1、LOGO外科护理学教研室外科护理学教研室烧伤病人的护理烧伤病人的护理n烧伤烧伤：是由不同致热因子引起人体的一种是由不同致热因子引起人体的一种损伤。常由热水、蒸气、激光、电流、放射损伤。常由热水、蒸气、激光、电流、放射线、酸、碱等因子引起。线、酸、碱等因子引起。n通常所称或狭义所称的烧伤指单纯高温所通常所称或狭义所称的烧伤指单纯高温所造成的热烧伤，临床上常见，约占造成的热烧伤，临床上常见，约占80%。 概概 念念n根据烧伤临床上的演变过程，分根据烧伤临床上的演变过程，分三期三期休克期：最早的反应是大量体液渗出，休克期：最早的反应是大量体液渗出，2-3h2-3h开始，开始，6-8h6-8h最快，最
2、快，36-48h36-48h达到高峰达到高峰感染期：创面及组织中的毒素分解物吸收进入血感染期：创面及组织中的毒素分解物吸收进入血液，引起中毒症状，引起全身性感染。液，引起中毒症状，引起全身性感染。修复期：修复期：I I烧伤：烧伤：3-73-7天自行修复；浅天自行修复；浅II II 烧伤：烧伤：2 2周愈合，有色素沉着；深周愈合，有色素沉着；深II II 烧伤：烧伤：3-43-4周愈合，留周愈合，留有瘢痕；有瘢痕；IIIIII烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能。响功能。 病理生理病理生理 患者，男性，患者，男性，23岁。因被火烧伤岁。因被火烧伤2h入院，主
3、入院，主诉患处疼痛、口渴。查体：轻度烦躁，诉患处疼痛、口渴。查体：轻度烦躁，P 105次次/分，分，Bp 105/70.5mmHg，面、颈部及双上肢面、颈部及双上肢创面创面见有见有大水疱大水疱，泡皮薄泡皮薄，部分泡皮脱落，部分泡皮脱落，基底面鲜基底面鲜红红、剧痛剧痛；胸腹部胸腹部创面见有创面见有小的水疱小的水疱，泡皮厚泡皮厚，基底苍白基底苍白、疼痛迟钝疼痛迟钝。右下肢右下肢创面呈创面呈焦黄色焦黄色、皮皮革样革样、不痛不痛。左下肢左下肢创面呈创面呈红色红色，轻度肿胀轻度肿胀，感感觉过敏觉过敏，无水疱无水疱。测体重为。测体重为60kg。病历摘要病历摘要工作任务工作任务任务一：责任护士对入院病人进行
4、护理评估。任务一：责任护士对入院病人进行护理评估。任务二：责任护士依据评估提出护理问题。任务二：责任护士依据评估提出护理问题。任务三：责任护士为病人实施护理。任务三：责任护士为病人实施护理。任务四：责任护士为病人进行出院后的健康指导。任务四：责任护士为病人进行出院后的健康指导。任务一任务一 护理评估护理评估v健康史健康史受伤史受伤史影响伤情的因素影响伤情的因素v身体状况：烧伤面积的评估、深度、程身体状况：烧伤面积的评估、深度、程度度v心理和社会支持状况心理和社会支持状况烧伤病情的评估（面积）烧伤病情的评估（面积）n手掌法手掌法( (适用于小面积烧伤的评估适用于小面积烧伤的评估) )伤员伤员本人
5、本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%1%。五指自然分开的五指自然分开的手掌面积为手掌面积为1.25%1.25%。n中国新九分法中国新九分法( (适用于大面积烧伤的评估适用于大面积烧伤的评估) ) 将人体体表面积划分为将人体体表面积划分为1111个个9%, 9%, 另加另加1%1%（会阴区（会阴区）, , 构成构成100%100%。注意注意: :I I烧伤不计入烧伤总面积烧伤不计入烧伤总面积n面积计算口诀面积计算口诀三三三、五六七三三三、五六七十三、十三、二十一十三、十三、二十一双臀占五，会阴一双臀占五，会阴一小腿十三，双足七小腿十三，双足七1.下列烧伤面积估
6、算哪项有错下列烧伤面积估算哪项有错 A.发、面、颈部各为发、面、颈部各为3% B.双上肢为双上肢为9% C.躯干为躯干为27% D.双臀为双臀为5% E.双大腿、双小腿、双足共为双大腿、双小腿、双足共为41%2.吴女士，吴女士，30岁，体重岁，体重60Kg。颈部、前胸腹部、双。颈部、前胸腹部、双上肢、双足和双小腿不慎被开水烫伤，创面均有上肢、双足和双小腿不慎被开水烫伤，创面均有水疱，疼痛剧烈；面部红斑，轻度红肿、疼痛、水疱，疼痛剧烈；面部红斑，轻度红肿、疼痛、表面干燥。表面干燥。 估计该病人的烧伤总面积为估计该病人的烧伤总面积为A.39% B. 45% C. 49% D. 53% E. 56%
7、3.陈弟弟，陈弟弟，4岁。头面颈部烧伤。其烧伤面积估计为岁。头面颈部烧伤。其烧伤面积估计为A.6% B.9% C.14% D.17% E.20% n例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散在大小不等的水疱，范围共约在大小不等的水疱，范围共约3 3个手掌面积，局部剧个手掌面积，局部剧痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及
8、前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。焦黄色皮革样，感觉消失。n问：问：1 1、烧伤的深度和面积是多少？、烧伤的深度和面积是多少？ 2 2、烧伤的程度？、烧伤的程度？n三度四分法三度四分法 I I烧伤：轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛烧伤：轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛浅浅IIII烧伤：水疱较大、疱壁薄；基底潮湿烧伤：水疱较大、疱壁薄；基底潮湿 水肿明显；剧痛水肿明显；剧痛 深深IIII烧伤：创面水疱小、泡厚；基底红白相烧伤：创面水疱小、泡厚；基底红白相间可见网状血管栓塞；感觉迟钝、拔毛痛间可见网状血管栓塞；感觉迟钝、拔毛痛 IIIIII烧伤：皮肤干燥、坚硬如烧伤：皮肤干燥、坚硬如 皮革，腊白、皮革，腊
9、白、焦黄、焦黄、 炭化成焦痂。感觉消失炭化成焦痂。感觉消失烧伤病情的评估烧伤病情的评估( (深度深度) ) 度烧伤度烧伤 浅浅度烧伤度烧伤 深深度烧伤度烧伤 度烧伤度烧伤深度分类深度分类损伤层次损伤层次临床特点临床特点愈合过程愈合过程 （红斑型）（红斑型）表皮层表皮层红斑，痛觉过敏、无水疱红斑，痛觉过敏、无水疱23天后痊愈，天后痊愈，无瘢痕。无瘢痕。浅浅 真皮浅层真皮浅层剧痛，水疱大，疱皮薄，基底潮剧痛，水疱大，疱皮薄，基底潮红，明显水肿红，明显水肿2W内痊愈，无瘢内痊愈，无瘢痕，可有色素沉痕，可有色素沉着着深深 真皮深层真皮深层痛觉迟钝，水疱小，疱皮厚，基痛觉迟钝，水疱小，疱皮厚，基地红白相
10、间，拔毛痛。数日后可地红白相间，拔毛痛。数日后可出现网状栓塞血管出现网状栓塞血管34W愈合，有愈合，有斑痕。斑痕。 （焦痂型）（焦痂型）可达皮下、可达皮下、肌肉、骨肌肉、骨骼骼痛觉消失，创面呈焦痂，痂下严痛觉消失，创面呈焦痂，痂下严重水肿，数日后出现树枝状栓塞重水肿，数日后出现树枝状栓塞血管血管约约24W后焦痂后焦痂脱落，多需植皮脱落，多需植皮方能愈合。方能愈合。水水疱疱型型知识总结知识总结n轻度烧伤轻度烧伤：IIII面积面积9%50%50% III III 20%20%或已有严重并发症或已有严重并发症烧伤病情的评估烧伤病情的评估( (程度程度) )1.1.左上肢烫伤，有水疱、壁薄、基底潮红，
11、水肿明显左上肢烫伤，有水疱、壁薄、基底潮红，水肿明显，剧痛。估计烧伤面积及深度为，剧痛。估计烧伤面积及深度为A.9%A.9%，浅，浅IIII度度 B.18%B.18%，浅，浅IIII度度 C. 27%C. 27%，浅，浅IIII度度 D.9%D.9%，深，深IIII度度 E.18%E.18%，深，深IIII度度2.2.林先生，林先生，3535岁，体重岁，体重70Kg70Kg。左上肢、双下肢（不含。左上肢、双下肢（不含臀部）被沸水烫伤，创面可见大水疱，疱壁薄，部分臀部）被沸水烫伤，创面可见大水疱，疱壁薄，部分水疱破裂，基底潮红，水肿明显，疼痛剧烈。该病人水疱破裂，基底潮红，水肿明显，疼痛剧烈。该
12、病人的烧伤程度为的烧伤程度为A.A.大面积大面积I I度度 B.B.小面积浅小面积浅IIII度度 C.C.小面积深小面积深IIII度度 D.D.大面积浅大面积浅IIII度度 E.E.大面积深大面积深IIII度度 3.3.周妹妹，周妹妹，5 5岁。双下肢、双臀部烧伤岁。双下肢、双臀部烧伤2 2小时就诊。患小时就诊。患儿哭闹不止，创面可见大水疱，壁薄，基底潮红，水儿哭闹不止，创面可见大水疱，壁薄，基底潮红，水肿明显。下列哪项判断不正确。肿明显。下列哪项判断不正确。A.A.浅浅IIII度烧伤度烧伤 B.B.烧伤面积烧伤面积46% C.46% C.必须抗休克必须抗休克 D.D.需住院治疗需住院治疗 E
13、.E.愈合后无瘢痕，有色素沉着愈合后无瘢痕，有色素沉着n例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散在大小不等的水疱，范围共约在大小不等的水疱，范围共约3 3个手掌面积，局部剧个手掌面积，局部剧痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。焦黄色皮革样，感觉消失。n问：问：1 1、烧伤的深度和面积是多少？、烧伤的深度和面积是多少？ 2 2、烧伤的程度？、烧伤的程度？任务二任务二 护理问题的提出护理问题的提出v有窒息的危险有窒息的危险 与吸入性烧伤有关。与吸入性烧伤有关。v皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤有关。与烧伤有关。 v体液不足体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关。与烧伤后体液大量丢失有关。v有感染的危险有感染的危险 与烧伤时皮肤受损有关。与烧伤时皮肤受损有关。 v自我形象紊乱自我形象紊乱 与烧伤后毁容及肢体功能障碍有关。与烧伤后毁容及肢体功能障碍有关。护理措施护理措施现场救护现场救护液体疗法液体疗法观察指标观察指标 创面护理创面护理预防感染预防感染心理护理心理护理健康教育健康教育
