1、江苏省优质幼儿园评估自评表自 评 表幼 儿 园 （公章）园 长县级主管部门 （公章）填 报时间江苏省教育评估院制填 表 说 明1、自评表是园本评估的真实记录，也是专家组材料评审和现场考察的重要材料，请认真逐项如实填写，核对无误。2、所有信息截止时间为申报截止日前。“近三年”由填报当年向前推算，亦可按前6学期统计。除注明者外，均填当年的信息。3、自评报告字数一般在2000字左右，要内容具体，重点突出，语言简练。4、涉及到的名称应填写全称，不要简写或缩写。5、填表时请注意表格下方的“注”，按要求填写。6、本表请用计算机打印，一式五份。开本为A4纸，文字一般用5号仿宋体，双面打印，左侧装订。电子文本
2、一律用word文件制作。7、文本样式一般不要自行调整，相关栏目填写不下，可延长文字框，但需保持文本的规范、美观。不另加封面。8、县（市、区）教育主管部门应对自评表及附表的内容、数据认真审核、校正并盖章，各省辖市教育局主管处室审查后于申报截止日前集中报江苏省教育评估院。 本人认真阅读了自评表及附表的全部内容，完全明白虚假信息对幼儿园评估的危害性。现郑重确认：所有内容完全真实，如有失实，愿承担全部责任。幼儿园园长（签名）本人认真审核了自评表及附表的全部内容，完全明白虚假信息对幼儿园评估的危害性。现郑重确认：所有内容核实无误，如有失实，愿承担全部责任。县（市、区）教育局主管科室负责人（签名） 自评报
3、告 分项评述编号评 估 标 准自评结果1-1自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果按评估标准及评价细则分A、B、C、D四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。相关指标基础信息附表（附每一项自评后）1-1管理队伍情况一览表职务姓 名性别年龄教龄政治面貌起始学历起始专业最高 学历专业名称职称主管工作园长岗位培训部门1-2专任教师队伍情况一览表姓 名性别出生年月参加工作时间到园工作时间起始学历专业名称毕业学校最高学历专业名称毕业学校职务职称是否有教师资格证现任教班级是否县
4、以上骨干教师1-3专任教师资格证书、学历证书一览表班级姓名任教资格证书号发证部门学历名称学历证书编号1-4保健、保育队伍一览表工作岗位姓 名性别出生年月参加工作时间到园工作时间起始学历专业名称毕业学校最高学历专业名称毕业学校专业培训单位获得证书名称1-6-1近三年省辖市发表(获奖)论文、出版专著情况一览表作者姓名论文（专著）题目出版（颁奖）单位名称书报刊名称及刊号刊期发表或出版时 间1-6-2教科研情况一览表姓名课题或专题名 称立项单位是 否负责人参加人数开题时间结题时间成果（发表论文或撰写观察笔记及篇数）2-2配套用房统计表(位：个、平方米成套活动室集中午睡室卫生间保健室面积多功能室专用活动
5、室图书室厨房面积数量总面积数量总面积数量总面积数量总面积数量面积数量面积2-3活动场地统计表(位：平方米)户外占地面积户外活动场地草坪面积塑胶地面积沙池面积种植园地面积饲养角面积阴雨天活动场地面积硬质地面积软质地面积2-4幼儿玩具统计表(位：个、件)户外玩具室内玩具玩具结构总数户外大型玩具户外小型玩具总数拼插类建构类角色类益智类总数购置玩具自制玩具2-5班级保教设备统计表(位：架、台、个、册)班级幼儿数标准桌椅玩具橱图书架钢琴电视机电子琴通风设备消防设备防暑降温2-6班级现代化设备统计表(位：架、台、个、册)班级计算机录放设备照相机摄像机电子白板投影仪其他设备玩具种类玩具总值图书数量图书总值2
6、-7图书资料室情况幼儿用书总数文学类科普类益智类综合类教师用书总数教学参考书学前教育杂志近三年书报支出年年年2-8近三年经费情况一览表年度合计财政或主办拨款保教收费其他收入月度流动资金额度公用经费支 出4-1课程建设情况一览表使用教材园本教材获得市级以上优秀课程序号名称类型出版单位启用时间序号名称类型编著人启用时间序号课程名称获奖等级获奖时间5-1-1集体和个人荣誉序号获奖者荣誉称号授予单位授予时间5-1-2特色建设情况特色项目建设的起始时间特色建设具体措施特色建设成果5-7-1近三年经费收入情况一览表年度合计财政或主办拨款保教收费自筹资金社会捐助其他收入5-7-2近三年经费支出情况一览表年度
7、人员经费公用经费基础建设社会保障师资培训科研经费购买设备购买玩具生均教育经费生均公用经费教师年均收入5-7-3教师待遇情况一览表姓名年龄工龄工作岗位月收入社会保险办理情况行政管理专任教师保育教师保健教师其它合计基础工资奖金福利办理养老保险办理医疗保险办理工伤保险办理失业保险办理生育保险 自评结果汇总表序 号结论不达标主要问题序 号结论不达标主要问题第1条第19条第2条第20条第3条第21条第4条第22条第5条第23条第6条第24条第7条第25条第8条第26条第9条第27条第10条第28条第11条第29条第12条第30条第13条第31条第14条第32条第15条第33条第16条第34条第17条第3
8、5条第18条说明：1、单项标准达成情况按照公布的评价细则具体内容自我判断，必须实事求是、客观准确。2、凡自评为A以下等级的项目均需写明不完全达标的主要问题，能用数据说明的尽量使用数据。四、幼儿园常态数据报表001、班级总数（个）002、幼儿总数（人）（*）003、小班班数（个）004小班人数（人）005中班班数（个）006中班人数（人）007大班班数（个）008大班人数（人）009托班人数（人）010校园总面积（平方米）011幼儿人均校园面积（平方米）012校舍建筑总面积（平方米）（*）013幼儿人均校舍建筑面积（平方米）014幼儿户外活动面积（平方米）015幼儿园绿化总面积（平方米）016标
9、准班级活动室个数（个）017标准活动室使用面积（平方米/个）018多功能活动室个数（个）019多功能活动室总使用面积（平方米）020多功能活动室设备总值（万元）021专用活动室个数（个）022专用活动室总使用面积（平方米）023专用活动室教教玩具总值（万元）024户外运动场面积（平方米）025阴雨天活动场地面积（平方米）026户外大型组合运动器具（组）027户外单件运动器械玩具（个）028配备玩具橱的班级数（个）（*）029小班班均配备玩具种类（种）030中班班均配备玩具种类（种）031大班班均配备玩具种类（种）032配备图书架的班级数（个）033配备钢琴的班级数（个）034配备电子琴的班级数
10、（个）035配备计算机的班级数（个）036配备电视机的班级数（个）037配备录放设备的班级数（个）038配齐照明设备的班级数（个）039配备空调设备的班级数（个）040配备消防设备的班级数（个）041配备消毒设施的班级数（个）042保健室配置设备设施数量（件）043厨房使用面积（平方米）044厨房配置设备总值（万元）045全园拥有计算机总数（台）046办公用计算机总数（台）047每10个教师配备计算机数（台）048有独立校园网系统（是填1，否填0）049是否连通教育城域网（是就填1）050幼儿活动室电脑数（台）051现有图书册数（册）052本年度新购图书册数（册）053订阅报刊份数（份）054
11、全园教职工总数（人）（*）055教职工中公办人员数（人）056教职工中合同制聘用人员数（人）057本年度临时用工数（人）058参加社会保障人数（人）059专任教师总数（人）060班均配备教师数（人）061保育员总数（人）062班均配备保育员数（人）063保健教师数（人）064保健教师兼职人数（人）065本年度专任教师流出数（人）066本年度专任教师流入数（人）067本年度保育员流出数（人）068本年度保育员流入数（人）069中专及以上学历保健人员数（人）070具有教师资格专任教师数（人）071中等幼师以上学历专任教师数（人）072专科学历专任教师数（人）073本科学历专任教师数（人）074专任
12、教师研究生学历（学位）数（人）075具有高中学历专任教师数（人）076在读大专专任教师数（人）077在读本科专任教师数（人）078高级教师职称的教师数（人）079中级教师职称的教师数（人）080初级教师职称的教师数（人）081特级教师数（人）082园领导参加园外培训人数（人）083园领导参加园外培训总课时数（时）084专任教师参加园外培训人数（人）085教师参加园外培训总课时数（时）086保育员参加园外培训人数（人）087保育员参加园外培训总课时数（时）088保健教师参加园外培训次数（次）089保健教师参加园外培训总课时数（时）090其他人员参加园外培训人数（人）091园外专家来园讲学人数（人
13、）092出国出境交流学习人员数（人）093教师园本培训总课时（时）094保育员园本培训总课时（时）095幼儿园管理制度文本总数（个）（*）096安全卫生管理制度文本个数（个）097保教质量管理制度文本个数（个）098人员管理制度文本个数（个）099省以上教科研课题数（进行中）（个）（*）100县、市级教科研课题数（进行中）（个）（*）101园级教科研课题数（进行中）（个）（*）102具有研究专题的保教人员数（人）103全园研究专题总数（不含099-101项）（*）104省级以上报刊发表文章数（篇）（*）105市级报刊发表文章数（篇）（*）106其他媒体发表文章数（篇）107省以上论文评选活动获奖数（篇）（*）108市级论文评选活动获奖数（篇）（*）
