四期第四期 顽固性或终
5、末期心力衰竭顽固性或终末期心力衰竭 即使合理用药，静息时仍有心衰症状即使合理用药，静息时仍有心衰症状 表表 心力衰竭的发展阶段心力衰竭的发展阶段阶段描述举例A病人处于发展为心力衰竭的高度危险中。病人处于发展为心力衰竭的高度危险中。这些病人尚无心包、心肌或心脏血管的这些病人尚无心包、心肌或心脏血管的结构或功能异常，从未出现心力衰竭的结构或功能异常，从未出现心力衰竭的症状和体症症状和体症高血压、冠状动脉疾病、糖尿高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、有使用心脏毒性药物治疗病、有使用心脏毒性药物治疗史或酒精滥用史、风湿热病史、史或酒精滥用史、风湿热病史、心肌病家族史心肌病家族史B病人有导致心力衰竭的心脏结构
6、异常，病人有导致心力衰竭的心脏结构异常，但从未出现心力衰竭症状或体症但从未出现心力衰竭症状或体症左室肥厚或纤维化、左室扩张左室肥厚或纤维化、左室扩张或收缩力减弱、无症状的瓣膜或收缩力减弱、无症状的瓣膜疾病、曾发生心肌梗死疾病、曾发生心肌梗死C病人有结构性心脏疾病并有或曾经有心病人有结构性心脏疾病并有或曾经有心力衰竭症状力衰竭症状左室收缩功能不良所致的呼吸左室收缩功能不良所致的呼吸困难或乏力、曾经出现心力衰困难或乏力、曾经出现心力衰竭症状而经治疗症状消失的病竭症状而经治疗症状消失的病人人D病人有严重结构性心脏疾病，尽管经过病人有严重结构性心脏疾病，尽管经过充分治疗，仍在休息时有明显的心力衰充分治
7、疗，仍在休息时有明显的心力衰竭症状，需要特殊护理竭症状，需要特殊护理因心力衰竭反复住院的病人并因心力衰竭反复住院的病人并且不能安全出院，住院等待心且不能安全出院，住院等待心脏移植的病人，在家持续接受脏移植的病人，在家持续接受静脉输液治疗以缓解症状或使静脉输液治疗以缓解症状或使用机械循环辅助设备，接受心用机械循环辅助设备，接受心力衰竭临终关怀的病人力衰竭临终关怀的病人慢性心力衰竭的治疗原则慢性心力衰竭的治疗原则 一一 心衰易患期的处理心衰易患期的处理 干预心室重塑的始动环节，减少心衰的发病干预心室重塑的始动环节，减少心衰的发病率。率。 1：降压治疗：降压治疗 脑卒中危险性减少脑卒中危险性减少30
8、 心力衰竭危险性减少心力衰竭危险性减少49 目标：单纯高血压小于目标：单纯高血压小于140/90mmHg 合并肾衰或心衰小于合并肾衰或心衰小于130/85mmHg 合并糖尿病小于合并糖尿病小于130/80mmHg 2 纠正冠状动脉疾病的危险因素纠正冠状动脉疾病的危险因素 戒烟戒烟 控制血压控制血压 调脂调脂 体育锻炼体育锻炼 控制控制血糖（糖化血红蛋白小于血糖（糖化血红蛋白小于7） 抗血小板聚抗血小板聚集集 ACE抑制剂抑制剂 3 ACE抑制剂抑制剂 复合危险性降低复合危险性降低22 心衰危险性降低心衰危险性降低16 4 其他其他 改变不良生活习惯改变不良生活习惯 控制心律失控制心律失常等。常
9、等。 二二 无症状无症状 心力衰竭期的治疗心力衰竭期的治疗 逆转或阻断心室重构，防止进展到有症状心逆转或阻断心室重构，防止进展到有症状心衰阶段。衰阶段。 1 去除或缓解基础心脏病，纠正可逆性病因去除或缓解基础心脏病，纠正可逆性病因 2 去除诱因去除诱因 3 神经内分泌拮抗剂阻断和逆转心室重构神经内分泌拮抗剂阻断和逆转心室重构 ACE抑制剂抑制剂 SOLVD-Asx结果显示：依钠普利结果显示：依钠普利治疗无症状心衰可使心衰和死亡危险性减少治疗无症状心衰可使心衰和死亡危险性减少29；心衰住院率减少心衰住院率减少20 受体阻滞剂受体阻滞剂 第二代和第三代第二代和第三代 4 窦性心律者不主张应用洋地黄
10、，无高血压、无窦性心律者不主张应用洋地黄，无高血压、无液体潴留者不必严格限盐。液体潴留者不必严格限盐。 三三 有症状心力衰竭期的处理有症状心力衰竭期的处理 逆转和阻断心室重塑的进程，改善症状，逆转和阻断心室重塑的进程，改善症状， 提高生活质量，降低致残率和住院率，降提高生活质量，降低致残率和住院率，降低死亡率。低死亡率。1 一般治疗一般治疗 饮食宜低盐，（轻度饮食宜低盐，（轻度23g/d,中、重度小于中、重度小于2g/d）低脂，重度心衰应现）低脂，重度心衰应现制入水量。慢性稳定性心衰患者不必常规制入水量。慢性稳定性心衰患者不必常规吸氧，除肺心病外。吸氧，除肺心病外。 2 适当的运动训练可以改善
11、临床状态。适当的运动训练可以改善临床状态。 3 药物治疗药物治疗。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 一一.肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 1.利尿剂；利尿剂； 2.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 3.血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂； 4.受体阻滞剂；受体阻滞剂； 5.地高辛；地高辛； 6.醛固酮拮抗剂螺内脂；醛固酮拮抗剂螺内脂； 二二.其他药物其他药物 1.钙拮抗剂；钙拮抗剂； 2.环腺苷酸依赖性正性肌力药物的静脉应用。环腺苷酸依赖性正性肌力药物的静脉应用。利尿剂在心力衰竭中的应用利尿剂在心力衰竭中的应用 （一）适应症（一）适应症 1、有液体潴留的证据：
12、如颈静脉怒张、肺充、有液体潴留的证据：如颈静脉怒张、肺充血（肺湿啰音）、外周水肿血（肺湿啰音）、外周水肿.体重增加；体重增加； 2、或原先有过液体潴留。、或原先有过液体潴留。 （二）选择药物（二）选择药物 1、轻度液体潴留，肾功能正常（滤过钠、轻度液体潴留，肾功能正常（滤过钠 增加增加510）噻嗪类；）噻嗪类； 2、明显液体潴留，肾功能受损时（滤过、明显液体潴留，肾功能受损时（滤过 钠增加钠增加2025）襻利尿剂（速尿、布）襻利尿剂（速尿、布 美它尼、美它尼、torsemide托拉塞米、美托拉宗托拉塞米、美托拉宗 Metolazone）。）。（三）使用方法（三）使用方法 1、起始：小剂量开始逐
13、渐增加剂量直至、起始：小剂量开始逐渐增加剂量直至尿量增加，体重减轻。体重每日减轻尿量增加，体重减轻。体重每日减轻 0.5 1.0千克，最终目标消除体液潴留的体征（千克，最终目标消除体液潴留的体征（ 肺啰音消失、水肿消退、体重稳定）；肺啰音消失、水肿消退、体重稳定）； 2、维持：病情控制后以最小有效量长期、维持：病情控制后以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。维持，一般需无限期使用。表表4 慢性心力衰竭利尿剂的应用慢性心力衰竭利尿剂的应用 药物药物起始剂量起始剂量最大剂量最大剂量呋噻米（速呋噻米（速尿）尿）布美它尼布美它尼托拉塞米托拉塞米双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪氨苯蝶啶氨苯蝶啶螺内酯螺内酯2040
14、mg QD或或Bid0.5-1.0mg QD或或Bid10-20mg QD或或Bid25-50mg Bid25-50mgQD20mgQD每日每日400mg或不受限制或不受限制 每日每日10mg每日每日200mg每日每日100mg每日每日100mg每日每日40mg（四）利尿剂抵抗（四）利尿剂抵抗 心力衰竭加重时，利尿剂量需增加，最心力衰竭加重时，利尿剂量需增加，最终再大剂量也无反应。应采取的措施：终再大剂量也无反应。应采取的措施：一、原因：一、原因：1、心力衰竭加重肾小球滤过率、心力衰竭加重肾小球滤过率下降；下降；2、有效循环血流量减少；、有效循环血流量减少；3、钠重吸、钠重吸收部位的重新分布。
15、收部位的重新分布。二、处置：二、处置：1、静脉应用利尿剂，先静脉注射，、静脉应用利尿剂，先静脉注射，继以维持静脉点滴继以维持静脉点滴1040mg/h。 2、联合应用两种或两种以上的利尿剂；、联合应用两种或两种以上的利尿剂； 3、加用增加肾血流的药物：、加用增加肾血流的药物：多巴胺多巴胺100-250ug/min小剂量短期静点。小剂量短期静点。（五）不良作用（五）不良作用1、电解质紊乱：、电解质紊乱：K+适宜范围适宜范围3.85.2mmol/L；2、神经内分泌激活：与、神经内分泌激活：与ACE抑制剂以及抑制剂以及受体阻滞剂联合应用；受体阻滞剂联合应用；3、低血压和氮质血症。过渡利尿导致低血、低血
16、压和氮质血症。过渡利尿导致低血压和肾功能损害。压和肾功能损害。（六）总结（六）总结 利尿剂是唯一一种能充分控制心力衰竭利尿剂是唯一一种能充分控制心力衰竭病人液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其病人液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键。利尿他治疗心力衰竭药物取得成功的关键。利尿剂量过小可能引起体液潴留剂量过小可能引起体液潴留, 削弱削弱ACEI类药类药物的疗效，增加物的疗效，增加受体阻滞剂应用的危险性；受体阻滞剂应用的危险性；利尿剂过量增加血管扩张剂引起低血压或肾利尿剂过量增加血管扩张剂引起低血压或肾功能不全的危险。利尿剂不能单独应用，单功能不全的危险。利尿剂不能单独
17、应用，单独应用利尿剂不能维持心力衰竭病人的长期独应用利尿剂不能维持心力衰竭病人的长期稳定。稳定。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） （一）机制（一）机制 ACE 抑制剂抑制剂 抑制抑制RAS系统系统 激肽酶激肽酶 循环循环RAS 组织组织RAS 缓激肽降解减少缓激肽降解减少 Ang 醛固酮醛固酮 减缓心肌重塑减缓心肌重塑 抗增生抗增生 前列腺素前列腺素（二）适应症（二）适应症 1、所有左心室收缩功能不良所致的心、所有左心室收缩功能不良所致的心力衰竭（左心扩大，力衰竭（左心扩大，LVEF225.2mol/L（3mg/dl）； 3、高钾血症（、高钾血症（5.5mmol/L）
18、；）； 4、低血压：收缩、低血压：收缩90mmHg； 5、左室流出道梗阻。、左室流出道梗阻。（四）不良反应（四）不良反应 1、与血管紧张素抑制有关的不良反应：、与血管紧张素抑制有关的不良反应： （1）低血压：多于治疗开始或增量）低血压：多于治疗开始或增量 时发生。时发生。 低钠血症（低钠血症（Na+130mmol/L） 或快速大量利尿可诱发。或快速大量利尿可诱发。 （2）肾功能恶化：肾脏灌注减少时，肾）肾功能恶化：肾脏灌注减少时，肾 小球滤过率明显依赖于血管紧张素小球滤过率明显依赖于血管紧张素介导的介导的 出球小动脉的收缩，出球小动脉的收缩， ACE 抑制剂使出球小抑制剂使出球小 动扩张，肾小
19、球滤过率下降，肾功能恶化。动扩张，肾小球滤过率下降，肾功能恶化。 服药后一服药后一 周复查肾功，血清肌酐增高达到周复查肾功，血清肌酐增高达到 265.2mol/L或增高或增高30%-50%或或40umol/l 应停用应停用ACE 抑制剂。抑制剂。 （3）高钾血症：服药后一周复查钾离子）高钾血症：服药后一周复查钾离子5.5mmol/L停停ACE抑制剂。抑制剂。 2、激肽激活降解减少有关的不良反应：、激肽激活降解减少有关的不良反应：（1）咳嗽：干咳，通常出现于治疗的第一个月，）咳嗽：干咳，通常出现于治疗的第一个月，停药后停药后12周消失，轻度咳嗽可以继续应用，周消失，轻度咳嗽可以继续应用，严重咳嗽
20、影响正常生活的停药。严重咳嗽影响正常生活的停药。 （2）血管性水肿：罕见）血管性水肿：罕见1的可以出现声带水的可以出现声带水肿，危险性较大。多于首次用药或治疗最初肿，危险性较大。多于首次用药或治疗最初24小小时出现。一旦疑为血管性水肿终生避免应用时出现。一旦疑为血管性水肿终生避免应用ACE抑制剂。（五）应用方法（五）应用方法 1、从很小剂量起始，逐渐递增，一般、从很小剂量起始，逐渐递增，一般 每隔每隔37天剂量倍增天剂量倍增1次，直到达次，直到达 到目标剂量或最大耐受量。到目标剂量或最大耐受量。 2、一旦剂量调整到目标剂量或最大耐、一旦剂量调整到目标剂量或最大耐 受量应终生使用，各种转换酶抑制
21、受量应终生使用，各种转换酶抑制 剂均可应用。剂均可应用。表表6 常用常用ACE抑制剂的参考剂量抑制剂的参考剂量药物药物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.25mg,3次次/d2550mg,3次次/d依那普利依那普利2.5mg,1次次/d10mg,2次次/d培哚普利培哚普利2mg,1次次/d4mg,1次次/d雷米普利雷米普利1.252.5mg,1次次/d2.55mg,2次次/d苯那普利苯那普利2.5mg,1次次/d510mg,2次次/d福辛普利福辛普利10mg,1次次/d2040mg,1次次/d西拉普利西拉普利0.5mg,1次次/d12.5mg,1次次/d来诺普利来诺普利2.5m
22、g,1次次/d520mg,1次次/dARB在慢性心力衰竭的应用在慢性心力衰竭的应用 （一）血管紧张素（一）血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂：适用于因为受体拮抗剂：适用于因为血管性水肿或顽固性咳漱而不能耐受转换血管性水肿或顽固性咳漱而不能耐受转换酶抑制剂的病人。酶抑制剂的病人。 1、Ang受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）可阻断）可阻断经经ACE和非和非ACE途径产生的途径产生的Ang和和Ang型受体结合。加强型受体结合。加强Ang和和Ang 型受体的结合发挥有益效应。型受体的结合发挥有益效应。 2、临床建议：、临床建议：ARB治疗心力衰竭有效，治疗心力衰竭有效，但其
23、疗效是否相当与或是优于但其疗效是否相当与或是优于ACE抑制剂尚未定抑制剂尚未定论，当前应不宜以论，当前应不宜以ARB取代取代ACE抑制剂广泛用于抑制剂广泛用于心力衰竭。未应用过心力衰竭。未应用过ACE抑制剂和能耐受抑制剂和能耐受ACE抑抑制剂的心制剂的心力衰竭患者，应以力衰竭患者，应以ACE抑制剂为首选。抑制剂为首选。两者可以联合应用，常规治疗包括两者可以联合应用，常规治疗包括ACEI后心衰后心衰持续存在，持续存在，LVEF低下者可考虑加低下者可考虑加ARB。同时低。同时低血压血压 、肾损害增加、肾损害增加1%,高血钾增加高血钾增加0.6%。 表表54治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的ARB口服剂量
24、及用法口服剂量及用法 药物药物 起始剂量及用法起始剂量及用法 目标剂量及用法目标剂量及用法 坎地沙坦坎地沙坦 48mg 1次次/天天 32mg1次次/天天 缬沙坦缬沙坦 2040mg 2次次/天天 160mg2次次/天天 氯沙坦氯沙坦 2550mg 1次次/天天 50-10mg1次次/天天 厄贝沙坦厄贝沙坦 150mg 1次次/天天 300mg1次次/天天 替米沙坦替米沙坦 40mg 1次次/天天 80mg1次次/天天 奥美沙坦奥美沙坦 1020mg 1次次/天天 20-40mg1次次/天天 埃普沙坦埃普沙坦 200mg 1次次/天天 800mg1次次/天天 受体阻滞剂受体阻滞剂 （一）机理（
25、一）机理 受体阻滞剂的主要作用是抑制心力衰竭受体阻滞剂的主要作用是抑制心力衰竭交感神经系统的不良反应。开始肾上腺素交感神经系统的不良反应。开始肾上腺素能作用对心力衰竭心脏有支持作用，长期能作用对心力衰竭心脏有支持作用，长期激活可以通过外周血管收缩以及影响肾的激活可以通过外周血管收缩以及影响肾的钠排泄，增加心室容量和压力。慢性肾上钠排泄，增加心室容量和压力。慢性肾上腺素能受体的激活介导心肌重塑，诱导心腺素能受体的激活介导心肌重塑，诱导心肌细胞凋亡。肌细胞凋亡。1受体信号的致病性大于受体信号的致病性大于2、1受体受体。（二）适应症（二）适应症 1、所有、所有NYHA心功能心功能、级患者病情稳级患者
26、病情稳 定，定，LVEF40%者，均必须应用者，均必须应用受受 体阻滞剂，除非有禁忌症，或不能耐受。体阻滞剂，除非有禁忌症，或不能耐受。 2、病情不稳定的或、病情不稳定的或NYHA心功能心功能级的患级的患 者，一般不用者，一般不用受体阻滞剂受体阻滞剂.但但NYHA 心功能心功能级患者，如病情已稳定，无液级患者，如病情已稳定，无液 体潴留，体重恒定，且不需静脉用药者，体潴留，体重恒定，且不需静脉用药者， （4天内天内)可考虑在严密可考虑在严密 监护下应用。监护下应用。 3、只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝、只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝 对不能作为对不能作为“抢救抢救”治疗应用于急性失代治
27、疗应用于急性失代 偿性心力衰竭，难治性心力衰竭需要静偿性心力衰竭，难治性心力衰竭需要静 脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需 强力利尿剂者。强力利尿剂者。（三）禁忌证（三）禁忌证 1、支气管痉挛；、支气管痉挛； 2、心动过缓，心率、心动过缓，心率60次次/分；分； 3、二度及以上房室传到阻滞（安装起、二度及以上房室传到阻滞（安装起 搏器除外）。搏器除外）。（四）用药方法（四）用药方法 1、从极小剂量开始（美托洛尔、从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索、比索 洛尔洛尔1.25mg/d、卡维地洛、卡维地洛3.125mg/d,2次次/d). 2、每隔、每隔2
28、4周剂量加倍，达到目标剂量或最大耐周剂量加倍，达到目标剂量或最大耐 受量后长期维持受量后长期维持(静息心率不宜静息心率不宜55次次/分分). 3、应在、应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用受体受体 阻滞剂，洋地黄也可应用。阻滞剂，洋地黄也可应用。 4 告知患者告知患者（1）症状改善常在治疗）症状改善常在治疗2 -3个月后才个月后才 出现；（出现；（2）即使症状未能改善，）即使症状未能改善，受体阻受体阻 滞剂仍能减少疾病进展的危险；（滞剂仍能减少疾病进展的危险；（3）不良反）不良反 应可在治疗早期就发生，但一般并不妨碍长期应可在治疗早期就发生，但一般并不妨碍长期 治疗。治疗
29、。（五）（五） 表三表三 常用常用受体阻滞剂的参考剂量受体阻滞剂的参考剂量药物药物起始剂量起始剂量最大剂量最大剂量比索洛尔比索洛尔1.25mg Qd10mg Qd卡维地洛卡维地洛3.125mg B.i.d50mg B.i.d美托洛尔酒石酸美托洛尔酒石酸盐盐6.25mg B.i.d100mg B.i.d美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸盐盐12.5mg-25mg Qd200mg Qd（六）注意六）注意1、低血压：首剂或加量、低血压：首剂或加量2428小时内小时内 发生。避免方法为发生。避免方法为ACE抑制剂减量抑制剂减量 或在每日不同时间服；或在每日不同时间服；2、液体潴留与心力衰竭加重：起始治、液体
30、潴留与心力衰竭加重：起始治 疗疗35天后体重增加，天后体重增加，(3天内大于天内大于 2kg)，如不处理，如不处理，12周后心衰恶化。周后心衰恶化。处理方法：处理方法：增加利尿剂用量，增加利尿剂用量， 3、心动过缓和房室传导阻滞：、心动过缓和房室传导阻滞： 心率心率5.5mmol/L，螺内酯，螺内酯应减量，严重高血钾症或疼痛性乳腺增生应当停应减量，严重高血钾症或疼痛性乳腺增生应当停药。药。 入选者血肌酐应在入选者血肌酐应在176.8（女性）（女性）-221.0（男性）（男性）umol/L以下，血钾低于以下，血钾低于5.0mmol/L。定期检测肾功和血钾。定期检测肾功和血钾。神经内分泌激活剂的联
31、合应用神经内分泌激活剂的联合应用 1、ACEI与与阻滞剂阻滞剂 2、ACEI与醛固酮与醛固酮 3、ACEI与与ARB 4、ACEI、ARB与醛固酮与醛固酮 5、ACEI、ARB与与阻滞剂阻滞剂慢性心力衰竭的其它治疗慢性心力衰竭的其它治疗（一）钙拮抗剂（一）钙拮抗剂 1、应用：钙拮抗剂未能改善心力衰竭患者的、应用：钙拮抗剂未能改善心力衰竭患者的症状或提高其运动耐量，短期和长期使用这类药物症状或提高其运动耐量，短期和长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应。治疗可导致严重的不良心血管反应。 2、钙拮抗剂在治疗心力衰竭中的应用、钙拮抗剂在治疗心力衰竭中的应用： （1）由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰
32、竭疗效的）由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。 （2）考虑用药的安全性，即使用于治疗）考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平或非洛床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平或非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。氯地平对生存率无不利影响。 （二）（二）cAMP依赖性正性肌力药物应用依赖性正性肌力
33、药物应用 1、通过提高细胞内、通过提高细胞内cAMP水平增加心肌水平增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，短期收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，短期应用均有良好的血液动力效应。应用均有良好的血液动力效应。 肾上腺素受体激动剂：多巴胺和多巴酚丁胺肾上腺素受体激动剂：多巴胺和多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农 2、cAMP正性肌力药的静脉应用正性肌力药的静脉应用 （1）由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类）由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、药物的毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。间歇
34、静脉滴注此类正性肌力药。 （2）对心脏移植前的终末心力衰竭、心脏手）对心脏移植前的终末心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用心力衰竭可考虑短期支持应用35d。 （3）推荐剂量）推荐剂量:多巴酚丁胺多巴酚丁胺25g./Kg/min(100-250g/min)、多巴胺、多巴胺250-500g/min米力农米力农50g/Kg（2.5-3mg）负荷量，继以）负荷量，继以0.375-0.750ug/.Kg/.min（20-40g/min）. （四）抗血小板和抗凝药（四）抗血小板和抗凝药 就心力衰竭而言，抗血小板和抗凝
35、治疗未就心力衰竭而言，抗血小板和抗凝治疗未证实有益。证实有益。 单纯扩张型心肌病患者不需要阿司匹林。单纯扩张型心肌病患者不需要阿司匹林。 合并房颤、冠心病和心腔内有血栓者给予合并房颤、冠心病和心腔内有血栓者给予 抗血栓治疗。抗血栓治疗。 四四 顽固性或终末期心衰的治疗顽固性或终末期心衰的治疗 年死亡率大于年死亡率大于25。治疗目的是减少死。治疗目的是减少死亡率，改善症状，提高生活质量。亡率，改善症状，提高生活质量。 推荐心脏移植及临终关怀。推荐心脏移植及临终关怀。 终末期：存活不超过一年。终末期：存活不超过一年。EF25mmHg多于半年内猝死。多于半年内猝死。 国外手术成功率国外手术成功率 9
36、5 ；5年生存率年生存率76 国内手术成功率国内手术成功率 100；1年生存率年生存率96 可考虑间断使用静脉滴注正性肌力药物。可考虑间断使用静脉滴注正性肌力药物。心室同步化治疗心室同步化治疗CRT和和CRT-D心脏再同步的 增加左室充盈时间 降低间隔肌运动障碍 减少二尖瓣返流心脏再同步化心脏再同步化目标目标: 心房同步双心室起搏心房同步双心室起搏经静脉植入冠状窦左室电极经静脉植入冠状窦左室电极Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead2005 ACC/AHA、ESC 心衰指南心衰指南 CRT 作为一类适应证作为一类适应证
37、(证据水平证据水平: A)EF 35%, 窦性心律窦性心律NYHA III级或稳定级或稳定IV级级虽然使用足量抗心衰药物症状仍然明显虽然使用足量抗心衰药物症状仍然明显心脏不同步，定义为：心脏不同步，定义为： QRS120 ms, 无禁忌证无禁忌证 适应证：适应证： LVEF35% 窦性心律窦性心律 左室舒张末内径左室舒张末内径55mm 心室不同步心室不同步QRS120ms 心功能心功能-级级 适合于适合于CRT的患者也适合的患者也适合CRT-D CRT对心功能的慢性改善作用对心功能的慢性改善作用 NYHA心功能分级提高心功能分级提高 生活质量记分提高生活质量记分提高 6分钟步行距离增加分钟步行
38、距离增加（MUSTIC和和MIRACLE证实证实CRT改善心衰）改善心衰）产生心室逆向重构的治疗产生心室逆向重构的治疗 非药物治疗非药物治疗 长期适度运动长期适度运动(Giannuzzi P et al. Circulation 2003) 持续正压呼吸：用于持续正压呼吸：用于OSAS患者患者(Sin DD et al. Circulation 2000) 药物药物 ACEI: Captopril (Sharpe N et al. Lancet 1991); Enalapril (Konstam MA et al. 1992, 1993; Greenberg B et al. Circulat
39、ion 1995) ACEI+AT1: ValHeFT显示两药合用的效果优于单用显示两药合用的效果优于单用ACEI (Wong M et al. JACC 2002) 阻滞剂阻滞剂: 如美多洛尔如美多洛尔(Groenning AB et al. JACC 2000）; 卡维地洛卡维地洛(Khattar RS et al. AHJ 2001; Olsen SL et al. JACC 1995)CRT逆向重构机制逆向重构机制 可能包括可能包括经减轻心脏收缩的非同步化，减轻室经减轻心脏收缩的非同步化，减轻室壁张力壁张力减低交感张力减低交感张力提高心肌代谢效率提高心肌代谢效率逆向重构见于各种原因引起
40、的心衰但逆向重构见于各种原因引起的心衰但以非缺血性心衰最明显（以非缺血性心衰最明显（ MUSTIC研研究）。究）。 CRT改善心功能与其他治疗不同改善心功能与其他治疗不同 正性肌力药物使心肌耗氧增加正性肌力药物使心肌耗氧增加 阻滞剂虽然减少能量消耗，但是阻滞剂虽然减少能量消耗，但是减慢心率，部分患者不能耐受减慢心率，部分患者不能耐受多数心衰患者需要逐渐适应多数心衰患者需要逐渐适应 CRT使心脏收缩协调从而减少心肌氧耗使心脏收缩协调从而减少心肌氧耗能使那些对能使那些对 阻滞剂耐受不良的患者能更阻滞剂耐受不良的患者能更好地接受该药治疗。好地接受该药治疗。 心脏再同步治疗心脏再同步治疗- 调整激动顺
41、序调整激动顺序 心室不协调心室不协调1 不起搏时不起搏时 心脏再同步心脏再同步 起搏时起搏时AV优化优化 AV 优化优化 二尖瓣返流减轻二尖瓣返流减轻 舒张期充盈时间舒张期充盈时间增加增加1,2,3 左心室左心室 dP/dt 改改善善目前目前CRT的缺憾的缺憾 50%以上窄以上窄 QRS 的心衰患者由于存在机械不协的心衰患者由于存在机械不协调，他们可能获益于调，他们可能获益于CRT治疗治疗. 仅仅60 % QRS 120 ms的心衰患者对的心衰患者对CRT反应良反应良好好. 这类患者缺乏机械不协调这类患者缺乏机械不协调 约约70%心功能心功能III和和IV级的患者级的患者 QRS 时限少于时限
42、少于 120ms而被排除在而被排除在CRT治疗之外治疗之外. 房颤患者存在心室不协调是否适合房颤患者存在心室不协调是否适合CRT治疗治疗? 因此，怎样有效筛选合适的因此，怎样有效筛选合适的CRT患者仍然是研究患者仍然是研究的重点的重点结束语结束语 CRT： 虽然已成为部分虽然已成为部分CHF的的I类指证，但是并非所有类指证，但是并非所有患者适合患者适合 药物合理应用是心衰治疗的基础药物合理应用是心衰治疗的基础 CRT使某些不能耐受倍他阻滞剂治疗的患者可使某些不能耐受倍他阻滞剂治疗的患者可以接受以接受 心电图束支阻滞不是必要条件心电图束支阻滞不是必要条件 超声是优化房室间期和评价疗效的主要方法超
43、声是优化房室间期和评价疗效的主要方法舒张功能不全舒张功能不全 大约大约2040心力衰竭病人左室收缩功能正心力衰竭病人左室收缩功能正常（除外瓣膜病）而存在心室舒张功能受损，并常（除外瓣膜病）而存在心室舒张功能受损，并由此带来症状。特点是左室容量和收缩功能正常由此带来症状。特点是左室容量和收缩功能正常时，左室充盈压升高。肺循环高压及肺淤血。时，左室充盈压升高。肺循环高压及肺淤血。 舒张性心力衰竭诊断主要根据心力衰竭典型舒张性心力衰竭诊断主要根据心力衰竭典型症状和体症，而超声心动图左室射血分数正常，症状和体症，而超声心动图左室射血分数正常，心脏瓣膜正常。舒张性不良病人的治疗也是基于心脏瓣膜正常。舒张
44、性不良病人的治疗也是基于控制生理因素（血压、心率、血容量和心肌缺控制生理因素（血压、心率、血容量和心肌缺血），这些对于心室舒张有重要作用。血），这些对于心室舒张有重要作用。 可选择的药物：可选择的药物：受体阻滞剂、维拉帕米、受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂。地尔硫卓、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂。 心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗 NYHA心功能心功能级：控制危险因素；级：控制危险因素；ACE抑抑制剂。制剂。 NYHA心功能心功能级：级：ACE抑制剂；利尿剂；抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地
45、高辛用或不用。受体阻滞剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能心功能级：级：ACE抑制剂；利尿剂；抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。受体阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能心功能级：级：ACE抑制剂；利尿剂；抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定则者，谨地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定则者，谨慎应用慎应用受体阻滞剂。受体阻滞剂。心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室心腔增大，（左室心腔增大，LVEF40） 去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（瓣膜性心脏病对手术治疗作
46、出评定） （冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定） 判断液体潴留情况判断液体潴留情况 有液体潴留有液体潴留 的症状和体症的症状和体症 无液体潴留的症状和体症无液体潴留的症状和体症 利尿剂利尿剂 ACE抑制剂抑制剂 （滴定至病情控制后长期维持，（滴定至病情控制后长期维持， （NYHA、级）级） 即肺部啰音消失、水肿消退、体重恒定）即肺部啰音消失、水肿消退、体重恒定） 地高辛地高辛 阻滞剂阻滞剂 （NYHA、级）级） （主要为（主要为NYHA、级）级） 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 （NYHA级）级）心力衰竭各个阶段的评价和治疗心力衰竭各个阶段的评价
47、和治疗 阶段阶段A有心衰危险但无有心衰危险但无结构性心脏病或结构性心脏病或心衰症状心衰症状例如病人有：例如病人有：高血压高血压冠心病冠心病糖尿病糖尿病 或病人或病人使用心脏毒性使用心脏毒性药物药物心肌病家族史心肌病家族史 治疗：治疗：治疗高血压治疗高血压鼓励戒烟鼓励戒烟治疗脂质异常治疗脂质异常鼓励规律运动鼓励规律运动限酒、药物滥限酒、药物滥用用部分病人可用部分病人可用ACE抑制剂抑制剂 阶段阶段B 结构性心脏结构性心脏病但无心衰症病但无心衰症状状 结构性心脏病结构性心脏病例如病人有例如病人有心梗史心梗史左室收缩功左室收缩功 能不良能不良无症状瓣膜无症状瓣膜 病病治疗：治疗：阶段阶段A的所的所有
48、措施有措施部分病人用部分病人用ACE抑制剂抑制剂（见文）（见文）部分病人用部分病人用阻滞剂（见阻滞剂（见文文 阶段阶段C结构性心脏病曾有结构性心脏病曾有或正有心力衰竭症或正有心力衰竭症状状心衰症状加重心衰症状加重例如病人有例如病人有已知结构性心脏已知结构性心脏病病呼吸困难、乏力、呼吸困难、乏力、运动耐量下降运动耐量下降治疗：治疗：阶段阶段A的所有措的所有措施施常规用药利尿剂常规用药利尿剂ACE抑制剂抑制剂阻滞阻滞剂地高辛剂地高辛饮食限盐饮食限盐阶段阶段D顽固性心衰需要顽固性心衰需要特殊治疗特殊治疗休息时也有顽固休息时也有顽固性心衰症状性心衰症状 例如病人：例如病人：经过充分治疗，经过充分治疗，
49、休息时仍有明显休息时仍有明显症状（例如反复症状（例如反复住院或不经治疗住院或不经治疗不能出院）不能出院）治疗：治疗：阶段阶段A、B、C所有措施所有措施机械辅助设备机械辅助设备心脏移植心脏移植持续静脉使用持续静脉使用正性肌力药物缓正性肌力药物缓解症状解症状临终关怀临终关怀慢性心衰急性加重的治疗 （一）积极控制引起心衰恶化的原因 1.非心源性； 2.心源性； （二）氧疗与通气支持：维持氧饱和度在95%-98%的水平。 （三）加强利尿剂的应用：推荐静脉给予襻利尿剂。 （四）给予适当的静脉药物 1.如收缩压100mmHg，有肺淤血，可用呋塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）； 2.如收缩压为85-100mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）； 3.如收缩压 85mmHg，无肺淤血，也可颈静脉怒张，应予快速补充血容量； 4.如收缩压250ug/min或去甲肾上腺素等。 （五）原有药物的维持应用和调整 1.ACEI类； 2.受体阻滞剂；
