1、-1支原体肺炎诊断与治疗支原体肺炎诊断与治疗中的几个问题中的几个问题-2内容提要内容提要l肺炎支原体肺炎发病现状肺炎支原体肺炎发病现状l近年来肺炎支原体肺炎特点近年来肺炎支原体肺炎特点l肺炎支原体肺炎诊断中应注意的问题肺炎支原体肺炎诊断中应注意的问题l肺炎支原体肺炎治疗中应注意的问题肺炎支原体肺炎治疗中应注意的问题l肺炎支原体肺炎的转归及预后肺炎支原体肺炎的转归及预后-3肺炎支原体肺炎的发病现状肺炎支原体肺炎的发病现状l肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎( (简称简称MPP)MPP)是小儿社区获得性肺是小儿社区获得性肺炎（炎（CAPCAP）的重要病原；）的重要病原；l发病高峰为学龄前和学龄期儿童；发
2、病高峰为学龄前和学龄期儿童；l占占5 51515岁儿童岁儿童CAPCAP的的10%10%30%30%；l每隔每隔3 38 8年可发生年可发生1 1次地区性流行；次地区性流行；l近年来婴幼儿感染的报告逐渐增多。近年来婴幼儿感染的报告逐渐增多。-4近年来肺炎支原体肺炎特点近年来肺炎支原体肺炎特点p小年龄组病例增多；小年龄组病例增多；p重症（肺部病变重、有严重肺外合并症、伴有重症（肺部病变重、有严重肺外合并症、伴有SIRSSIRS等）等） 、难治病例增多、难治病例增多; ;pX X线改变出现早，多样，无特异性；线改变出现早，多样，无特异性；p混合感染多见：支原体与衣原体、支原体与腺病混合感染多见：支
3、原体与衣原体、支原体与腺病毒、支原体与细菌等；毒、支原体与细菌等；p常年散发。常年散发。-5MPP诊断中应注意的问题诊断中应注意的问题 -61 1、临床征象对病原学的提示、临床征象对病原学的提示l支原体下呼吸道感染特征支原体下呼吸道感染特征 -多见于学龄期儿童；多见于学龄期儿童； -多有咳嗽、发热、肺部罗音；多有咳嗽、发热、肺部罗音； -部分患儿有喘鸣；部分患儿有喘鸣； -关节痛、头痛；关节痛、头痛； -胸片呈肺间质性浸润性、小叶性、大叶性肺胸片呈肺间质性浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。实变和肺门淋巴结肿大。-72、诊断中注意三个、诊断中注意三个“不平行不平行” l症状与体征不平
4、行症状与体征不平行 -症状重，肺部体征不明显；症状重，肺部体征不明显；l肺部体征与肺部体征与X X线改变不平行线改变不平行 -肺部体征不明显，肺部体征不明显，X X线改变明显；线改变明显；l病理改变与临床及病理改变与临床及X X线改变不平行线改变不平行 -X-X线改变不明显，气管镜下病变严重。线改变不明显，气管镜下病变严重。-83、肺外并发症、肺外并发症l临床症状轻微（甚至缺如）；临床症状轻微（甚至缺如）；l以肺外并发症起病；以肺外并发症起病；l多种并发症同时存在且突出，掩盖原发病表多种并发症同时存在且突出，掩盖原发病表现。现。-94、关于病原学诊断（、关于病原学诊断（1）l目前常用方法目前常
5、用方法 -培养法：准确，无助于早期诊断。培养法：准确，无助于早期诊断。 -血清学抗体检测方法：目前国内外应用最血清学抗体检测方法：目前国内外应用最多。多。 -抗原检测法抗原检测法 -核酸检测法：灵敏度高，可用于早期诊断，核酸检测法：灵敏度高，可用于早期诊断，技术条件要求严格，尚未广泛开展。技术条件要求严格，尚未广泛开展。-104、关于病原学诊断（、关于病原学诊断（2）lMP-IgM抗体检测抗体检测感染后感染后1周可升高，周可升高，23周达高峰，可持续数周或数周达高峰，可持续数周或数月。月。故故MP-IgMMP-IgM 增高虽可证实为近期感染，却不一定增高虽可证实为近期感染，却不一定意味当前感染
6、。意味当前感染。影响检测结果的因素：患儿年龄、机体免疫状况、感影响检测结果的因素：患儿年龄、机体免疫状况、感染程度、病程长短等。染程度、病程长短等。高滴度阳性与临床症状的关系：文献报道抗体滴度越高滴度阳性与临床症状的关系：文献报道抗体滴度越高，临床症状越重、发热持续时间长、胸片表现较重高，临床症状越重、发热持续时间长、胸片表现较重（易出现大片阴影或胸腔积液）。（易出现大片阴影或胸腔积液）。-115、MPP的影像学特征（的影像学特征（1）l组织病理学特点：从气管到呼吸性细支气管的上组织病理学特点：从气管到呼吸性细支气管的上皮细胞、肺泡上皮、血管和淋巴管周围的间质均皮细胞、肺泡上皮、血管和淋巴管周
7、围的间质均可受累，可受累，X X线改变的多样性。线改变的多样性。-12MPP的影像学特征（的影像学特征（2）l无固定模式：间质浸润、小叶浸润、大叶实变、无固定模式：间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等；肺门淋巴结肿大等；l以上改变可独立或同时存在，或以上改变可独立或同时存在，或1 1处病变吸收，处病变吸收，另一处病变出现；另一处病变出现；l部分伴有胸腔积液，可成为首发症状；部分伴有胸腔积液，可成为首发症状；l胸片诊断对病原学提示性差。胸片诊断对病原学提示性差。-13-14-15-16-17-186、MPP的气管镜所见的气管镜所见l支气管粘膜充血、水肿；支气管粘膜充血、水肿；l粘液分泌
8、物附着；粘液分泌物附着；l部分肺段通气不畅；部分肺段通气不畅；l管壁粘膜小结节样突起；管壁粘膜小结节样突起；l管腔开口炎性狭窄，闭塞等。管腔开口炎性狭窄，闭塞等。-19MP肺炎气管镜下表现肺炎气管镜下表现-20MP肺炎的气管镜下所见肺炎的气管镜下所见-217、MPP的肺功能改变的肺功能改变l限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍l阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍l混合性通气功能障碍混合性通气功能障碍l小气道功能改变小气道功能改变 414岁患儿岁患儿47例，肺功能异常例，肺功能异常35例，占例，占74.5%（温州医学院附属育婴儿童医院）（温州医学院附属育婴儿童医院）-22-23MPP治疗中应注
9、意的问题治疗中应注意的问题(1)l抗感染药物的选择：抗感染药物的选择： -抗支原体药物首选大环内酯类，抗支原体药物首选大环内酯类， 88岁可选岁可选多西环素。多西环素。 -合并感染时，根据病原体不同选择药物合并感染时，根据病原体不同选择药物（如合并（如合并SPSP感染可联合阿莫西林、第二代头孢菌感染可联合阿莫西林、第二代头孢菌素；合并阴性杆菌感染可联用第三代头孢菌素）。素；合并阴性杆菌感染可联用第三代头孢菌素）。 -尽可能明确病原，进行目标治疗。尽可能明确病原，进行目标治疗。-24MPP治疗中应注意的问题治疗中应注意的问题(2)l抗感染药物疗程：抗感染药物疗程：体温下降，主要呼吸道症状明显改善
10、体温下降，主要呼吸道症状明显改善35天；天；平均平均23周，甚至更长；周，甚至更长；充分考虑机体的免疫功能及组织的修复能力；充分考虑机体的免疫功能及组织的修复能力；不易将肺部阴影完全吸收作为评估疗效和停用不易将肺部阴影完全吸收作为评估疗效和停用抗生素的指征。抗生素的指征。-25关于难治性关于难治性MPP（1）包括以下三种情况包括以下三种情况：v病情较重，有肺外并发症，单用大环内酯类不能病情较重，有肺外并发症，单用大环内酯类不能控制病情；控制病情；v大环内酯类抗生素治疗大环内酯类抗生素治疗3 34 4周体温正常，仍有咳周体温正常，仍有咳嗽，肺部阴影持续存在；嗽，肺部阴影持续存在；v伴有伴有SIR
11、SSIRS；v对大环内酯类抗生素耐药。对大环内酯类抗生素耐药。-26关于难治性关于难治性MPP（2）原因原因v诊断治疗延误：认识不足、婴幼儿病例、实验诊断治疗延误：认识不足、婴幼儿病例、实验室检查；室检查；v重症病例或有肺内、外并发症；重症病例或有肺内、外并发症；v引起气道高反应性，单用抗生素疗效不佳；引起气道高反应性，单用抗生素疗效不佳；v合并其它病原感染；合并其它病原感染；v宿主因素：免疫损伤或免疫低下。宿主因素：免疫损伤或免疫低下。-27关于难治性关于难治性MPP（3）治疗选择：治疗选择：q重症者，联合用药（抗生素、激素、丙球、沐舒重症者，联合用药（抗生素、激素、丙球、沐舒坦等），强调肺
12、的保护、黏膜修复和免疫调节；坦等），强调肺的保护、黏膜修复和免疫调节；q适当延长疗程，延长期内减量给药；适当延长疗程，延长期内减量给药；q针对肺外并发症的治疗；针对肺外并发症的治疗；q肺不张者，经气管镜局部治疗；肺不张者，经气管镜局部治疗；q耐药者，用利福平。耐药者，用利福平。 -28MPP的支气管镜治疗的支气管镜治疗l患儿，男，患儿，男，1 1岁岁1 1月。发热、月。发热、咳嗽、气喘咳嗽、气喘3 3天，无异物吸天，无异物吸入史。查体：气管略向右入史。查体：气管略向右移位，右上肺叩浊、呼吸移位，右上肺叩浊、呼吸音减低。音减低。lCRP45mg/LCRP45mg/LlESR39mm/hESR39
13、mm/h，l诊断：肺炎并肺不张（右诊断：肺炎并肺不张（右上叶）-29-30MPP的转归与预后的转归与预后l部分患儿遗留肺不张、支扩、闭塞性支气管炎等部分患儿遗留肺不张、支扩、闭塞性支气管炎等肺部后遗症，热程、胸腔积液、病变部位和类型、肺部后遗症，热程、胸腔积液、病变部位和类型、肺外并发症、抗体滴度是发生肺部后遗症的危险肺外并发症、抗体滴度是发生肺部后遗症的危险因素。因素。l部分患儿日后可发生哮喘。部分患儿日后可发生哮喘。-31l Mp是介于细菌与病毒之间的一种微生物，无细胞壁。对作用于细胞壁生物合成的药物不敏感，大环内酯类影响支原体蛋白合成。在治疗MPP时首选大环内酯类药物，此类药物的代表药物
14、是红霉素，他对大多数G+菌、部分G-杆菌及一些衣原体、支原体均有效。关于大环内酯药物的应用关于大环内酯药物的应用-32l天然的红霉素属于14元或16元环大环内酯，半衰期短，使用后能迅速进入血液，血药浓度高。通过改造红霉素的化学结构，出现了15环的阿奇霉素。阿奇霉素由于结构的改变，具有独特的亲组织优越性，并耐酸，从血液循环透入到各组织器官的粒细胞、单核细胞及巨噬细胞等吞噬细胞并存积于溶酶体内，将其送到感染部位，组织浓度高出血清浓度10-100倍，但其在细胞内浓度高，细胞外浓度低。-33lMp属细胞外寄生微生物，因此许多学者认为，用于治疗MPP可能只能作为红霉素的序贯治疗。 -34l抗生素序贯疗法
15、：指在感染初期阶段，经胃肠道外（主要是静脉途经）给于抗生素，待临床感染征象明显改善且稳定后及时改为口服抗生素。-35方案方案1l红霉素20-30mg/kg/d.分2次或1次。 热退、咳嗽减轻、胸片改善改口服阿奇霉素10mg/kg/d，服3天，停4天。到临床症状消失，胸片基本恢复。一般服2-3个疗程即可。切忌以MP-IgM转阴为据。-36方案方案2l红霉素每日静滴一次控制支原体血症外,每晚加服罗红霉素2.5mg/kg/d ， 以保持血药浓度。阿奇霉素序贯治疗同方案1。-37方案方案3l红霉素最稳定的PH为6-8，小于4或大于8很快失活、减效。5%GS.PH3.2-5.5，一般为4.0，如加入红霉素静滴2h后效价残存为69.92%，4h为48.83%。如红霉素先用注射用水5-10ml溶解，再加NS(PH4.5-7)则无沉淀，且2h后效价残存为99.59%，4h为99.08%，可每日静滴一次。阿奇霉素序贯治疗同方案2。-38l罗红霉素吸收迅速，口服后约2h即达到血药峰浓度，是目前所有大环内酯类中最高者。在电镜下观察，罗红霉素能使支原体表面产生细小的微孔，细胞穿透作用强，细胞内浓度较高，易破坏菌体的完整性，半衰期为20h,继红霉素静滴后，每晚口服1次的序贯疗法足以抑制支原体。-39谢谢 谢！谢！
