1、心血管易损病人(Vulnerable Patient)心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000 2000 世界卫生组织报告世界卫生组织报告17,000,00017,000,000人死于动脉粥样硬化疾病人死于动脉粥样硬化疾病 1/31/3全球死亡全球死亡第一位第一位8080分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 20202020年年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加预计动脉粥样硬化疾病死亡增加5050, , 达达25,000,00025,000,00019,000,00019,000,000发生在发展中国家发生在发展中国家1. 2019年世界卫生报告. WHO Geneva, 2019. Availa
2、ble at: who.int/whr/2019/en/. Accessed January 2019.291913975051015202530心脑血管疾病心脑血管疾病*感染和寄生虫疾病感染和寄生虫疾病癌症癌症外伤外伤肺部疾病肺部疾病HIV/AIDS2019 年死亡原因构成比年死亡原因构成比 （）（）*缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病心脑血管疾病心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列占全球死因顺位的最前列1 全世界全世界ACS/SCD：1900万万/年年 定义定义: 由于斑块由于斑块,血液和心肌的易损性血液和心肌的易损性 易发生易发生ACS/SCD的患者的
3、患者(一年危险度一年危险度5%)意义：意义：突发心脏事件（突发心脏事件（ACS/SCD）：高危人群）：高危人群SCD/非致死心血管事件：非致死心血管事件： 易患个体易患个体 临床表现与危险性：临床表现与危险性： 极不均一极不均一病理基础病理基础 易损斑块易损斑块: : 易破裂易破裂, ,易形成血栓易形成血栓, ,易迅速进展易迅速进展 血管正性重构血管正性重构( (狭窄狭窄50%,50%,多未钙化多未钙化) ) 全冠脉易损性全冠脉易损性 易损血液易损血液: : 凝血凝血/ /抗凝系统抗凝系统( (易血栓形成易血栓形成) ) 易损心肌易损心肌: : 缺血或非缺血心肌缺血或非缺血心肌 （心电不稳（心
4、电不稳致死性心律失常）致死性心律失常） 缺血性疾病和非缺血性疾病缺血性疾病和非缺血性疾病易损斑块病理类型 易破裂斑块 已破裂斑块（亚闭塞血栓） 易糜烂斑块（蚀损斑块） 已糜烂斑块（亚闭塞血栓） 斑块内出血 钙化小结窦入血管腔 慢性狭窄性斑块伴严重钙化ACS/SCD70%斑块破裂斑块破裂30%非斑块破裂非斑块破裂形态多样化易损斑块标准主要标准： 急性炎症，纤维帽薄伴大脂核， 内皮剥脱伴血小板聚集，斑块裂口， 狭窄90%次要标准：表面钙化小结，亮黄色，斑块内出血， 内皮功能不全，扩张性重塑大多数易损斑块非钙化性，非狭窄性，多发性蚀损斑块临床流行病学：多见于SCD（25%-44%），青年 （50岁以
5、下SCD 70%），女性（SCD37%-50%）病理形态学：斑块未破裂，表面大面积内皮剥脱 伴混合血栓，斑块富含平滑肌细胞，无表浅脂核， 炎症反应期，管腔狭窄期，钙化少见临床特点：梗塞前心绞痛发生率高，STEAMI发生率低， CK峰值较低，梗塞面积小青年SCD呈上升趋势蚀损斑块伴血栓机制内皮细胞凋亡及微颗粒释放入血 （蛋白水解酶，胃促胰酶，TNFa）循环组织因子（血源性TF）炎症及血脂作用：尚待探索易损病人危险评估 传统危险评估策略传统危险评估策略: : 危险因素评估模型危险因素评估模型 ( (传统危险因素传统危险因素+ +新发现危险因素新发现危险因素) ) 不能预测：不能预测：25%-50%
6、 CHD25%-50% CHD 不能预测不能预测: : 单一个体短期危险单一个体短期危险 可预测远期事件可预测远期事件, ,不能预测近期事件不能预测近期事件 INTERHEART(ESC 2019.9) 52国国 29972人人 病例对照研究病例对照研究 15152例：首发心梗例：首发心梗 14820例：对照（无心脏病）（年龄性别匹配）例：对照（无心脏病）（年龄性别匹配） 8种危险因素：总体可预测全球种危险因素：总体可预测全球90心梗发病危险心梗发病危险 血脂异常血脂异常( ApoB/ApoA-1) 腹型肥胖腹型肥胖 吸烟吸烟 紧张紧张 高血压高血压 每日水果蔬菜摄入不足每日水果蔬菜摄入不足
7、糖尿病糖尿病 每日缺乏运动每日缺乏运动 吸烟加血脂异常吸烟加血脂异常：可预测：可预测2/3心梗发病危险心梗发病危险新的危险评估策略易损病人总体危险评估测定总体易损负荷复 合 危 险 评 分累积易损指数 易损斑块易损斑块/ /动脉动脉 易损血液易损血液/ /易形成血栓易形成血栓 易损心肌易损心肌/ /致死性心律失常致死性心律失常易损斑块确定困难当前证据：主要基于病理斑块横切面和 临床回顾性研究为基础尚未进行：以斑块特征为基础之 前瞻性研究动物模型：缺乏反映斑块破裂和ACS之报告 无创无创 MRIMRI（增强，磁氧化，钆氟，纤维蛋白靶）（增强，磁氧化，钆氟，纤维蛋白靶） CT CT （多薄层螺旋，
8、电子束）（多薄层螺旋，电子束） ECT ECT（氟去氧葡萄糖）（氟去氧葡萄糖） 有创有创 血管内超声扫描（血管内超声扫描（IVUSIVUS） 光学连贯断层摄像（光学连贯断层摄像（OCTOCT） 斑块温度图斑块温度图 近红外线分光镜（近红外线分光镜（NIRNIR）易损血液检测易损血液检测 （ASAS、炎症、免疫、高凝炎症、免疫、高凝） 血脂谱血脂谱 非特异炎症指标（非特异炎症指标（hs-CRP,CD40L,ICAM-1, Phs-CRP,CD40L,ICAM-1, P选择素）选择素） 代谢综合征血清学指标（代谢综合征血清学指标（DM,TGDM,TG） 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 PAPP PAPP
9、A A 脂质过氧化指标（脂质过氧化指标（oxoxLDL,oxLDL,oxHDLHDL） 高凝指标（高凝指标（Fibrinogen, t-PA, PAI-1, D-Fibrinogen, t-PA, PAI-1, D-二聚体二聚体 GBb/aGBb/a，凝血因子凝血因子 ）血小板激活标志物血小板激活标志物 CD40/CD40L P选择素 单核细胞血小板聚集血栓前体关键炎性介质可启动凝血连锁反应 组织因子（TF）（前炎性细胞因子） 主要来之白细胞，大量存在于斑块中主要来之白细胞，大量存在于斑块中 前炎性细胞因子与抗炎症细胞因子失衡导致斑块不稳定前炎性细胞因子与抗炎症细胞因子失衡导致斑块不稳定 参与
10、血栓延伸全过程参与血栓延伸全过程 增加血栓并发症增加血栓并发症 抑制抑制TF代谢通路：抗栓治疗新目标代谢通路：抗栓治疗新目标 （TNF,IL-1,IL-8,IL-12,IL-18,MCP-1， CD40/,CD40L,A）外源性凝血通道 缺血易损心肌检测心电图异常（休息、运动心电图异常（休息、运动 、Holter) 灌注和疾病：（灌注和疾病：（ECT，PET）壁运动异常（壁运动异常（UCG，CEMRI，MSCT） （EPS，DSA，实时实时3D磁活性图）磁活性图） HRT（室早后窦性频率震荡）室早后窦性频率震荡） TWA（微伏级微伏级T波电交替）波电交替）非缺血易损心肌 原发性心电疾病：原发性
11、心电疾病：Brugadas，LQTS，PCCD，IVF，SQTS CPVD，钠通道病，钠通道病 心肌病：心肌病：扩张型，肥厚型，限制型，右室发育不良型扩张型，肥厚型，限制型，右室发育不良型 高交感活性高交感活性 左室肥厚左室肥厚 办膜疾病：办膜疾病：主动脉办狭窄，二尖办脱垂主动脉办狭窄，二尖办脱垂 心电震荡心电震荡 心肌桥心肌桥 中年人中年人SCD危险因素（筛查）危险因素（筛查） 冠脉开口异常冠脉开口异常NEFA hs-CRP鉴定易损病人筛查易损病人理想方法：筛查易损病人理想方法： 不昂贵不昂贵 方法应提供：方法应提供： 相对无创相对无创 费效比佳费效比佳 重复性好重复性好 阶梯性实施阶梯性实
12、施 可用于无症状人群可用于无症状人群 可靠诊治监测手段可靠诊治监测手段 可提供公认危险因素的预测价值可提供公认危险因素的预测价值 ?临床策略 降低心血管病总风险 靶向风险减少 高危策略 优化治疗策略：共识基础上个体化 一级预防与二级预防：界线已不明显心脏病学干预 预防学干预动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 (Atherothrombosis)（AT）Kistle N Engl J Med 19842019-2019，56种杂志，作文章标题引用种杂志，作文章标题引用国际动脉粥样硬化血栓形成峰会国际动脉粥样硬化血栓形成峰会（2019-2019）VHP（Vascular,hypertenti
13、on,and Prevetion）（ACC专题，专题，2019-2019）抗栓溶栓治疗指南抗栓溶栓治疗指南（ACCP 7 2019）血栓栓塞性疾病专家委员会血栓栓塞性疾病专家委员会（中华医学会（中华医学会 2019）中国动脉粥样硬化血栓形成蜂会中国动脉粥样硬化血栓形成蜂会（中华医学会（中华医学会 2019）全球性：全球死因全球性：全球死因52%，上升趋势，上升趋势全身性、进展性、终身性：多因素参与，难以遏制进展，全身性、进展性、终身性：多因素参与，难以遏制进展， 不可生物学治愈不可生物学治愈 易损性：不可预料突发严重心血管事件易损性：不可预料突发严重心血管事件多学科多领域：血管生物学，遗传学，
14、病理生理学；多学科多领域：血管生物学，遗传学，病理生理学； 心脏，神经，血管，肾病，糖尿病，心脏，神经，血管，肾病，糖尿病，影像学，临床试验影像学，临床试验（一致性）（差异性）（一致性）（差异性） 动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病Drouet L. Cerebrovasc Dis 2019; 13 (suppl 1): 16短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心绞痛：心绞痛： 稳定性 不稳定性缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周血管病变外周血管病变 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死*Sudden death defined as death documented
15、within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863.3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333136
16、3. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中57倍334倍123 倍9倍24倍(仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡)423倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中患者仍处于再发事件的高风险中急性心梗患者身陷高度生命威胁中急性心梗患者身陷高度生命威胁中 现有治疗下仍有10%的ST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡218%的男性和35%的女性在6年内将再发心梗3 原因：目前再灌注治疗的局限性 20%的患者早期再灌注治疗不充分1
17、死亡率增加2倍58%的患者发生血管再闭塞1 死亡率增加3倍Sabatine M, et al. New Eng J Med 2019, in press. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2019;93:288-293.Antman EM, et al. 2019 ACC/AHA STEMI Guidelines. Available at: accp.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdfPathogenesis of Acute CoronaryCoronary Syndromes:The integral role
18、 of platelets斑块破裂血小板聚集血小板活化血小板黏附血栓形成血小板激活是血栓形成的关键因素血小板激活是血栓形成的关键因素vWF凝血酶胶原蛋白纤维结合素膜改变颗粒分泌GPIIb/IIIa 表达多重激活反馈环路GPIIb/IIIa介导纤维蛋白原vWF粘附粘附损伤损伤切变力切变力vWFvWFADP-ADP-受体受体血栓血栓 激活激活聚集聚集血小板斑块破裂血小板粘附血小板激活GP IIb/IIIa表达血小板聚集纤维蛋白原概概 念念 一种不可预测具有生命危险的全身性疾病一种不可预测具有生命危险的全身性疾病全身性病变：幼儿期即已开始，无症状逐全身性病变：幼儿期即已开始，无症状逐 渐加重，渐加重
19、，内皮功能障碍：最早期病理改变内皮功能障碍：最早期病理改变发达国家：死亡首要原因发达国家：死亡首要原因累及多个血管床累及多个血管床 定义：定义：突发不可预测破裂或侵蚀突发不可预测破裂或侵蚀血小板激活，血栓形成血小板激活，血栓形成动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块特点：特点：无前期症状，突发，不可预测无前期症状，突发，不可预测 全身多血管床病变：全身多血管床病变： 26%2个血管床，个血管床，3.3%3个血管床个血管床临床：临床：IS，TIA，ACS，SCD，PAD 动脉粥样硬化血栓形成常见于多个血管床动脉粥样硬化血栓形成常见于多个血管床动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成冠脉易损斑块冠脉易损
20、斑块血管正性重构：狭窄血管正性重构：狭窄40%巨噬细胞大量聚集巨噬细胞大量聚集平滑肌细胞较少平滑肌细胞较少纤维帽很薄：纤维帽很薄：65150微米微米 破裂斑块破裂斑块AtherosclerosisAtherosclerosis TimelineTimelineFoamFoamCells Cells FattyFattyStreak Streak IntermediateIntermediateLesion Lesion AtheromaAtheromaFibrousFibrousPlaquePlaqueComplicatedComplicatedLesion/Lesion/RuptureRup
21、tureAdapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).From FirstDecadeFrom ThirdDecadeFrom FourthDecadeEndothelial DysfunctionEndothelial Dysfunction血栓形成因素血栓形成因素斑块：易损特征斑块：易损特征血液致栓性：血液致栓性： 组织因子水平，凋亡细胞微粒，组织因子水平，凋亡细胞微粒， 循环单核细胞，血小板功能异常，循环单核细胞，血小板功能异常，纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度局部血流动力学：应力加大，局部血流动力学：应力加大， 剪切力形成
22、剪切力形成肾上腺素能刺激：晨峰，剧烈运动，情绪紧张肾上腺素能刺激：晨峰，剧烈运动，情绪紧张 促血栓状态促血栓状态 高血压促血栓形成矛盾高血压促血栓形成矛盾动脉血栓栓子的形成动脉血栓栓子的形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（atherothrombosis)atherothrombosis)纤维斑块纤维斑块脂肪条纹脂肪条纹粥样硬粥样硬化斑块化斑块斑块破裂溶合斑块破裂溶合及血栓形成及血栓形成正常正常临床静止期临床静止期心绞痛心绞痛TIA间隙跛行间隙跛行-PAD心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中严重下肢缺血严重下肢缺血心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长冠状动脉粥样硬化性心脏病的演变过程冠状动脉
23、粥样硬化性心脏病的演变过程终末期心脏病终末期心脏病心室重构心室重构心律失常、心肌缺失心律失常、心肌缺失心肌梗塞心肌梗塞心肌缺血心肌缺血冠心病冠心病动脉粥样硬化动脉粥样硬化内皮功能异常内皮功能异常危险因素危险因素冠脉血栓形成冠脉血栓形成进 程传统观点：进行性线性过程 （取决于狭窄程度，斑块大小）现代观点：非线性过程（稳定期与不稳定期交替） 斑块不稳定性 血液高致栓性 血液动力学因素参与 血管重构有关 取决于 CAD：慢性炎症疾病伴急性发作急性冠脉事件急性冠脉事件急性冠脉事件斑块破裂斑块破裂斑块破裂不稳定斑块稳定斑块脆性/稳定的时间动脉粥样硬化血栓形成的生物学标志物动脉粥样硬化血栓形成的生物学标志
24、物炎性标志物炎性标志物血栓形成标志物血栓形成标志物hS-CRP纤维蛋白原纤维蛋白原IL10 IL18vWFPAPP-A血清淀粉样物质血清淀粉样物质A纤维蛋白肽纤维蛋白肽A血管和细胞黏附分子血管和细胞黏附分子LP-PLA2D-2B聚体聚体 TPPMMP纤维蛋白肽纤维蛋白肽APIGFCD40/CD40LtpA PAI-1F1+2P-选择素选择素血管血管损伤损伤炎症炎症反应反应心心肌细胞坏死肌细胞坏死动脉动脉粥样硬化的粥样硬化的快速进展快速进展血液血液动力学障碍动力学障碍HbA1c血血糖糖 CrCl微微量白蛋白尿量白蛋白尿肌肌钙蛋白钙蛋白BNP, NT-proBNPhs-CRP, CD40LMorr
25、ow DA, et al. Circulation. 2019;108:250-252.AT 中多种具有策略指导意义的标志物中多种具有策略指导意义的标志物动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成血栓形成两个独立过程两个独立过程相互依赖关系相互依赖关系高度致拴力脂核高度致拴力脂核丰富组织因子丰富组织因子触发血栓形成触发血栓形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成 参与损伤血管壁病理过程，参与损伤血管壁病理过程，加重动脉粥样硬化加重动脉粥样硬化意义：意义：血管系统共同病理改变：易损病人独特本质血管系统共同病理改变：易损病人独特本质两个独立病理过程：动脉粥样硬化和血栓形成两个独立病理过程：动脉粥样硬化和血栓形成致命性疾
26、病，心血管死亡根本原因，全球主要死亡原因致命性疾病，心血管死亡根本原因，全球主要死亡原因 （28%全球死亡事件，全球死亡事件，2600万万/年，年，7万万/日，日，450万万/亚洲亚洲2019 稳步上升）稳步上升）显著缩短寿命：显著缩短寿命：60岁以上预期寿命缩短岁以上预期寿命缩短8-12岁岁 （IS 5年后：年后：39%死于心血管疾病，死于心血管疾病， 18%死于脑血管疾病）死于脑血管疾病） Framingham心脏病研究心脏病研究: 60岁男性的平均期望寿命岁男性的平均期望寿命健康者健康者有心脏病史有心脏病史* AMI病史病史卒中病史卒中病史1. Peeters A et al. Eur
27、Heart J 2019; 23: 458466.*包括冠心病包括冠心病,脑血管疾病脑血管疾病, 充血性心脏病和充血性心脏病和 间歇性跛行间歇性跛行048121620期望寿命期望寿命 (年年) 9.2 年年 7.7 年年 12.0 年年1？病因：病因：内皮损伤为核心病理环节内皮损伤为核心病理环节其他危险因素：全身情况混乱，缺少运动，其他危险因素：全身情况混乱，缺少运动， 合并疾病，遗传因素合并疾病，遗传因素动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：复杂全身性炎症（慢性，进行性，亚临床，复杂全身性炎症（慢性，进行性，亚临床， 微度，免疫炎症）微度，免疫炎症） 发病主要因素：发病主要因素： 基本因素（基本因素（
28、LDL，巨噬细胞）：主导作用巨噬细胞）：主导作用 炎症介质：全程放大效应炎症介质：全程放大效应对对 策策 判定个体化危险因素判定个体化危险因素 检查亚临床血管病变：检查亚临床血管病变： （IMT）（皮肤胆固醇监测）（皮肤胆固醇监测） （MES）（）（DWI） 早期危险分层早期危险分层 治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLC） 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 手术治疗手术治疗筛选易损病人筛选易损病人 AT各阶段的治疗方案不同各阶段的治疗方案不同Libby P. Circ 2019;104:365,介入治疗介入治疗ASA氯吡格雷氯吡格雷肝素肝素/LMWHGP IIb/IIIa 拮抗剂拮
29、抗剂Beta受体阻滞剂受体阻滞剂改善生活方式改善生活方式控制危险因素控制危险因素 ASA他汀类他汀类控制危险因素控制危险因素ASA氯吡格雷氯吡格雷Beta受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI他汀类他汀类 无症状无症状 AS一级预防一级预防 急性期急性期 AT(MI, IS,PAD)稳定期稳定期(CAD,CVD, PAD) AT 后后 二级预防二级预防一级预防与二级预防界限不明显一级预防与二级预防界限不明显是多血管床受累，各有临床表现的单一疾病是多血管床受累，各有临床表现的单一疾病亚临床病变亚临床病变(IMT，斑块，斑块)与事件发生危险高度相关与事件发生危险高度相关药物干预一级预防和二级预防疗效相似药物
30、干预一级预防和二级预防疗效相似危险性评估技术十分复杂：有创危险性评估技术十分复杂：有创,无创，无创，多数无心血管事件病人已经是高危病人多数无心血管事件病人已经是高危病人血管内血管内,血管外血管外 动向动向REACH（Reduction of Atherothrombosis for Continued Health）(减少动脉粥样硬化血栓形成永保健康调查研究减少动脉粥样硬化血栓形成永保健康调查研究)全球最大规模：全球最大规模：35国，国，5万例（中国万例（中国71中心）中心）前瞻性注册登记研究：跟踪随访具有危险因素病人前瞻性注册登记研究：跟踪随访具有危险因素病人3年建立调查数据库年建立调查数据
31、库(2019，4 曼谷媒体会曼谷媒体会)REACH注册研究注册研究1年结果年结果全球超过全球超过68,000 名动脉粥样硬化血栓形成名动脉粥样硬化血栓形成门诊患者中的一年心血管事件发生率门诊患者中的一年心血管事件发生率REduction of Atherothrombosis for Continued Health 北美北美拉丁美洲拉丁美洲东欧东欧中东中东亚洲亚洲澳大利亚澳大利亚27,7461,93117,88684610,9512,872* up to 15 patients/site (up to 20 in the US)西欧西欧REACH 研究: 超过68,000名患者，来自全球44
32、个国家的5,473个中心*5,656Baseline paper： JAMA 2019;295(2):180-9 中国中国 69 中心中心711 个病人个病人CAD44.6%CVD16.6%18.2% 仅有危险因素仅有危险因素8.4%PAD4.7%4.7%1.6%1.2%World1.1%ChinaCAD39.7%CVD39.7%15.3%PAD0.1%0.1%2.0%1.98% 仅有危险因素仅有危险因素CAD 59.3%CVD 27.8%PAD 12.2%仅有危险因素仅有危险因素 18.2%有症状有症状AT患者患者 81.8%57.1%57.1%3.4 %1.98 %98.02 %有症状患者
33、的构成有症状患者的构成中国患者中脑血管疾病的比例明中国患者中脑血管疾病的比例明显高于总人群显高于总人群有多个部位病变症状的患者占20分析人群分析人群68 129 (100%)仅有危险因素仅有危险因素12 419 (18.2%)确诊患者确诊患者 55 710 (81.8%)单部位症状单部位症状 80.6%二个部位症状二个部位症状17.4%三个部位症状三个部位症状 1.8%中国：中国：708中国：中国：14（2.0 ）中国：中国：694（98.0）中国：563 (79.5%)中国：117 (16.5%)中国：14 ( 2.1)基线分析提供的信息 心脑血管疾病的危险因素在全球不同地区和不同类型的患者
34、中均很普遍1 危险因素未得到充分的治疗和控制 多重危险因素患者的治疗率偏低 有明确动脉粥样硬化的患者中，仍有部分病人未得到指南推荐的治疗 CAD患者的治疗率相对较高，其中有血运重建史的患者接受的治疗更符合指南推荐 在明确动脉粥样硬化的患者中，20有多个部位病变的症状 中国门诊患者中有动脉粥样硬化症状患者的比例明显高于研究总人群1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2019; 295(2):180-189.2. Steg PG et al. Eur Heart J 2019; 26(Suppl
35、): Abstract 1642. 3. Bhatt DL et al. J Am Coll Cardiol 2019; 45(3 Suppl): Abstract 11271196.4. Rther J et al. International Stroke Conference 2019; late breaking abstract. *因TIA, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院1年主要心血管事件（MACE）发生率高达12.9 5.41.70.80.80.614.512.9心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/ 卒中卒中/ AT事事件住院件住院*3.93.5心血
36、管死亡心血管死亡/心梗心梗/ 卒中卒中1.81.6卒中卒中(非致死性）非致死性）1.21.2心梗心梗(非致死性非致死性)1.71.5心血管死亡心血管死亡0.760.924.616.1214.220.780.944.556.0814.35007.691.697.69中国的统计数据为截止到2019.10.11年的初步分析结果,可能与稍后公布的正式结果不完全一致明确动脉粥样硬化患者中：多部位病变患者主要终点事件发生率较单部位病变者高2-3倍心血管死亡/心梗/卒中/住院*心血管死亡/心梗/卒中卒中心梗心血管死亡*因TIA, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院1 p0.05;
37、 2 p0.01; 3 p0.001 (与仅有CAD比较)1 p0.05; 2 p0.01; 3 p0.001 (与 CAD + CVD比较)出现多个部位症状的患者是发生血栓栓塞事件的高危人群 严重事件 (CV 死亡/MI/脑卒中)发生率随症状性部位的数量增加而显著升高，范围从1.5% (仅有危险因素)到 7.1% (三个部位) 确诊动脉粥样硬化疾病患者出现症状的部位每增加1个，在1年内发生事件的可能性增加1倍 症状部位数对事件发生率的影响比症状出现在哪个部位的影响更明显 门诊患者中导致住院或输血的出血发生率 45%SD（1H内）：内）：90%（即刻猝死）（即刻猝死）ACS+ EF：35%AM
38、I：30%-50%（2年内）年内）HF：35%-55%DCM: 50%HCM:常为首发临床表现常为首发临床表现原发心电疾病：死亡主要原因原发心电疾病：死亡主要原因 临床特点：临床特点： 90%无先兆无先兆75%院外院外90%1小时内（即刻猝死）小时内（即刻猝死）CPR1% 病理特点病理特点：50%为非狭窄性斑块（为非狭窄性斑块（70%-80%无无AMI） 部分无心脏结构性损害（部分无心脏结构性损害（20%）心电机制心电机制室颤：室颤：80%-90%，部分曾有无脉室速，部分曾有无脉室速心脏停搏心脏停搏心电机械分离心电机械分离恶性室律失常：有血动力学障碍恶性室律失常：有血动力学障碍VT/VF或或具
39、潜在危险的室律不齐具潜在危险的室律不齐 病因病因心脏无结构异常：心脏无结构异常：原发性心电疾病（原发性心电疾病（BrugadaS,LQTS,PCCD,IVF,SQTSCPVD，钠通道病，钠通道病)特发性左室室速特发性左室室速(ILVT)右室流出道室速右室流出道室速(ROVT)心脏有结构异常：心脏有结构异常：CHD+MIDCMHCM心律失常源性右室发育不良心律失常源性右室发育不良 炎症性疾病（心肌炎）炎症性疾病（心肌炎） 侵润性疾病（肉芽肿，肿瘤）侵润性疾病（肉芽肿，肿瘤）SCDSCD对策对策筛选，监测，优化治疗心血管易损病人筛选，监测，优化治疗心血管易损病人l二级预防：二级预防：SCD复苏病人
40、复苏病人 一级预防：一级预防：SCD高危病人高危病人lMI(EF120ms)电风暴（电风暴（electrical storm):血动力学不稳定血动力学不稳定VT or VF2次次h原发性心电疾病：昏厥发作史原发性心电疾病：昏厥发作史SCDSCD治疗选择治疗选择 ICDICD : : 二级预防唯一有效二级预防唯一有效 (CRT) (CRT) 一级预防优先选择一级预防优先选择AmioAmio: :改善症状，不影响死亡率（？）改善症状，不影响死亡率（？）（死亡率（死亡率39%39%）AED:AED:SDSD公共场所发生公共场所发生30%-45%30%-45%，CPR1%CPR1%基础疾病基础疾病：
41、强化干预强化干预-BICD二级预防二级预防共识多，争论少，共识多，争论少，抗心动过速转复抗心动过速转复VT成功率成功率8991%电除颤中止电除颤中止VT成功率成功率98%单腔非开胸植入单腔非开胸植入 死亡率死亡率0.5%-0.8%越高危人群获益越大：越高危人群获益越大： CHD： 70岁，岁，EF120ms , EF35%, SAECG(+)心脏移植过度：心脏移植者心脏移植过度：心脏移植者20%死于等待供体死于等待供体ICD+CRT: 可减少远期死亡率可减少远期死亡率ICD+Amiod: 可辅助可辅助ICD，减少，减少VT发作发作ICD优于优于AmiodI 类适应症，类适应症，RRR54% (
42、MADIT- I)ICD一级预防一级预防CHD：EF120ms,电暴现象电暴现象DCM：EF30mm，体力活动出现晕厥，体力活动出现晕厥，non-SVT评价评价：适应症待进一步界定：适应症待进一步界定：部分病人不能获益（部分病人不能获益（50% ，成本，成本/效益）效益）QRS120ms, EPS无无VT（是否植入？）（是否植入？）改进危险分层（价值？指标？）改进危险分层（价值？指标？）ICD临床问题（电暴现象临床问题（电暴现象10%-30%）控制迅速增长控制迅速增长ICD植入患者群植入患者群对发生对发生VT，VF因素和机制：无直接作用因素和机制：无直接作用IIa 类适应症，类适应症，RRR3
43、1% （MADIT- II)ICD植入反指征：植入反指征：VT/VF病因可逆：病因可逆：AMI，电解质紊乱，电解质紊乱终末期病人：自然病程终末期病人：自然病程6个月个月精神病未控制者精神病未控制者不能控制的心速：常误触发不能控制的心速：常误触发ICD放电放电个人行为或社会因素不适宜植入个人行为或社会因素不适宜植入ICDAmiodarone多种电药理学：多种电药理学： 非竞争性抑制非竞争性抑制a, B受体受体复合离子通道阻滞（复合离子通道阻滞（Ik, Ica, INa)降低降低4相除极，抑制自律性相除极，抑制自律性广谱广谱AAD： 抗心律失常谱大于其他抗心律失常谱大于其他AAD定位于危重心律失常
44、和维持窦律治疗定位于危重心律失常和维持窦律治疗基本共识：基本共识：SCD防止：优于其他防止：优于其他AAD（但差于（但差于ICD）VF/无脉无脉VT复苏：首选，优于其他复苏：首选，优于其他AAD，抗电击复律，抗电击复律 VT优于利多卡因优于利多卡因HF+VT/VF：优于其他：优于其他AADCHD+MI：远期抗：远期抗VT/VF优于其他优于其他AADAF维持窦律：优于其他维持窦律：优于其他AAD促心律失常作用：促心律失常作用： 小于其他小于其他AAD，基本不诱发，基本不诱发TdP（与（与QT无关）无关） (QTC0.60s可接受可接受)指征：指征： 至今尚无理想至今尚无理想AAD Amiodar
45、one是结构性心是结构性心 脏病危重心律失常较为理脏病危重心律失常较为理 想药物想药物 (有效性有效性,安全性安全性)BBsACS：早期应用降低：早期应用降低SCD（静脉注射，靶心率，靶剂量）（静脉注射，靶心率，靶剂量）RVOT：标准治疗：标准治疗MI相关相关VT：Sotalol预防远期发作预防远期发作多形性多形性VT（QT正常）：中止发作正常）：中止发作复苏应用：尚无循证证据复苏应用：尚无循证证据可诱发可诱发TdP：剂量相关性（：剂量相关性（QT可预测）可预测） 慢性心衰的死亡模式慢性心衰的死亡模式心衰心衰12 %猝死猝死64 %猝死猝死59 %心衰心衰26 %猝死猝死33 %心衰心衰56
46、%其它其它24 %其它其它15 %其它其它11 %NYHA II NYHA II NYHA III NYHA III NYHA IVNYHA IVReferens MERIT-HF Study Group. Lancet 2019;353:2019-7.受体阻滞剂的独特之处受体阻滞剂的独特之处受体阻滞剂受体阻滞剂 心率的个体差异性大，昼夜差异大心率的个体差异性大，昼夜差异大 心率需要与其他学流动力学指标如血压，及其他病人的心率需要与其他学流动力学指标如血压，及其他病人的主观感觉一并考虑主观感觉一并考虑 心率的降低与心率的降低与受体阻滞剂的增量不呈线性关系受体阻滞剂的增量不呈线性关系 (受体饱和
47、度受体饱和度) 区分静态下心率与运动状态下心率区分静态下心率与运动状态下心率SD公共场所发生公共场所发生30%-45%，AED:CPR10%基础疾病：基础疾病：综合干预：综合干预：AF(协同控制协同控制)RAS(阻滞阻滞)LVEF(保护保护)TVR(优选优选)TLC （治疗性生活方式改变）治疗性生活方式改变）AS治疗基础（TLC）（治疗性生活方式改变）治疗性生活方式改变） TLC：以降以降LDL-C以外机制减少心血管危险以外机制减少心血管危险 生活方式危险因素：肥胖，缺乏运动，高生活方式危险因素：肥胖，缺乏运动，高TG 低低HDL-C或代谢综合征或代谢综合征 TLC：考虑药物治疗之前考虑药物治疗之前 （ATP 修改建议修改建议 2019.7）CHD优化处理血运重建血运重建T V RT V RPCIPCICABGCABG优化药物治疗优化药物治疗O M TO M T治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预T L CT L CDISEMBDISEMB( )
