1、病史介绍3床，高床，高X，女，女，47岁，因岁，因“泡沫尿泡沫尿20年，肌年，肌酐升高酐升高5年，腰酸两周年，腰酸两周”于于2013-6-21来我来我院就诊，诊断为院就诊，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）慢性肾衰竭（尿毒症期）”，予以保肾、排氮等对症处理，于予以保肾、排氮等对症处理，于6-26下午在下午在局麻下行左前臂动静脉内瘘术，术后密切监局麻下行左前臂动静脉内瘘术，术后密切监测体温、血压遵医嘱予以动静脉内瘘护理测体温、血压遵医嘱予以动静脉内瘘护理。现患者生命体征良好，左前臂切口处无渗血，可触及血管震颤，听诊血管吹风样杂音。生成尿液排出代谢终末产物生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压维持人体
2、渗透压调节人体酸碱平衡（调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血参与造血生成促红细胞生成素生成促红细胞生成素参与骨代谢参与骨代谢促使维生素促使维生素D活化活化肾脏的生理功能肾脏的生理功能排泄功能排泄功能内分泌功能内分泌功能概念慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称简称肾衰，肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特
3、征的临床综合征。为特征的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。共同转归，终末期称为尿毒症。病因病因常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎，我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等炎、梗阻性肾病、多囊
4、肾等临床分期分期分期肌 酐 清 除肌 酐 清 除率率mlmin血肌酐血肌酐临床症状临床症状umol/L mg/dl肾功能代偿期肾功能代偿期50801331771.52.0无症状无症状肾功能失代偿肾功能失代偿期期25501864422.15.0轻度贫血，乏力和夜轻度贫血，乏力和夜尿增多尿增多肾衰竭期肾衰竭期10254517075.17.9贫血、消化道症状明贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有显，夜尿增多，可有轻度水电解质、酸碱轻度水电解质、酸碱平衡紊乱平衡紊乱尿毒症期尿毒症期107078.0各种尿毒症症状：明各种尿毒症症状：明显贫血、恶心，呕吐，显贫血、恶心，呕吐，水电解质、酸碱平衡水电解质、酸
5、碱平衡紊乱，神经系统症状紊乱，神经系统症状中国慢性肾衰竭分期中国慢性肾衰竭分期临床表现1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒临床表现2、各系统的症状、各系统的症状(1)心血管系统和呼吸系统表现心血管系统和呼吸系统表现高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾
6、素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。可为恶性高血压。心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。临床表现2、各系统的症状、各系统的症状(1)心血管系统和呼吸系统表现心血管系统和呼吸系统表现心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性
7、心包炎，后者主心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。压塞。动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。临床表现(2)(2)血液系统表现：血液系统表现：贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、贫血：几乎所有病人均有
8、贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPOEPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等短等临床表现(2)血液系统表现：血液系统表现：出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下
9、降以及凝血因子减少等小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。有关。白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善而易发生感染，透析后可改善 临床表现(3)神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改失眠、注意力不集中等精
10、神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。可出现肌无力和肌肉萎缩等。临床表现(4)皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。(5)肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿肾
11、性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。临床表现(6)内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生素、睾丸素
12、及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。长发育障碍。(7)感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。(8)代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等血症和脂代谢异常等 常用护理诊断/问题营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长
13、期限制蛋白质摄入、贫血等有关。体液过多体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。常用护理诊断/问题活动无耐力活动无耐力 与营养失调和心功能减退等有关有感染的危险有感染的危险 与WBC功能降低和透析有关。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关护理目标1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善营养状况有所改善2、维持机体水、电解质、酸碱平衡、维持机体水、电解质、酸碱平衡3、水肿减轻或消退，瘙痒缓解，皮肤完整清、水肿减轻或消退，瘙痒缓解，皮肤完整清洁洁4、活动耐力增强、
14、活动耐力增强5、住院期间未发生感染、住院期间未发生感染营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量饮食护理：饮食护理：合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。 蛋白质：蛋白质：应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量，应限制蛋白质的摄入，且饮食中50%以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 热量：热量：供给病人足
15、够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖。同事应注意供给富含维生素C和维生素B的失误营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量改善病人的食欲：改善病人的食欲：提供色香味俱全的失误，提供整洁、舒适的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。监测肾功能和营养状况：监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调休
16、息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢维持与监测水平衡：坚持维持与监测水平衡：坚持“量出为入量出为入”的原则。严格记录的原则。严格记录24h出入液量。出入液量。严格观察病人有无体液过多的表现：严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留4、正常中心静脉压为610cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多5、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增
17、高，应怀疑体液过多。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。脉率不齐、肌无力、心电图改变等。2、血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食、血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类3、限制钠盐、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢
18、进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及及钙剂等。钙剂等。护理措施及依据护理措施及依据 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 1、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等素霜等 2、皮肤的护理：、皮肤的护理： 避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。 卧床休息最好抬高下肢，增
19、加静脉回流，以减轻水肿。卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。 嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。 床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免损伤皮肤，观床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免损伤皮肤，观察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。温。活动无耐力活动无耐力评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改变如舒张压升高等，以指导病人控制适当的活变如舒张
20、压升高等，以指导病人控制适当的活动量。动量。活动无耐力活动无耐力休息与活动：病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活休息与活动：病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定动的量视病情而定1、病情较重或心力衰竭的病人，应绝对我床休息，并保持、病情较重或心力衰竭的病人，应绝对我床休息，并保持安静的休息环境安静的休息环境2、能起床活动的病人，则应鼓励其适当活动，如室内散步，、能起床活动的病人，则应鼓励其适当活动，如室内散步，在力所能及的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活在力所能及的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活动时要有人陪伴，一旦出现心慌、气促等应立即停止动时要有人陪伴，一旦出
21、现心慌、气促等应立即停止3、贫血严重者应卧床休息，下床时动作要缓慢，以免发生、贫血严重者应卧床休息，下床时动作要缓慢，以免发生头晕。头晕。4、对长期卧床病人应知道或帮助其进行适当的床上活动，、对长期卧床病人应知道或帮助其进行适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，知道其家属定时为病人如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，知道其家属定时为病人进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩有感染的危险有感染的危险观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白升高，寒战，疲劳、食欲下降，
22、咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。有感染的危险有感染的危险预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患者尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医者尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染。嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。动静脉內瘘的护
23、理1、向患者及家属详细讲解动静脉内瘘手术的目的与、向患者及家属详细讲解动静脉内瘘手术的目的与方法，消除思想顾虑，积极配合治疗方法，消除思想顾虑，积极配合治疗2、术前用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，避免在造瘘、术前用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，避免在造瘘侧肢体穿刺血管和注射侧肢体穿刺血管和注射3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药4、血透后一天可行血管内瘘手术、血透后一天可行血管内瘘手术5、术前着病员服、术前着病员服6、术前双前臂血管、术前双前臂血管“锻炼锻炼术前护理术前护理术后护理术后护理1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高
24、于心脏位置2、避免术侧肢体受压、包扎过紧，衣袖需宽松、避免术侧肢体受压、包扎过紧，衣袖需宽松3、禁止在造瘘侧肢体量血压、采血、输液、禁止在造瘘侧肢体量血压、采血、输液4、观察手术部位有无出血等异常、观察手术部位有无出血等异常5、触诊造瘘部位血管震颤及听诊血管杂音、触诊造瘘部位血管震颤及听诊血管杂音6、震颤血管杂音有异常及时处理，必要时溶栓或再、震颤血管杂音有异常及时处理，必要时溶栓或再切开治疗切开治疗7、术后约、术后约10-14天拆线，术后天拆线，术后6周根据内瘘成熟情况周根据内瘘成熟情况可开始试用，条件稍差者可延长至可开始试用，条件稍差者可延长至8周周健康教育健康教育 1、疾病知识指导、疾病知识指导 2、合理饮食、维持营养、合理饮食、维持营养 3、维持出入液量的平衡、维持出入液量的平衡 4、预防感染、预防感染 5、治疗指导与定期随访、治疗指导与定期随访
