1、胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液的鉴别诊断12概念 胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，液体总量小于15ml。当全身或局部病变导致胸膜腔内液体形成过多或吸收过缓，胸腔中液体大为增加，临床出现胸腔积液（胸液）。3胸腔积液转运新机制示意图4胸腔积液的发生机制 壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。5胸腔积液的发生机制 胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。6胸腔积液的发生机制 当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量
2、时即出现胸腔积液。7胸腔积液的发生机制胸腔积液的发生机制1 1 微循环静水压增高微循环静水压增高 充血性心力衰竭充血性心力衰竭2 2 微循环胶体渗透压下降微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症严重低蛋白血症 3 3 胸腔内压力减低胸腔内压力减低 完全的肺塌陷完全的肺塌陷 4 4 微循环渗透性改变微循环渗透性改变 肺炎肺炎5 5 胸壁淋巴回流受阻胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤恶性肿瘤6 6 腹腔积液流入腹腔积液流入 肝硬化腹水肝硬化腹水7 7 其它其它 外伤、食管破裂、外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等胰腺炎、阿米巴等8临床表现 胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状，但都不特异。 根据不同病因，病人还可呈现原发
3、病的特异临床表现。9诊断 明确是否存在胸腔积液； 渗出液还是漏出液 明确胸液的病因。10明确是否存在胸腔积液 病史：胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状 查体：叩浊，呼吸音减低，患侧胸腔饱满，肋间隙增宽、平直，肺野叩实，语颤和呼吸音消失等。 辅助检查(胸片、胸部CT、B超、MRI、PET)11胸液鉴别的方法 胸液的外观（气味、颜色、透明度）。 常规、生化 胸液LDH 胸液淀粉酶 胸液腺苷脱氨酶（ADA） 胸液透明质酸 酸性磷酸酶。12胸液鉴别的方法 胸液免疫学检查： 1).癌胚抗原CEA。 2).抗PPD-IgG抗体测定 3).T淋巴细胞亚群分析。13胸液鉴别的方法 胸液脱落细胞学检查： 胸液染色体检查
4、：出现10%超二倍体， 恶性胸液的确诊率可达81%。 多聚酶链反应（PCR）：结核杆菌14胸液鉴别的方法 侵入性检查: 闭式胸膜活检 纤维支气管镜 胸腔镜 开胸胸膜活检15渗出液与漏出液的鉴别可变,常600mg/L葡萄糖30g/L 0.530g/L 1.01850%1000/ml200IU/L0.6200IU/L0.6LDH胸液血清7.4PH 多变0.5 LDH: 胸腔积液胸腔积液/血清比值血清比值 0.6 胸腔积液中的胸腔积液中的 LDH 大于正常血清大于正常血清 LDH 的的2/3上限（胸腔积液上限（胸腔积液 LDH 200IU/L）18区别漏出液和渗出液的指标区别漏出液和渗出液的指标目前
5、诊断渗出液的新标准有：目前诊断渗出液的新标准有：胸腔积液中的胆固醇水平大于胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水（胸水/血清血清0.3）。）。白蛋白：白蛋白： 血清血清胸腔积液差值胸腔积液差值 12g/L19漏出液病因漏出液病因 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝硬化肝硬化 肾病综合征肾病综合征 腹膜透析腹膜透析 胸膜淀粉样变胸膜淀粉样变 上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 肺不张肺不张 粘液性水肿粘液性水肿 肺栓塞肺栓塞 尿液胸（尿液胸（Urinothorax） 麦格（麦格（meigs）综合）综合征征20渗出液病因（渗出液病因（1 1）恶性胸腔积液恶性胸腔积液肺
6、癌肺癌 淋巴瘤淋巴瘤间皮瘤间皮瘤 胸膜转移瘤胸膜转移瘤感染感染 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液结核性胸膜炎结核性胸膜炎霉菌性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生虫性胸膜炎寄生虫性胸膜炎腹腔脓肿腹腔脓肿21胶原血管疾病胶原血管疾病红斑狼疮红斑狼疮 类风湿性关节炎类风湿性关节炎Wegener Wegener 肉芽肿肉芽肿Churg-Strauss Churg-Strauss 综合征综合征干燥综合征干燥综合征 免疫母细胞淋巴结病免疫母细胞淋巴结病非感染性胃肠道疾病非感染性胃肠道疾病 胰腺炎胰腺炎 食道破裂食道破裂 腹部手术腹部手术渗出液病因（渗出液病因（2 2）22淋巴疾病淋巴疾病乳糜胸乳糜
7、胸淋巴管肌瘤病淋巴管肌瘤病黄指甲综合征黄指甲综合征其它类其它类肺栓塞肺栓塞石棉肺石棉肺放射治疗放射治疗 麦格（麦格（meigs）综合征）综合征 血胸血胸 冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后 结节病结节病渗出液病因（渗出液病因（3 3）23药物诱发的胸腔积液药物诱发的胸腔积液药物诱发性狼疮药物诱发性狼疮乙胺碘肤酮乙胺碘肤酮博来霉素博来霉素丝裂霉素丝裂霉素米诺地尔米诺地尔(Minoxidil)美西麦角美西麦角( (Methysergide)丹曲洛林（丹曲洛林（Dantrolene)Dantrolene)IL-2IL-2渗出液病因（渗出液病因（4 4）24渗出性胸腔积液的鉴别诊断葡萄糖葡萄糖 60 mg/dL
8、60 mg/dL 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 恶性肿瘤恶性肿瘤 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 肺吸虫病肺吸虫病25pH 7.2pH 正常值上限正常值上限 食道破裂食道破裂 胰腺炎胰腺炎 恶性肿瘤恶性肿瘤渗出性胸腔积液的鉴别诊断27红细胞红细胞 如红细胞比积如红细胞比积 1 100,000/mm 100,000/mm 肿瘤肿瘤 结核结核 创伤创伤 肺栓塞肺栓塞 肺丝虫病肺丝虫病 肺炎肺炎 如红细胞比积如红细胞比积 50为血胸为血胸渗出性胸腔积液的鉴别诊断28淋巴细胞淋巴细胞 50 50 淋巴瘤淋巴瘤 其它恶性肿瘤其它恶性肿瘤 慢性感染：结核、霉菌慢性感染：结核、霉菌
9、结节病结节病 结缔组织疾病结缔组织疾病渗出性胸腔积液的鉴别诊断29嗜酸细胞嗜酸细胞5%5% 胸膜腔内积气胸膜腔内积气 胸膜腔内积血胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液药物诱发的胸腔积液 石棉肺石棉肺 恶性肿瘤（淋巴瘤）恶性肿瘤（淋巴瘤） 寄生虫病寄生虫病 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 嗜酸性粒细胞性肺病嗜酸性粒细胞性肺病 异物异物渗出性胸腔积液的鉴别诊断30乳糜胸乳糜胸 外伤外伤 手术手术 结核结核 肿瘤肿瘤 淋巴瘤淋巴瘤 肝硬化肝硬化 肾病综合征肾病综合征 丝虫病丝虫病 先天性异常先天性异常渗出性胸腔积液的鉴别诊断31Chest RadiographPleural Fluid as the On
10、ly Abnormality With Primary Disease in the ChestBilateral EffusionsDiseases Below the DiaphragmInterstitial Lung DiseasePulmonary Nodules321. Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chestinfections tuberculous and viralmalignancy cancer, non-Hodgkins lymphoma, and leukemia
11、pulmonary embolism drug-induced lung disease benign asbestos pleural effusion (BAPE) lymphatic abnormalities chylothorax and yellow nail syndrome uremic pleurisy constrictive pericarditis hypothyroidism332.Bilateral Effusions transudative effusions congestive heart failure nephrotic syndrome hypoalb
12、uminemia peritoneal dialysis constrictive pericarditisexudative effusions malignancy (extrapulmonic primary carcinomas, lymphoma) lupus pleuritis yellow nail syndrome343.Diseases Below the Diaphragmtransudates hepatic hydrothorax nephrotic syndrome urinothorax Peritoneal dialysis exudates pancreatic
13、 disease chylous ascites subphrenic abscess splenic abscess or infarction354.Interstitial Lung Disease congestive heart failure rheumatoid arthritis asbestos-induced disease (BAPE and asbestosis) lymphangitic carcinomatosis Lymphangioleiomyomatosis viral and mycoplasma pneumonias Waldenstrms macrogl
14、obulinemia sarcoidosis Pneumocystis carinii pneumonia365.Pulmonary Nodulesmost common causes metastatic carcinoma from a nonlung primary tumor. Less common causes Wegeners granulomatosis rheumatoid arthritis septic emboli sarcoidosis37结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性与肿瘤性胸水的鉴别 65ug/ml 65ug/ml 1溶菌酶活力溶菌酶活力胸水血液胸水血液LDH2增
15、高增高LDH4、5增高增高LDH同工酶同工酶多多7.40多多7.30PH大量间皮细胞大量间皮细胞淋巴细胞为主淋巴细胞为主细胞类型细胞类型多为大量多为大量,生长快生长快多为中、少量多为中、少量胸液量胸液量 （）（） （）（）PPD试验试验中、老年多见中、老年多见青、少年多见青、少年多见年龄年龄 肿瘤性肿瘤性 结核性结核性38结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性与肿瘤性胸水的鉴别 效果不佳效果不佳 反应较好反应较好抗抗TB治疗治疗 肿瘤组织肿瘤组织 结核肉芽肿结核肉芽肿胸膜活检胸膜活检 1g/L类粘蛋白类粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 20ug/L 1CEA胸水血液胸水血液 45u/L 45
16、u/L 1腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶胸水血液胸水血液 肿瘤性肿瘤性 结核性结核性39胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序胸腔积液胸腔积液都不符合都不符合：漏出液：漏出液诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及测胸水蛋白及LDH符合符合1条及以上条及以上：渗出液：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等治疗原发病：心衰、肾病等1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.52 胸水胸水/血清血清LDH0.63 胸水胸水LDH2/3血清血清LDH (or 200IU/L)查体、胸片、查体、胸片、CT、B超等超等进一步检查进一步检查40胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序渗出液渗出液测胸水淀粉测胸水淀粉酶酶、Glu 、细胞细胞
17、学、细胞分类、培养、染色学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查检查、结核标志物检查Glu60mg/dl恶性胸水恶性胸水细菌感染细菌感染类风湿性类风湿性淀粉酶升高淀粉酶升高食管破裂食管破裂胰腺炎性胰腺炎性恶性胸水恶性胸水不能诊断不能诊断?41考虑肺栓塞考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查灌注扫描检查）否否治疗肺栓塞治疗肺栓塞否否结核标志物结核标志物抗结核治疗抗结核治疗症状是否改善症状是否改善考虑行胸腔镜检查考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检或开胸胸膜活检观观 察察（）（）（）（）是是是是42 以下征象往往提示恶性胸液： 1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者 2).出现持续
18、性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症状者 3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位 4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大 5).血性胸腔积液或乳糜胸 6).胸液量大，抽液后很快增长 7).胸液中发现大量间变细胞 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。43闭式胸膜活检 胸腔积液细胞学 内科胸腔镜 44% 62% 95% 74% 96% 97%三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率44鉴别诊断 1. 膈疝：膈疝的表现类似于胸液，膈
19、疝发生绞窄，容易合并胸液。拟诊胸液者，如发生部位和形状不典型，应除外膈疝。如疝囊内的小肠有气体，诊断比较清楚。否则，就应行上消化道造影，以明确诊断。45鉴别诊断 2. 胸膜增厚：胸膜增厚时，叩诊与听诊的表现可与胸液相同。但此时患侧语颤可增强或与健侧相等，并且患侧胸腔可出现塌陷，气管和纵隔向患侧移位。侧卧位胸像以及B超、CT等均有助于鉴别。46鉴别诊断 3肺内疾患：下叶肺炎可表现下肺野大片致密模糊影，有时会误诊为胸液；下肺膨胀不全时也可类似于胸液；肺内肿块有时还可与叶间包裹性积液相混淆。胸像以及B超、CT等能鉴别。47鉴别诊断 4. 腹部疾病引起膈肌抬高时下胸部叩诊可呈浊音，平静呼吸时呼吸音也可以减弱。但患者在坐位行深呼吸时，呼吸音可恢复正常。反之，如呼吸音、语颤仍降低，可能为胸液。胸像以及B超等都可鉴别。 48治疗 针对病因的治疗 胸穿置管引流 CT或B超引导下置管引流 胸腔注射药物 外科手术49我科胸液检查常规1、胸水常规、胸水常规 2、胸水生化、胸水生化3、胸水、胸水LDH 4、胸水铁蛋白、胸水铁蛋白5、胸水、胸水CEA或肿瘤五项或肿瘤五项 6、病理、病理胸水胆固醇、胸水淀粉酶胸水胆固醇、胸水淀粉酶
