1、心血管系统精品课程讲授目的和要求讲授目的和要求1. 掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法。临床表现及诊断方法。2. 熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。3. 了解瓣膜病的检查方法及治疗新进展。了解瓣膜病的检查方法及治疗新进展。心血管系统精品课程2心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变等原是由于炎症、粘液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异
2、常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。主动脉瓣。（Rheumatic Heart Disease）简称风心病，）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人岁以下人群。群。l瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化所致瓣膜病日渐增多。瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化所致瓣膜病日渐增多。心血管系统精品课程3瓣膜病分类瓣膜病分类l按病因分类：按病因分类： 风湿性、老年退行性、先天性、相对性风湿性、老年退行性、先天性、相对性l按受累部位和类型分：按受累部位和类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣
3、关闭不全二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 多瓣膜病多瓣膜病左室解剖左室解剖二尖瓣二尖瓣乳头肌乳头肌左室流出道左室流出道心血管系统精品课程6二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis，MS）最常见病因为）最常见病因为风湿热风湿热。2/3患者为女性。约半数患者无急性风湿患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎；热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎；l单纯二尖瓣狭窄
4、占风心病的单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累。，主动脉瓣常同时受累。心血管系统精品课程7 风湿热导致二尖瓣不同部位的粘连融合，使风湿热导致二尖瓣不同部位的粘连融合，使二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处粘连；瓣膜交界处粘连； 瓣膜游离缘粘连约占瓣膜游离缘粘连约占15%； 腱索粘连融合占腱索粘连融合占10%； 余为以上部位的复合病变；余为以上部位的复合病变； 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-病理解剖病理解剖心血管系统精品课程8二尖瓣二尖瓣 开口面
5、积开口面积 左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差左房压左房压正常正常46 cm20 （舒张期）（舒张期）正常正常轻度狭窄轻度狭窄1.5 2.0 cm2轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高中度狭窄中度狭窄1.01.5 cm2中度升高中度升高中度升高中度升高重度狭窄重度狭窄 20mmHg 25mmHg二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压力的影响二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压力的影响二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-病理生理病理生理 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房压力左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压肺静脉压和肺毛细血管压左室充盈不足左室充盈不足 心输出量心输出量肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化 肺动脉
6、压肺动脉压 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难右室肥大右室肥大 右心衰右心衰 三部曲三部曲心血管系统精品课程10无症状无症状左心衰竭症状左心衰竭症状右心衰竭症状右心衰竭症状三三部部曲曲食欲不振食欲不振腹胀腹胀恶心、呕吐恶心、呕吐呼吸困难呼吸困难咳嗽咳嗽咯血咯血血栓栓塞血栓栓塞声音嘶哑、吞咽困难声音嘶哑、吞咽困难二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-症状症状心血管系统精品课程12“二尖瓣面容二尖瓣面容”（双颧绀红）：二尖瓣重度狭窄患者典型体征。（双颧绀红）：二尖瓣重度狭窄患者典型体征。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-体征体征心血管系统精品课程13l心尖搏动正常或不明显；心尖搏动正常或不明显；l心尖区可闻及第一心音亢进和心尖区可
7、闻及第一心音亢进和开瓣音开瓣音，提示前叶柔顺、活动，提示前叶柔顺、活动度好，这是二尖瓣分离指征。度好，这是二尖瓣分离指征。l心尖部闻及低调隆隆样舒张中、心尖部闻及低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导；晚期杂音，局限，不传导；l伴舒张期震颤。伴舒张期震颤。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-心脏体征心脏体征心血管系统精品课程14P2亢进或分裂；亢进或分裂；肺动脉高压引起肺动脉高压引起Graham Steel杂音：即相对性杂音：即相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及肋间闻及舒张早期吹风样杂音；舒张早期吹风样杂音；右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖右心室扩大伴
8、相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增强。瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增强。肺动脉高压和右心室扩大体征肺动脉高压和右心室扩大体征心血管系统精品课程15心房颤动：为心房颤动：为MS最常见心律失常，相对较早期并发症。最常见心律失常，相对较早期并发症。急性肺水肿：为重度急性肺水肿：为重度MS的严重并发症。的严重并发症。血栓栓塞：约占血栓栓塞：约占20%患者，以脑栓塞最常见占患者，以脑栓塞最常见占2/3。右心衰竭：为晚期常见并发症。右心衰竭：为晚期常见并发症。感染性心内膜炎：少见。感染性心内膜炎：少见。肺部感染：常见，诱发心衰，是患者住院的原因。肺部感染：常见，诱发心衰，是
9、患者住院的原因。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-并发症并发症心血管系统精品课程161.X线检查线检查双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移；段后移；食道食道 左房左房 左室左室 后前位后前位 左侧位左侧位二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-实验室检查实验室检查心血管系统精品课程17实验室检查实验室检查2. 心电图心电图重度二狭可有重度二狭可有“二尖瓣型二尖瓣型P波波”，P波宽度波宽度0.12s，伴切迹，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚；心房纤颤。波群示电轴右偏和右
10、心室肥厚；心房纤颤。二尖瓣二尖瓣P P波波 心房纤颤心房纤颤 心血管系统精品课程18 为明确和量化二尖瓣狭窄可靠方法。为明确和量化二尖瓣狭窄可靠方法。M型：二尖瓣城墙样改变（型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，斜率降低，A峰消失），后峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚；叶向前移动及瓣叶增厚；二维二维UCG显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积。积。主要表现：二尖瓣粘连狭窄；左房气球样变；主动脉瓣粘主要表现：二尖瓣粘连狭窄；左房气球样变；主动脉瓣粘连狭窄；左心房内云雾状影。连狭窄；左心房内云雾状影。实验室检查实验室检查二尖瓣前后叶波群二尖瓣前后叶波群
11、曲线呈城墙样曲线呈城墙样LALVAORA左心室长轴切面左心室长轴切面左心房增大左心房增大二尖瓣瓣口二尖瓣瓣口呈鱼嘴形呈鱼嘴形心血管系统精品课程EA二尖瓣正常频谱二尖瓣正常频谱心血管系统精品课程二尖瓣狭窄血流频谱图二尖瓣狭窄血流频谱图心血管系统精品课程25脉冲波多普勒估测舒张期二尖瓣压差和瓣口面积脉冲波多普勒估测舒张期二尖瓣压差和瓣口面积平均压力阶差平均压力阶差肺动脉压肺动脉压二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积轻度狭窄轻度狭窄 5mmHg 1.5cm2中度狭窄中度狭窄5 10mmHg30 50mmHg1.01.5cm2重度狭窄重度狭窄 10mmHg 50 mmHg 1.0cm2实验室检查实验室检查心血
12、管系统精品课程26诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1.临床诊断：心尖区有隆隆样舒张期杂音伴临床诊断：心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊。检查可确诊。2.心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别： 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流右分流先心病等。先心病等。 Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。 左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音。左房
13、粘液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音。心血管系统精品课程27治治 疗疗预防风湿热复发，长期（预防风湿热复发，长期（35年）甚至终身应年）甚至终身应用苄星青霉素用苄星青霉素120万万U，每月肌注一次；，每月肌注一次；预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；无症状者避免剧烈体育活动，定期（无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）个月）复查一次。复查一次。有临床症状者对症处理。有临床症状者对症处理。心血管系统精品课程28大量咯血大量咯血：坐位、镇静剂、利尿。：坐位、镇静剂、利尿。 急性肺水肿急性肺水肿：处理与急性左心衰类似，但注意：处理与急性左心衰类似，但注意：l选用扩张静脉、减轻心脏
14、前负荷为主药物，避免使选用扩张静脉、减轻心脏前负荷为主药物，避免使用扩张小动脉为主的药物；用扩张小动脉为主的药物；l正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率。房颤时可静注西地兰，以减慢心室率。治治 疗疗心血管系统精品课程29 心房颤动心房颤动l治疗目的：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防治疗目的：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。血栓栓塞。l控制心室率控制心室率洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂和地尔硫卓等；受体阻滞剂和地尔硫卓等；l慢性房颤慢性房颤应首先争取介入或手术治疗狭窄。应首先争取介入或手术治
15、疗狭窄。 其他：其他：1）电复律；）电复律； 2）不宜复律或复律失败者控制心室率抗凝。）不宜复律或复律失败者控制心室率抗凝。 预防栓塞预防栓塞：l长期口服华法林抗凝：要求达标长期口服华法林抗凝：要求达标INR 2.53.0。治治 疗疗心血管系统精品课程30手术治疗：为治疗本病的有效方法。手术治疗：为治疗本病的有效方法。经皮球囊二尖瓣成形术：仅适用单纯经皮球囊二尖瓣成形术：仅适用单纯MS者。者。二尖瓣分离术：包括闭式和直视两种，前者少二尖瓣分离术：包括闭式和直视两种，前者少用，后者效果好。用，后者效果好。人工瓣膜置换术：最终解决办法。人工瓣膜置换术：最终解决办法。治治 疗疗心血管系统精品课程创伤
16、小，痛苦少，恢复快创伤小，痛苦少，恢复快不开胸，不全麻，住院时间短不开胸，不全麻，住院时间短不需长期服用抗凝药不需长期服用抗凝药经皮二尖瓣球囊扩张成形术（经皮二尖瓣球囊扩张成形术（PBMV）治治 疗疗心血管系统精品课程PBMV经皮球囊二尖瓣成形术，穿刺房间隔经皮球囊二尖瓣成形术，穿刺房间隔心血管系统精品课程扩张前扩张前扩张后扩张后人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术生物瓣置换生物瓣置换机械瓣置换机械瓣置换心血管系统精品课程36预预 后后l未开展手术治疗年代，本病被确诊而无症状的未开展手术治疗年代，本病被确诊而无症状的患者患者10年存活率为年存活率为84%，症状轻者为，症状轻者为42%，重，重者为者为1
17、5%。严重肺动脉高压发生后，生存时间。严重肺动脉高压发生后，生存时间为为3年。年。l死亡原因为：心衰（达死亡原因为：心衰（达62%）、血栓栓塞（达）、血栓栓塞（达22%）和感染性心内膜炎。）和感染性心内膜炎。心血管系统精品课程37二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（闭不全（Mitral Incompetence）。）。心血管系统精品课程38病病 因因病损部位病
18、损部位慢性慢性急性或亚急性急性或亚急性瓣叶瓣叶-瓣环瓣环风湿性风湿性粘液样变性粘液样变性瓣环钙化瓣环钙化结缔组织疾病结缔组织疾病先天性，如二尖瓣裂先天性，如二尖瓣裂感染性心内膜炎感染性心内膜炎外伤外伤人工瓣周漏人工瓣周漏腱索腱索-乳头肌乳头肌瓣膜脱垂（腱索或乳头肌瓣膜脱垂（腱索或乳头肌过长）过长）乳头肌功能不全乳头肌功能不全原发性腱索断裂原发性腱索断裂继发性腱索断裂继发性腱索断裂感染性心内膜炎或慢性瓣膜病变所致感染性心内膜炎或慢性瓣膜病变所致心肌梗死并发乳头肌功能不全或断裂心肌梗死并发乳头肌功能不全或断裂创伤所致腱索或乳头肌断裂创伤所致腱索或乳头肌断裂心肌心肌扩张型心肌病扩张型心肌病梗阻性肥厚
19、型心肌病梗阻性肥厚型心肌病冠心病节段性运动异常或冠心病节段性运动异常或室壁瘤室壁瘤纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心室血液返流入左心室血液返流入左房，左房扩大左房，左房扩大左室舒张左室舒张左房过多的血液左房过多的血液流入左室，左室流入左室，左室扩大肥厚扩大肥厚左室收缩左室收缩左室功能衰竭左室功能衰竭左室舒张末压左室舒张末压和左房压明显和左房压明显 肺淤血肺淤血长期过度负荷长期过度负荷左心衰左心衰二尖瓣二尖瓣关闭不全关闭不全-病理解剖及病理生理病理解剖及病理生理心血管系统精品课程40l急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全，血液反流至左房，
20、与肺静脉回流至，血液反流至左房，与肺静脉回流至左房的血流汇总，在舒张期充盈左房，致左房和左室容量左房的血流汇总，在舒张期充盈左房，致左房和左室容量负荷骤增，左室来不及代偿负荷骤增，左室来不及代偿左室舒张末压急剧左室舒张末压急剧 急性左急性左心衰。心衰。l慢性二尖瓣关闭不全慢性二尖瓣关闭不全，左房的顺应性增加，左房扩大。同，左房的顺应性增加，左房扩大。同时扩大的左房和左室可适应容量负荷增加，左房、左室舒时扩大的左房和左室可适应容量负荷增加，左房、左室舒张末压不会明显上升，代偿期较长，持续严重过度容量负张末压不会明显上升，代偿期较长，持续严重过度容量负荷荷左心衰左心衰肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高
21、压右心衰。右心衰。二尖瓣二尖瓣关闭不全关闭不全-病理生理病理生理心血管系统精品课程41l急性：急性：轻度：劳力性呼吸困难轻度：劳力性呼吸困难 严重：急性左心衰、肺水肿、休克严重：急性左心衰、肺水肿、休克l慢性：慢性：轻度：无症状，心排量减少，出现乏力轻度：无症状，心排量减少，出现乏力 严重：代偿期长，肺淤血症状晚。严重：代偿期长，肺淤血症状晚。症状症状二尖瓣二尖瓣关闭不全关闭不全-临床表现临床表现心血管系统精品课程42l急性：心尖搏动为高动力型。急性：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部反流性杂音亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调呈递减型。于第二心音前终止，而非全收
22、缩期杂音，低调呈递减型。l慢性：慢性： 心尖搏动：呈高动力型，心界向左下移位。心尖搏动：呈高动力型，心界向左下移位。心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音心音。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音时可有收缩中期喀喇音心脏杂音：风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风心脏杂音：风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩样高调一贯型杂音，心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。胛下区传导。体征体征二尖瓣二尖瓣
23、关闭不全关闭不全-临床表现临床表现心血管系统精品课程二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导并向左腋下和左肩胛下区传导二尖瓣二尖瓣关闭不全关闭不全-临床表现临床表现二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左室收缩时血液左室收缩时血液返流回左房返流回左房血液反流引血液反流引起漩涡起漩涡心尖部收缩期吹心尖部收缩期吹风样杂音风样杂音心舒张期左室心舒张期左室容量负荷增加容量负荷增加左室代偿性左室代偿性肥大扩张肥大扩张左心血液淤积左心血液淤积肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻呼吸困难呼吸困难咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰肺小动脉收缩肺小动脉收缩肺动脉
24、压升高肺动脉压升高右室肥大右室肥大右室扩张右室扩张右房扩张右房扩张颈静脉怒张颈静脉怒张肝脾肿大肝脾肿大下肢浮肿下肢浮肿腔静脉回流受阻腔静脉回流受阻体循环淤血体循环淤血左房淤血左房淤血肺淤血水肿肺淤血水肿心血管系统精品课程45心房颤动：见于重度心房颤动：见于重度MI者。者。感染性心内膜炎；较常见感染性心内膜炎；较常见体循环栓塞：较二尖瓣狭窄少见。体循环栓塞：较二尖瓣狭窄少见。心力衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发生。心力衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发生。二尖瓣二尖瓣关闭不全关闭不全-并发症并发症心血管系统精品课程46实验室和其他检查实验室和其他检查1. X线检查线检查 急性者心影正常或左心房
25、轻度增大伴明显急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征肺淤血和间质性肺水肿征。慢性重度反流导致左心房、左心室增大、右室增大慢性重度反流导致左心房、左心室增大、右室增大心血管系统精品课程482. 心电图心电图 急性者心电图正常急性者心电图正常慢性者有左心房增大，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性左心室肥大及非特征性ST-T改变。改变。少数有右心室肥大征少数有右心室肥大征心血管系统精品课程493. 超声心动图超声心动图l心脏彩超：血流
26、显像于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩心脏彩超：血流显像于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100，且可，且可半定量反流程度：半定量反流程度：射流面积射流面积每次搏动反流量每次搏动反流量反流分数反流分数 4cm2 30ml 8cm2 60ml50ml重度反流重度反流心血管系统精品课程二尖瓣叶回声增强二尖瓣叶回声增强前、后叶不能合拢前、后叶不能合拢二尖瓣返流频谱二尖瓣返流频谱二尖瓣返流图二尖瓣返流图心血管系统精品课程54诊断标准诊断标准l下列情况考虑下列情况考虑急性急性MI：突发呼吸困难、心尖区出现收缩：突发呼吸困难、心尖
27、区出现收缩期杂音、期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤或人工瓣膜置换术后者。或人工瓣膜置换术后者。l下列情况考虑下列情况考虑慢性慢性MI：心尖区有典型的杂音伴左房、左：心尖区有典型的杂音伴左房、左室增大。室增大。l确诊依靠超声心动图（心脏彩超）。确诊依靠超声心动图（心脏彩超）。心血管系统精品课程55鉴别诊断鉴别诊断1.三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏
28、收缩期搏动。杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。2.室间隔缺损：为全收缩期杂音，在胸骨左缘室间隔缺损：为全收缩期杂音，在胸骨左缘34 4肋间最肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤。清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤。3.主、肺动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄杂音主、肺动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄杂音-胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄肋间；肺动脉瓣狭窄-胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音型心肌病杂音-胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间。肋间。UCG可确诊。可确诊。心血管系统精品课程56治治 疗疗1. 急性急性MI：治疗目的是降低肺静脉压、增加心排血量和纠正：治疗目的是降低肺
29、静脉压、增加心排血量和纠正病因。病因。内科治疗：按急性左心衰处理：扩血管药（硝普钠）、利内科治疗：按急性左心衰处理：扩血管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等；尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等；外科治疗：紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或外科治疗：紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）。修复术）。心血管系统精品课程572. 慢性慢性MI：内科治疗内科治疗 预防预防IE；风心病者预防风湿活动；风心病者预防风湿活动无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访；无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访；心房颤动：复律、控制心室率、抗凝（华法林）；心房颤动：复律、控制心室率
30、、抗凝（华法林）；心力衰竭：限钠盐摄入，利尿剂、心力衰竭：限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或或ARB、受体阻滞剂、洋地黄等。受体阻滞剂、洋地黄等。外科治疗外科治疗瓣膜修补术瓣膜修补术人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术治治 疗疗心血管系统精品课程58预预 后后l急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高；预，死亡率极高；l年龄年龄 50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差。长增厚、左心房增大者预后较差。心血管系统精品课程59 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic S
31、tenosis病病 因因 先天性畸形先天性畸形：包括二叶瓣和三叶瓣畸形，多数在儿童期出：包括二叶瓣和三叶瓣畸形，多数在儿童期出现症状，应尽早矫正。现症状，应尽早矫正。老年性主动脉瓣钙化老年性主动脉瓣钙化：65岁者发生率约岁者发生率约2%，85岁者超岁者超过过4%。 风湿性心脏病风湿性心脏病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，大多：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，大多伴有关闭不全和二尖瓣损害，表现为瓣叶交界处融合，纤伴有关闭不全和二尖瓣损害，表现为瓣叶交界处融合，纤维化、钙化、僵硬和挛缩畸形，引起主动脉瓣狭窄。维化、钙化、僵硬和挛缩畸形，引起主动脉瓣狭窄。心血管系统精品课程62主动脉瓣狭窄主动脉瓣
32、狭窄-病理生理病理生理l成人主动脉瓣口面积成人主动脉瓣口面积34cm2；l当瓣口面积当瓣口面积减少减少1/3时，收缩期时，收缩期无明显跨瓣压差，无明显跨瓣压差，LV-主主A压压差仍在正常范围差仍在正常范围5mmHg。l瓣口面积瓣口面积1.0cm2时，左室收缩压明显时，左室收缩压明显，压差显著，压差显著（50mmHg)。l左心室压力负荷左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚左心室壁向心性肥厚维持正常室壁应维持正常室壁应力和左心室心排血量力和左心室心排血量室壁应力室壁应力、心肌缺血和纤维化、心肌缺血和纤维化左左心室功能衰竭心室功能衰竭主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合主
33、动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压左室收缩压 跨瓣压差跨瓣压差左室后负荷左室后负荷 左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心衰左心衰左室射血受阻左室射血受阻 搏出量搏出量 动脉供血不足动脉供血不足心血管系统精品课程64临床表现临床表现心力衰竭心力衰竭：主要表现为呼吸困难，见于：主要表现为呼吸困难，见于95%患者。包括患者。包括劳力性、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿劳力性、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿心绞痛心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解；：常由运动诱发，休息后缓解；晕厥或接近晕厥晕厥或接近晕厥：见于：见于1/3的有症状者。多发生于直立、的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少
34、数在休息时发生，由于脑缺血运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。引起。症状症状AS三联征三联征心血管系统精品课程65心界：正常或轻度向左扩大，抬举样心尖搏动。心界：正常或轻度向左扩大，抬举样心尖搏动。心音：第心音：第1心音正常，第心音正常，第2心音减弱或消失，心音减弱或消失，A2逆分裂。逆分裂。肥厚左心房强有力收缩产生第肥厚左心房强有力收缩产生第4心音。心音。心脏杂音：粗糙响亮的射流性杂音，心脏杂音：粗糙响亮的射流性杂音，3/6级以上，呈递级以上，呈递增增-递减型，向颈部传导，胸骨右缘第递减型，向颈部传导，胸骨右缘第2肋间最响，常伴肋间最响，常伴震颤。震颤。其他：其他：SBP
35、、脉压、脉压。体征体征临床表现临床表现心血管系统精品课程66并发症并发症心律失常心律失常心脏性猝死心脏性猝死充血性心力衰竭充血性心力衰竭感染性心内膜炎感染性心内膜炎体循环栓塞体循环栓塞胃肠道出血胃肠道出血心血管系统精品课程67实验室和其他检查实验室和其他检查1. X线检查：线检查：左室增大及升主动脉扩张是左室增大及升主动脉扩张是AS的基本征象。的基本征象。心影呈心影呈“主动脉主动脉”型，心界不大或轻度增大，升主动脉中段扩张。型，心界不大或轻度增大，升主动脉中段扩张。左室及升主动脉搏动正常。左室及升主动脉搏动正常。肺血管纹理多为正常。肺血管纹理多为正常。主动脉瓣区钙化为主动脉瓣狭窄的证据。主动脉
36、瓣区钙化为主动脉瓣狭窄的证据。心血管系统精品课程682. 心电图：重度心电图：重度AS者左心室肥厚伴者左心室肥厚伴ST-T改变、左心房大、房改变、左心房大、房颤、室性心律失常颤、室性心律失常心血管系统精品课程693. 超声心动图超声心动图二维二维UCG：显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融：显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因连续多普勒测定：通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和连续多普勒测定：通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及
37、瓣口面积。峰跨瓣压差及瓣口面积。心血管系统精品课程心血管系统精品课程71多普勒超声估测主动脉瓣狭窄程多普勒超声估测主动脉瓣狭窄程度度射流速度射流速度平均压力阶差平均压力阶差瓣口面积瓣口面积 3mm/s1.5 cm2 轻度狭窄轻度狭窄 3 4mm/s2540mmHg 1.01.5 cm2 中度狭窄中度狭窄 4mm/s 40mmHg 65岁者，退行性老年钙化性病变多见岁者，退行性老年钙化性病变多见心血管系统精品课程73鉴别诊断鉴别诊断l鉴别诊断：主要与左室梗阻性疾病鉴别：鉴别诊断：主要与左室梗阻性疾病鉴别：先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄梗阻性肥厚型
38、心肌病伴收缩期二尖瓣前叶前移梗阻性肥厚型心肌病伴收缩期二尖瓣前叶前移 以上情况的鉴别除体征外，均有赖于超声心动图。以上情况的鉴别除体征外，均有赖于超声心动图。心血管系统精品课程74治治 疗疗1. 内科治疗内科治疗 确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）择合理手术时间（有手术指征患者）预防感染性心内膜炎，非常重要；预防感染性心内膜炎，非常重要；无症状者无需治疗，定期随访，轻度狭窄者，每无症状者无需治疗，定期随访，轻度狭窄者，每2年随年随访访1次，体力活动不受限制；中重度狭窄者应避免剧烈体次，体力活动不受限制；中重度狭窄者应避免剧烈体力
39、活动，每力活动，每612个月复查个月复查1次。次。心房纤颤应尽早电复律，否则可能致急性心衰；心房纤颤应尽早电复律，否则可能致急性心衰；心力衰竭：以限盐心力衰竭：以限盐+洋地黄为主，慎用利尿剂。洋地黄为主，慎用利尿剂。 禁用禁用ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂心血管系统精品课程752. 外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术：手术死亡率人工瓣膜置换术：手术死亡率5%，远期预后优于二尖，远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。直视下主动脉瓣分离术直视下主动脉瓣分离术经皮主动脉瓣球囊成形术经皮主动脉瓣球囊成形术经皮主动脉瓣置换术：新技术，尚在发展中。经皮主动
40、脉瓣置换术：新技术，尚在发展中。治治 疗疗经皮主动脉瓣置换术经皮主动脉瓣置换术心血管系统精品课程77预预 后后l可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅现症状后的平均寿命仅3年左右；年左右；l人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者。存活率显著优于内科治疗的患者。心血管系统精品课程78主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心室舒张期心室舒张期心室收缩期心室收缩期心血管系统精品课程79病病 因因包括急性和慢性主动脉瓣关闭不全。包括急性和慢性主动脉瓣关闭不全。1.急性急性感染性
41、心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿创伤创伤主动脉夹层主动脉夹层人工瓣膜撕裂人工瓣膜撕裂 2.慢性：包括主动脉瓣本身病变和主动脉根部扩张。慢性：包括主动脉瓣本身病变和主动脉根部扩张。主动脉瓣本身病变主动脉瓣本身病变主动脉根部扩张主动脉根部扩张风心病：约占风心病：约占2/3患者患者Marfan综合征综合征先天性畸形：二叶式主动脉瓣、主先天性畸形：二叶式主动脉瓣、主动脉瓣穿孔、室间隔缺损版主动脉动脉瓣穿孔、室间隔缺损版主动脉瓣脱垂等瓣脱垂等梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎高血压性主动脉环扩张高血压性主动脉环扩张退行性主动脉瓣病变退行
42、性主动脉瓣病变特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性主动脉夹层、强直性脊柱炎、银屑主动脉夹层、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎等病性关节炎等主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣纤维化、增厚、主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形缩短、变形有效每搏容量降低有效每搏容量降低主动脉内血液在主动脉内血液在舒张期返流入左室舒张期返流入左室左室离心性肥厚左室离心性肥厚左心衰左心衰左室舒张末容量左室舒张末容量病理生理病理生理心血管系统精品课程82病理生理病理生理 1. 急性：急性： AR LV急性扩张以适应容量过度负荷的能力有限急性扩张以适应容量过
43、度负荷的能力有限 LV舒张压急速舒张压急速 LA压压 肺淤血、肺水肿。肺淤血、肺水肿。2. 慢性：慢性：l左室可较长期维持正常前向心排血量和肺静脉压无明显左室可较长期维持正常前向心排血量和肺静脉压无明显增高增高。l晚期心室收缩功能晚期心室收缩功能导致心衰。导致心衰。心血管系统精品课程83临床表现临床表现症状症状急性急性慢性慢性心血管系统精品课程84体征体征123412急急性性慢慢性性临床表现临床表现心血管系统精品课程85并发症并发症感染性心内膜炎：较常见，常加速心衰发生。感染性心内膜炎：较常见，常加速心衰发生。心力衰竭：急性者出现早，慢性者于晚期发生。心力衰竭：急性者出现早，慢性者于晚期发生。
44、室性心律失常：常见，但猝死少见。室性心律失常：常见，但猝死少见。心血管系统精品课程86实验室和其他检查实验室和其他检查1. X线检查线检查急性：心脏大小正常，无主急性：心脏大小正常，无主动脉扩张。常有肺淤血或肺动脉扩张。常有肺淤血或肺水肿征。水肿征。慢性：左心室增大，可有左慢性：左心室增大，可有左心房增大。升主动脉明显扩心房增大。升主动脉明显扩张，主动脉型心脏。严重的张，主动脉型心脏。严重的瘤样扩张提示瘤样扩张提示Marfan综合征综合征或中层囊性坏死；左心衰竭或中层囊性坏死；左心衰竭时有肺淤血征。时有肺淤血征。女，女，36岁，风心病，主动脉瓣关闭岁，风心病，主动脉瓣关闭不全，左心室不全，左心
45、室80mm。心脏似靴型。心脏似靴型心血管系统精品课程872. 心电图心电图 急性者常见窦性心动过速和非特异性急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变；改变；慢性者常见左心室肥厚劳损。慢性者常见左心室肥厚劳损。心血管系统精品课程883. 超声心动图超声心动图l二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定病因确定l脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流束，为确定主动脉瓣反流最敏感的侧可探及舒张期反流束，为确定主动脉瓣反流最敏感的方法，并判断反流严重程度。方法，
46、并判断反流严重程度。心血管系统精品课程89诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1. 临床诊断：临床诊断：典型体征典型体征+超声心动图确诊。体征：主动脉超声心动图确诊。体征：主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助诊断。瓣关闭不全。超声心动图可助诊断。 2. 鉴别诊断鉴别诊断：主动脉舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应：主动脉舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与与Graham-Steell杂音鉴别。杂音鉴别。心血管系统精品课程 二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音鉴别二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音鉴别器质性器质性相对性相对性杂音特
47、点杂音特点粗糙，呈递增型，为舒张粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤中晚期杂音，常伴震颤柔和，递减型，为舒张柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤早期杂音，无震颤拍击性拍击性S1常有常有无无开瓣音开瓣音可有可有无无心房颤动心房颤动常有常有无无X线心影线心影二尖瓣型，右室左房增大二尖瓣型，右室左房增大呈主动脉型，左室增大呈主动脉型，左室增大心血管系统精品课程91治治 疗疗急性主动脉瓣关闭不全：急性主动脉瓣关闭不全： l外科治疗：人工瓣膜置换术或主动脉修复术，为根外科治疗：人工瓣膜置换术或主动脉修复术，为根本措施；本措施；l内科治疗：仅为术前准备过渡措施，包括吸氧、镇内科治疗：仅为术前准备过渡
48、措施，包括吸氧、镇静、静脉应用多巴胺、硝普钠、利尿剂等，目的在静、静脉应用多巴胺、硝普钠、利尿剂等，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学。于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学。心血管系统精品课程92慢性主动脉瓣关闭不全治疗：慢性主动脉瓣关闭不全治疗： 1. 内科治疗：内科治疗：无症状者无需治疗，但需随访；轻中度无症状者无需治疗，但需随访；轻中度AR，每，每12年随访年随访1次；重次；重度者，每半年度者，每半年1次。随访超声心电图。次。随访超声心电图。预防感染性心内膜炎和风湿活动；预防感染性心内膜炎和风湿活动；梅毒性主动脉炎：应予青霉素治疗；梅毒性主动脉炎：应予青霉素治疗；
49、左心衰者应予限制体力活动；左心室增大但收缩功能正常者，应左心衰者应予限制体力活动；左心室增大但收缩功能正常者，应给予血管扩张剂（给予血管扩张剂（ACEI，尼群地平等）；，尼群地平等）；积极治疗心房颤动等心律失常积极治疗心房颤动等心律失常如有感染应及早积极控制。如有感染应及早积极控制。2. 外科治疗：主动脉瓣膜置换术或主动脉瓣成形术。外科治疗：主动脉瓣膜置换术或主动脉瓣成形术。治治 疗疗心血管系统精品课程93预预 后后l急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭；心室衰竭；l慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化。慢性者无症
50、状期长，症状出现后，病情常迅速恶化。 心绞痛者心绞痛者5年内死亡率为年内死亡率为50%； 严重左心室严重左心室2年内死亡率为年内死亡率为50%； 重症者内科治疗重症者内科治疗5年存活率为年存活率为75%，10年存活率为年存活率为50%。心血管系统精品课程心血管系统精品课程复习思考题复习思考题1.二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？2.主动脉瓣关闭不全引起周围血管征的病理生理？主动脉瓣关闭不全引起周围血管征的病理生理？3.主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？4.如何诊断和处理二尖瓣病变？如何诊断和处理
