1、只供内部培训用只供内部培训用 血栓弹力图血栓弹力图 -指导管理患者血栓指导管理患者血栓/出血风险出血风险 只供内部培训用只供内部培训用凝血机制回顾凝血机制回顾Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用基础凝血知识介绍基础凝血知识介绍凝血过程简介凝血过程简介3凝血因子激活，凝血酶生成纤维蛋白原转化为纤维蛋白血小板被激活粘附和聚集血小板-纤维蛋白凝块Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用血凝块形成的瀑布学说血凝块形成的瀑布学说4Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供
2、内部培训用只供内部培训用基础凝血知识介绍基础凝血知识介绍新的细胞学机制新的细胞学机制 进一步认识到血小板的作用进一步认识到血小板的作用体内凝血反应是极其复杂的反应过程 新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-扩增 对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用5启动扩大播散Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysi
3、s.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用6基础凝血知识介绍基础凝血知识介绍血小板血小板GPIIb/IIIa受体的激活受体的激活三种最主要的激活通路凝血酶ADPTxA2ThrombinGPIIb/IIIaTxA2ADP血小板Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用7血
4、栓形成的主要原因血栓形成的主要原因出血出血血栓血栓血小板在损伤血管壁表面上的粘附和聚集血流减慢和血流产生漩涡 凝血因子的激活促使凝血酶的形成纤溶活性低下 只供内部培训用只供内部培训用整体层面监测凝血功能整体层面监测凝血功能TEG 是什么？是什么？ Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG是什么？是什么？TEGTEG 5000 5000 血栓弹力图仪原理血栓弹力图仪原理l杯体震荡旋转，周期为10秒钟l杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的强度l系统将检测到信息进行分析Copyright 2009
5、Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEG 是什么？是什么？常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测难以评估凝血状态全貌10常规凝血检常规凝血检测测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过血液凝固过程程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成的速度最大血凝块强度血凝块稳定性Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用11检测基础检测基础检测血样检测血样标准化标准化反应凝血阶段反应凝血阶段TEG细胞基础全血全球标准化全面反应凝血过程C
6、CTs级联反应血浆需要计算INR反应凝血过程中的一个点1. 凝血四项无法检测血小板被激活后的激活凝血酶（II因子）后产生的对凝血的增强效果。2. 除外血管因素，TEG检测反映了凝血的全过程，即凝血因子激活、纤维蛋白原织网、血小板聚集及纤维蛋白原溶解的过程。3. TEG完整反应了各种参与到凝血中的成分的相互作用以及最终结果。更接近人体的生理状态。4. 凝血四项的结果都不是国家标准化值，需要计算INR。TEG的值是国家标准化的，质控也是全球统一的。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEG TEG 是什么？是什么？TEG TEG 参数参数:
7、R: R（R R反应时间反应时间 是一段从血液被放置于是一段从血液被放置于TEGTEG分析仪，到开始形成纤维蛋分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。成纤维蛋白所需的时间。 血样置入血样置入TEGTEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达（描记图幅度达2mm2mm）所需的时间（）所需的时间（minmin）。）。 R R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏 R R值缩短：血液呈高凝状态值缩短：血液呈高凝状态Copyrigh
8、t 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEG TEG 是什么？是什么？ K K 值和值和 Angle (Angle ( ) )值值K值 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间 反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。 K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值角 纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用 描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。 当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。 影响角的因素与K值相同（见上）。C
9、opyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEG TEG 是什么？是什么？MAMA（）MA值 MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。 MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值 MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减
10、少或疾病造成的凝血因子缺乏 MA增大：动静脉血栓，高凝状态Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEG TEG 是什么？是什么？LY30LY30与与EPLEPL值（纤溶指标）值（纤溶指标）LY30LY30 最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解 若LY307.5%，提示纤溶亢进EPLEPL值值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%15%Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用16TEG 是什么？是什么？各参数的意义各参数的意义1.R
11、 至最初的纤维蛋白的形成的时间2.Angle 血凝块形成的速率3.MA 血凝块的最大强度4.LY30/EPL 血凝块溶解Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用17TEG 是什么？是什么？TEG图形介绍图形介绍Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用 报告病人和标本的信息包括注释 在屏幕上显示图形和具体的数据 诊断结论和签名 报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常血栓弹力图常规检测报告血栓弹力图常规检测报告只供内部培训用只供内部培训用图形实例图形实例Copyright 2009 H
12、aemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用20案例案例 1LY30 = 0.0 R = 15.8MA = 74.6Angle = 55.1出血风险出血风险低凝血因子功能低凝血因子功能Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用21案例案例2 LY30 = 0 R = 6.8MA = 39.0Angle = 54.5出血风险出血风险低血小板功能低血小板功能Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用22案例案例 3LY30 = 3.1 R = 4.4MA = 76.1Angle =
13、76.7血栓风险血栓风险血小板功能亢进血小板功能亢进Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用23案例案例 4LY30 = 0 R = 5.2MA = 60.0Angle = 69.5正常正常Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用24案例案例 5LY30 = 0.0R = 2.2MA = 75.1Angle = 78.2凝血因子和血小板功能均亢进凝血因子和血小板功能均亢进Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用25案例案例 6LY30 =
14、66.5R = 4.6MA = 47.0Angle = 62.5原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进只供内部培训用只供内部培训用TEG 能做什么？能做什么？Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用27TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测快速快速TEGTEG检测检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝
15、素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用28TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测快速快速TEGTEG检测检测1.1.评估凝血全貌，判断凝血状态评估凝血全貌，判断凝血状态2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进区分
16、原发和继发纤溶亢进4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.评估血栓发生几率，评估血栓发生几率，预防血栓发生预防血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用多项指南推荐使用多项指南推荐使用TEG指导临床用血指导临床用血美国麻醉医师联合会输血
17、指南-2006英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008 CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008 TEG用于指导术后输血 研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用29Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用30TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断
18、促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.2.评估是否肝素抵抗或过量评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEG 能做什么？能做什么？肝素酶杯测试肝素酶杯测试31绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 =
19、高岭土(K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用32TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.1
20、.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPGPb/b/a a受体拮抗剂药物的疗效。受体拮抗剂药物的疗效。2.2.评估使用抗血小板药物后的出血原因。评估使用抗血小板药物后的出血原因。3.3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估。风险评估。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEG 能做什么？能做什么？氯吡格雷药物效果存在个体差异氯吡格雷药物效果存在个体差异544位患者对氯吡格雷的不同反应性Copyright 2009 Haemonetics Corp
21、.只供内部培训用只供内部培训用TEG 能做什么？能做什么？氯吡格雷药效差异明显的原因氯吡格雷药效差异明显的原因 大约50%的中国人，34%的非洲美国人，25%的白人，19%的墨西哥美国人携带CYP2C19功能缺失型等位基因 GDRCICEGDRCICE研究：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比 心血管事件的发生率显著增高（心血管事件的发生率显著增高（21.5% vs 13.3%21.5% vs 13.3%） 死亡，急性心梗及中风的发病率均高于无携带者，死亡，急性心梗及中风的发病率均高于无携带者，P=0.003P=0.003 TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38：携带慢代谢
22、等位基因的患者与非携带者相比 活性代谢产物减少活性代谢产物减少32.4%32.4% 心血管复合转归增加心血管复合转归增加53%53% PCIPCI术后支架内血栓的发生率增加术后支架内血栓的发生率增加2 2倍倍Zhou Q er al. Pharmacogenomics J 2009Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用35TEG 能做什么？能做什么？抗血小板药物使用剂量标准化抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗 -“One size fits all”. 未能对患者进行风险分层 无法判断患者的
23、用药疗效 新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEG 能做什么？能做什么？TEG 血小板图测试方法血小板图测试方法36ADPADPFIBRINATHROMBIN高岭土高岭土K 血样本肝素管No thrombinAAAAP1 Activator FP2 ADP agonistP3 AA agonist枸橼酸化抗凝Thrombin肝素抗凝A，AA，ADPCopyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用37TEG TEG 能做
24、什么？能做什么？TEGTEG血小板图检测药物干预后的血小板功能血小板图检测药物干预后的血小板功能42.5%抑制100%活性CKADP/AAACK基线的血小板纤维蛋白凝块强度(可以是CKH, K, KH 样本)ADP/AA使用药物后（如Plavix）剩余的.血小板纤维蛋白凝块强度A体现纤维蛋白的功能100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂凝血酶凝血酶）抑制率（ADPCopyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEG 能做什么？能做什么？个体化抗血小板治疗个体化抗血小板治疗个性化血小板分析个性化血小板分析38Copyright 200
25、9 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用如何解读TEG platelet mapping 的结果？ 抑制率？MAADP？39需综合考虑：1. 患者的基线状态（总的血小板功能）2. 患者所处于的风险血栓风险（PCI、糖尿病、肾衰）出血风险（外科手术、同时服用抗凝药物）Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用血栓弹力图ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度 全新的预测PCI患者长期缺血风险参数Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用研究背景研究背景现行的双联抗血小板研究未
26、见进行对血小板功能的评估。治疗策略不考虑病人对抗血小板治疗的反应。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用血小板功能指标和缺血事件的关联血小板功能指标和缺血事件的关联1.缺血事件组中的MACK, MAADP, LTAADP均与非缺血事件组相比有显著差异，但是MAAA 没有。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用血小板指标的四分图可见：1.随着血小板活性指标值的增加，象限内的缺血事件发生逐渐升高。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用1.
27、从ROC曲线来看，MAADP的曲线下面积与其他两种有差异的指标相比具有显著性优势（P47 mm和ADP抑制率47 毫米和ADP抑制率50%1) 出院前西雅图心绞痛调查问卷出院前西雅图心绞痛调查问卷 (SAQ)；2) 细胞色素细胞色素 P450 基因基因多态性多态性分型分型临床随访和临床随访和LTA，抑制率，抑制率 (TEG-PM)，西雅图心绞痛调查问卷，西雅图心绞痛调查问卷 (SAQ)电话随访电话随访临床随访临床随访电话随访电话随访主要主要终终点：点： 复合心血管复合心血管 (CV) 死亡，死亡，致致死死/非致非致死死性的心肌梗塞，性的心肌梗塞，主要主要心血管事件，心血管事件，支架支架狭窄，卒
28、中或靶血管血运重建狭窄，卒中或靶血管血运重建 (TVR)， 靶病变血运重建靶病变血运重建 (TLR)次要终点次要终点：LTA，抑制率，抑制率 (TEG-PM %)Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用总总 结结TEG 是目前唯一能够整体评价病人血凝状态的检测项目。使用TEG 肝素酶对照试验，可以清晰的判断病人肝素使用、残留和鱼精蛋白中和的情况。在使用抗血小板药物后，使用TEG 血小板图对抗血小板药物的药效进行评价是必要的。在换用高剂量或高强度抗血小板药物后，使用TEG血小板图对血小板活性进行监测是避免病人出血风险的重要手段。68Copyright 2009 Haemonetics Corp. 采血说明采血说明69Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用70谢谢 谢谢
