1、2022-7-5.1 12022-7-5.22022-7-522022-7-5.32022-7-532022-7-5.42022-7-52022-7-5.52022-7-5.62022-7-5.72022-7-5.82022-7-582022-7-5.92022-7-592022-7-5.102022-7-5102022-7-5.112022-7-5.122022-7-5122022-7-5.132022-7-5132022-7-5.142022-7-5.152022-7-5.162022-7-5.172022-7-5.182022-7-5.192022-7-5.202022-7-5.2120
2、22-7-5.222022-7-5222022-7-5.232022-7-5232022-7-5.242022-7-524本讲座内容介绍一例创伤病例的处理1创伤患者的就诊和评估2创伤患者的急诊处理3上述创伤病例的最后分析42022-7-5.252022-7-525病例资料o 男性，男性，3232岁，酒后驾车与大货车追尾于某日岁，酒后驾车与大货车追尾于某日2121：3030分分由由120120送来，送来， 2222：0000时家属才赶到时家属才赶到o 查体查体: : 醉酒醉酒，衣服上有呕吐物，检查不合作，不停地说，衣服上有呕吐物，检查不合作，不停地说话。话。BP120/68mmHgBP120/6
3、8mmHg，P90P90次次/min/min，呼吸尚平稳，呼吸尚平稳，上上眼睑、下颌部有裂伤眼睑、下颌部有裂伤，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏。，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏。胸部挤压试验（胸部挤压试验（- -），未查到骨擦音和特殊异常。腹软，），未查到骨擦音和特殊异常。腹软，腹查未见明显异常腹查未见明显异常o 处理处理: :目前病人生命体征尚平稳，病人不合作，暂让其目前病人生命体征尚平稳，病人不合作，暂让其“自然醒酒自然醒酒”2022-7-5.262022-7-526病历资料o 2323：3030眼科会诊眼科会诊 意识欠清晰，查体不配合，血压意识欠清晰，查体不配合，血压120/68 120/6
4、8 mmHgmmHg，行右上睑裂伤清创缝合术。，行右上睑裂伤清创缝合术。0 0：1010，患者在进行，患者在进行清创缝合时突然出现大量呕吐，继而呼吸停止、意识丧失清创缝合时突然出现大量呕吐，继而呼吸停止、意识丧失o 0 0：1515 急推入抢救室，颜面口唇青紫。脉搏急推入抢救室，颜面口唇青紫。脉搏0 0，呼吸，呼吸0 0，血，血压压0 0。即刻给予气管插管，同时给予胸外心脏按压及开放。即刻给予气管插管，同时给予胸外心脏按压及开放静脉通道，并及时给予吸痰静脉通道，并及时给予吸痰o 2 2：5050予胸外按压持续予胸外按压持续2 2个半小时抢救无效宣布临床死亡个半小时抢救无效宣布临床死亡2022-
5、7-5.272022-7-527处理结果o 家属认为家属认为: :在寒冷的天气，医护人员对醉酒伤者置之在寒冷的天气，医护人员对醉酒伤者置之不理达不理达1 1个小时，没有进行必要检查和积极救治，严个小时，没有进行必要检查和积极救治，严重忽视对伤情的处理，以致发生死亡，患者死亡与医重忽视对伤情的处理，以致发生死亡，患者死亡与医疗行为有直接因果关系而要求赔偿疗行为有直接因果关系而要求赔偿o 法院裁定：鉴于伤者酒后驾车发生交通事故，有致脏法院裁定：鉴于伤者酒后驾车发生交通事故，有致脏器严重创伤的依据；医生对其创伤严重程度不了解，器严重创伤的依据；医生对其创伤严重程度不了解，诊疗存在严重不当，考虑医疗过
6、失在伤者死亡中的参诊疗存在严重不当，考虑医疗过失在伤者死亡中的参与度与度50%50%2022-7-5.282022-7-528本讲座内容介绍一例创伤病例1创伤患者的就诊和评估2创伤患者的急诊处理3上述创伤病例的分析42022-7-5.292022-7-529创伤流行病学o 全球病死率的全球病死率的7%7%，第三大死亡原因，第三大死亡原因o 4545岁以下人群死亡的岁以下人群死亡的首要首要原因，原因，6565岁以下岁以下人群死亡的人群死亡的第四第四位原因位原因o 我国每年死于各类创伤的总人数为我国每年死于各类创伤的总人数为7070万，在万，在人口死因构成中占第四位人口死因构成中占第四位2022-
7、7-5.302022-7-530我院创伤患者的来源o 受伤后自行来诊或由家属送来受伤后自行来诊或由家属送来o 由外院经过初步处理后转来由外院经过初步处理后转来o 由由120120或或999999送来送来o 由民警送来由民警送来“来诊时间和数量的不确定来诊时间和数量的不确定”多较危重2022-7-5.312022-7-5.322022-7-532我院创伤患者的种类o 交通伤交通伤o 打架斗殴伤，包括钝器伤和锐器伤打架斗殴伤，包括钝器伤和锐器伤o 坠落伤坠落伤o 工伤和其它工伤和其它2022-7-5.332022-7-533创伤患者的死亡高峰- Trimodal distributiono 来诊前
8、已死亡来诊前已死亡死亡发生在受伤现场死亡发生在受伤现场- -头部、心脏和大血管损伤头部、心脏和大血管损伤o 数小时死亡数小时死亡强调强调- -血管损伤的出血血管损伤的出血o 经过初步复苏后发生在入院后经过初步复苏后发生在入院后主要原因是感染、脓毒症和多脏器功能衰竭主要原因是感染、脓毒症和多脏器功能衰竭2022-7-5.342022-7-534黄金一小时（Golden hour）o 一战期间，人们发现如果伤者在一战期间，人们发现如果伤者在1 1小时内得小时内得到救治，病死率是到救治，病死率是10%10%；若到伤后；若到伤后8 8小时才小时才得到救治，那么死亡率高达得到救治，那么死亡率高达75%7
9、5%o 是创伤救治史的是创伤救治史的“第一个里程碑第一个里程碑” 2022-7-5.352022-7-535黄金一小时（Golden hour）o 考莱提出著名的考莱提出著名的“黄金一小时黄金一小时”理念理念 在生存与死亡之有一个在生存与死亡之有一个“黄金一小时黄金一小时”，如果患者，如果患者伤情严重，那么只有在这伤情严重，那么只有在这1 1小时内得到救治才有可能争小时内得到救治才有可能争取生存，否则取生存，否则在最初那一小在最初那一小时内发生在患者体内的改变时内发生在患者体内的改变已经是致命和不可恢复的了已经是致命和不可恢复的了2022-7-5.362022-7-536分 诊（Triage）
10、o 来源于法语来源于法语TrierTrier，起源于战争时期的伤员，起源于战争时期的伤员检诊检诊o 分诊的目的：分诊的目的：n 谁先看病谁先看病n 合理的分配合理的分配 医疗资源医疗资源2022-7-5.372022-7-537分 诊（Triage）o 资深护士资深护士2-52-5分钟完成，按分钟完成，按“来诊时间来诊时间”顺顺序序 职责：职责：1.1.初步判断创伤的轻重初步判断创伤的轻重 2.2.登记患者的一般信息登记患者的一般信息o 有待改进：应按有待改进：应按“病情轻重病情轻重”决定患者的就决定患者的就诊顺序诊顺序外科诊室抢救间2022-7-5.382022-7-5 38患者病情按轻重缓
11、急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 2022-7-5.392022-7-539 Cape分诊评估表得分得分 3 2 1 0 1 2 33 2 1 0 1 2 3活动活动 步行步行 辅助辅助 担架担架 不能活不能活动动呼吸呼吸 9 9-14 15-20 21-29 9 9-14 15-2
12、0 21-29 3030心率心率 40 41-50 51-100 101-110 111-129 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130130收缩压收缩压 70 71-80 81-100 101-199 70 71-80 81-100 101-199 200200 体温体温 35 35-38.4 35 35-38.4 38.538.5反应反应 警觉警觉 声音声音 疼痛疼痛 无反无反应应Gottschalk, S B et al. Emerg Med J 2006;23:149-153Gottschalk, S B et al. Emerg Med J 2006;
13、23:149-1532022-7-5.402022-7-540病人的危险分层-ESI二级三级四级五级EmergencyEmergencyLife-threateningResuscitationNon-emergencyUrgentEmergencyEmergencyNon-urgentUrgentUrgentNon-urgentLess urgentNon-urgent2022-7-5.412022-7-541有些患者可以等o 有有40%40%左右患者无需急诊处理，为左右患者无需急诊处理，为“Non-Non-urgent urgent ”患者患者o 按病情轻重顺序接诊，按病情轻重顺序接诊，“
14、先来后到先来后到”次之次之o 非急诊患者必须等，但要提供等待区域，并非急诊患者必须等，但要提供等待区域，并标明投诉电话：如标明投诉电话：如939206939206，939406939406o 安排专人每安排专人每3030分钟评估候诊患者的病情分钟评估候诊患者的病情2022-7-5.422022-7-542高级创伤生命支持（ATLS）o 19801980年由美国外科医师协会创伤委员会制年由美国外科医师协会创伤委员会制定定o 是世界范围内的创伤救治指南是世界范围内的创伤救治指南o 创伤救治史的创伤救治史的“第二个里程碑第二个里程碑”2022-7-5.432022-7-543急诊医生的首要任务-评估
15、o 认识、判断患者的危重程度认识、判断患者的危重程度-“-“第一眼第一眼” 体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 神志、瞳孔、尿量、面色神志、瞳孔、尿量、面色o 尽早意识到患者病情的变化尽早意识到患者病情的变化-“-“再一看再一看.”.” 最体现一位急诊医师的水平最体现一位急诊医师的水平 第一时间实施决定性的干预措施第一时间实施决定性的干预措施 做好心理准备及时调动各方力量做好心理准备及时调动各方力量2022-7-5.442022-7-544创伤患者的初步评估A AB BC CD DE EF F气道气道AirwayAirway呼吸呼吸BreathBreath循环循环Circulatio
16、nCirculation致残致残DisabilityDisability 暴露暴露ExposureExposureEnvironmentEnvironmentFASTFAST2022-7-5.452022-7-545创伤患者的初步评估o立即识别并处理可危及生命的情况立即识别并处理可危及生命的情况 例如：例如： 活动性出血活动性出血 止血止血 张力性气胸张力性气胸 放气放气 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 插管插管o牢记牢记“保护颈椎保护颈椎”2022-7-5.462022-7-546创伤患者的初步评估-气道气道气道AirwayAirway2022-7-5.472022-7-547人类闭气记录o 2007
17、2007年年2 2月月1010日德国汉堡的潜水员汤姆日德国汉堡的潜水员汤姆 西西塔斯塔斯 1515分分1 1秒秒2 2o 20082008年年2 2月月1010日瑞士人彼得日瑞士人彼得 科拉特科拉特1616分分3232秒秒 o 20082008年年4 4月月3030日美国魔术师大卫日美国魔术师大卫 布莱恩布莱恩 1717分分0404秒秒2022-7-5.482022-7-548创伤患者的初步评估-气道o 判断的要点：判断的要点：n患者能否讲话？患者能否讲话？n胸腹部呼吸动作是否存在？胸腹部呼吸动作是否存在？n是否有呼吸道杂音或喘鸣音？是否有呼吸道杂音或喘鸣音？n是否有呕吐、误吸？是否有呕吐、误
18、吸？n是否需建立稳定的人工气道？是否需建立稳定的人工气道？o 在在保护颈椎保护颈椎的前提下建立和维持人工气的前提下建立和维持人工气道道 2022-7-5.492022-7-549呼吸道管理的目的o 吸入吸入O O2 2，呼出，呼出COCO2 2o 避免血液或反流的胃内容进入下呼吸道。避免血液或反流的胃内容进入下呼吸道。2022-7-5.502022-7-550创伤患者的初步评估-气道o 开放通气道的措施开放通气道的措施n 手法手法: :o 仰头抬颏法仰头抬颏法o 托颌法托颌法o 改良托颌法改良托颌法n 口咽导管、喉罩、环甲口咽导管、喉罩、环甲 膜穿刺膜穿刺1.1. 稳定的人工气道稳定的人工气道
19、2022-7-5.512022-7-551患者发生气道阻塞的机制类型机制病因举例继发性软组织脱垂意识水平肌痉挛(牙关紧闭)意识水平软组织肿胀(气道外的)颜面部创伤颈部烧伤长时间静脉回流不畅颈部勒伤后异物血液胃内容物食物其他原发性软组织肿胀(气道内的)呼吸道烧伤直接钝性创伤气管断裂喉或气道断裂(钝性伤)贯通伤2022-7-5.522022-7-552稳定的人工气道o 定义：定义： “ “放置在气道内的管道，放置在气道内的管道，球囊已经充气球囊已经充气”o 种类种类n 经口气管插管经口气管插管n 经鼻气管插管经鼻气管插管n 气管切开置管气管切开置管2022-7-5.532022-7-553建立稳定
20、通气道的指征o呼吸停止呼吸停止o潜在的进行性的通气道丧失潜在的进行性的通气道丧失 1.1.面部烧伤面部烧伤 2. 2.头颈部损伤头颈部损伤- -血肿压迫血肿压迫 3. 3.误吸或呼吸道梗阻的风险误吸或呼吸道梗阻的风险o意识水平的改变（意识水平的改变（GCSGCS 8 8）n气道保护性反射下降气道保护性反射下降o面罩通气不能达到要求面罩通气不能达到要求o持续维持通气道困难持续维持通气道困难过过分分谨谨慎慎就就是是失失误！误！2022-7-5.542022-7-554建立稳定通气道的指征o 有一位经验丰富德高望重的医生说过：有一位经验丰富德高望重的医生说过： “ “我从来没有因为给患者进我从来没有
21、因为给患者进 行了气管插管感到遗憾，行了气管插管感到遗憾， 但会对没有为患者进行插但会对没有为患者进行插 管感到抱歉管感到抱歉”2022-7-5.552022-7-555建立稳定通气道后的评估o 通过以下方法确定气管插管的位置通过以下方法确定气管插管的位置n 肺部和胃部的听诊肺部和胃部的听诊n 气管插管上的雾气气管插管上的雾气n 呼气末二氧化碳测定呼气末二氧化碳测定n 胸片胸片2022-7-5.562022-7-556创伤患者的初步评估-呼吸呼吸呼吸BreathBreath2022-7-5.572022-7-5571968年 普利策奖-生命之吻2022-7-5.582022-7-558创伤患者
22、的初步评估-呼吸o关键问题关键问题n患者的患者的“换气”是否足够是否足够n患者的患者的“氧合”是否充分是否充分o如何评估如何评估n胸壁的运动胸壁的运动n听诊双侧呼吸音是否一致听诊双侧呼吸音是否一致n脉氧（不适用于一氧化碳中毒、贫血、低温等）脉氧（不适用于一氧化碳中毒、贫血、低温等）n动脉血气动脉血气2022-7-5.592022-7-559换 气o 气体无法到达肺脏或肺无法膨胀气体无法到达肺脏或肺无法膨胀o 影响充足换气的创伤影响充足换气的创伤n 张力性气胸张力性气胸n 开放性气胸开放性气胸n 连枷胸连枷胸n 大量血胸大量血胸2022-7-5.602022-7-560氧 合o 气体充分交换的障
23、碍，通气血流比例失调气体充分交换的障碍，通气血流比例失调o 要关注其他与创伤相关的医学原因要关注其他与创伤相关的医学原因n 烧伤合并一氧化碳中毒烧伤合并一氧化碳中毒n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n 肺栓塞肺栓塞o 所有严重创伤患者都给氧所有严重创伤患者都给氧2022-7-5.612022-7-561创伤患者的初步评估-循环循环循环CirculationCirculation2022-7-5.622022-7-562创伤患者的初步评估-循环o关键问题关键问题n有无脉搏有无脉搏n有无活动性出血有无活动性出血o如何评估如何评估n意识水平意识水平n皮肤的颜色和温度皮肤的颜色和温度n动脉搏动、心率动脉
24、搏动、心率n持续心电监护持续心电监护2022-7-5.632022-7-5632005普利策奖-紧急抢救2022-7-5.642022-7-564全民教育2022-7-5.652022-7-565出 血o创伤的主要致死原因创伤的主要致死原因o外伤后可预防死亡的首位外伤后可预防死亡的首位o外伤患者低血压应首先考虑低血容量外伤患者低血压应首先考虑低血容量o处理：处理：n直接压迫、包扎等直接压迫、包扎等n补液补液n反复的再评估反复的再评估2022-7-5.662022-7-566评估循环时应注意o 以下几种情况失血后心率不一定增快以下几种情况失血后心率不一定增快n老年人代偿能力有限老年人代偿能力有限
25、n儿童儿童和运动员生理储备充分和运动员生理储备充分1.1.服用药物的患者（例如：倍他乐克）服用药物的患者（例如：倍他乐克）2022-7-5.672022-7-567创伤患者的初步评估-致残致残致残DisabilityDisability2022-7-5.682022-7-568致 残o 快速的神经科查体快速的神经科查体n 意识状况意识状况n 对语言和疼痛刺激有无反应对语言和疼痛刺激有无反应n 瞳孔对光反射瞳孔对光反射o GCSGCS量表评分量表评分1.1. 持续再评估持续再评估2022-7-5.692022-7-569创伤患者的初步评估-暴露暴露暴露ExposureExposure2022-7
26、-5.702022-7-570暴 露o 需要将患者彻底暴露需要将患者彻底暴露n 彻底的查体彻底的查体n 观察伤口，有时需剃头观察伤口，有时需剃头o 检查后马上为患者盖上被子检查后马上为患者盖上被子n 防止低体温防止低体温1.1. 保护隐私保护隐私2022-7-5.712022-7-571创伤患者的初步评估FASTFASTFocused abdominal Focused abdominal sonography in traumasonography in trauma 2022-7-5.722022-7-572急诊超声意义o 没有其它的技术能如此有效的改变急诊医疗没有其它的技术能如此有效的改
27、变急诊医疗的工作方式的工作方式o 如果没有超声，会有越来越多的患者选择其如果没有超声，会有越来越多的患者选择其它的医院；超声可以让急诊医生在任何时间它的医院；超声可以让急诊医生在任何时间方便的去处理一些紧急病症，超声可以精确方便的去处理一些紧急病症，超声可以精确的解释医生想要了解的患者病情的解释医生想要了解的患者病情 2022-7-5.732022-7-573FAST技术o 包括包括4 4个检查视野个检查视野n 剑突下剑突下n 肝肾隐窝肝肾隐窝n 脾肾间隙脾肾间隙1.1. 盆腔盆腔2022-7-5.742022-7-574肝肾间隙积液2022-7-5.752022-7-575肝肾间隙积液202
28、2-7-5.762022-7-576脾周积液2022-7-5.772022-7-577盆腔游离液体2022-7-5.782022-7-578创伤患者的初步评估-重复A AB BC CD DE EF F气道气道AirwayAirway呼吸呼吸BreathBreath循环循环CirculationCirculation致残致残DisabilityDisability 暴露暴露ExposureExposureEnvironmentEnvironmentFASTFAST2022-7-5.792022-7-579初步评估的补充o监护监护n持续心电监护持续心电监护n生命体征生命体征n脉氧脉氧o导管导管n尿
29、管尿管n胃管胃管1.1.吸氧管吸氧管2022-7-5.802022-7-580创伤患者的二次评估o详细的病史A A 过敏史过敏史M M 服用药物服用药物P P 既往史既往史/ /是否怀孕是否怀孕L L 末次进食时间末次进食时间E E 受伤的时间、经过和机制受伤的时间、经过和机制o完整的查体“head to toe”head to toe”o 检查每一个身体通向外部通道的出口检查每一个身体通向外部通道的出口1.1. 完整的神经科查体完整的神经科查体2022-7-5.812022-7-581查体-头部o 意识状态：意识状态：GCSGCS评分评分o 完整的神经科查体完整的神经科查体o 头皮头皮- -
30、血肿、挫伤、裂伤血肿、挫伤、裂伤o 颅骨颅骨- -凹陷、变形凹陷、变形o 瞳孔瞳孔- -大小、对光反射大小、对光反射o 眼睛、外耳道、鼻腔、口腔眼睛、外耳道、鼻腔、口腔2022-7-5.822022-7-582查体-颈部o 在固定的患者头部和颈部的情况下打开颈在固定的患者头部和颈部的情况下打开颈托托o 视诊颈前部视诊颈前部o 检查气管位置检查气管位置o 触诊颈后部触诊颈后部1.1. 再次应用颈托再次应用颈托2022-7-5.832022-7-583查体-胸部o 胸部皮肤情况胸部皮肤情况- -挫伤、裂伤挫伤、裂伤o 视诊胸廓呼吸动度是否对称视诊胸廓呼吸动度是否对称o 触诊胸壁情况触诊胸壁情况-
31、-挤压试验挤压试验o 听诊肺部和心脏听诊肺部和心脏2022-7-5.842022-7-584查体-腹部o 腹部皮肤情况腹部皮肤情况- -挫伤、裂伤挫伤、裂伤o 膨隆、平坦、局限性膨隆膨隆、平坦、局限性膨隆o 触诊腹部软硬、有无压痛、反跳痛触诊腹部软硬、有无压痛、反跳痛o 听诊肠鸣音情况听诊肠鸣音情况2022-7-5.852022-7-585查体-背部o注意注意 为维持脊柱、四肢的稳定性，要利用为维持脊柱、四肢的稳定性，要利用 “滚圆木滚圆木”的方法改变患者的体位的方法改变患者的体位2022-7-5.862022-7-586查体-会阴部o 尿道口有无血迹、有无小便失禁尿道口有无血迹、有无小便失禁
32、o 必要时进行阴道检查必要时进行阴道检查o 肛检肛检o 肛门口有无血迹肛门口有无血迹o 有无大便失禁有无大便失禁1.1. 直肠指诊有无血迹及触痛直肠指诊有无血迹及触痛2022-7-5.872022-7-587查体-四肢o 皮肤颜色皮肤颜色o 四肢的全面触诊四肢的全面触诊- -温度、有无畸形温度、有无畸形o 软组织损伤的评估软组织损伤的评估o 各关节活动范围各关节活动范围- -包括主动和被动包括主动和被动o 触诊脉搏和毛细血管再充盈时间触诊脉搏和毛细血管再充盈时间o 肌力肌力2022-7-5.882022-7-588创伤患者的二次评估-辅助检查o 最基本的辅助检查最基本的辅助检查- -术前检查术
33、前检查o 血型血型o 血常规血常规o 凝血四项凝血四项o 血清八项血清八项o 血生化血生化o 胸片胸片1.1. 心电图心电图2022-7-5.892022-7-589创伤患者的二次评估-辅助检查o 较特殊的辅助检查较特殊的辅助检查o CTCTo 血管造影血管造影o 尿道造影尿道造影o 血管的三维重建血管的三维重建仅在患者生命体征稳仅在患者生命体征稳定的前提下才可以进定的前提下才可以进行！行！2022-7-5.902022-7-590检查过程中的风险o 患者病情危重，不方便或不允许搬动患者病情危重，不方便或不允许搬动 如带着呼吸机的患者、严重休克患者等如带着呼吸机的患者、严重休克患者等o 搬运过
34、程有可能增加患者的负担和痛苦搬运过程有可能增加患者的负担和痛苦 如主动脉损伤、脏器血肿等如主动脉损伤、脏器血肿等o 增加交叉感染的风险增加交叉感染的风险2022-7-5.912022-7-591o 定义：针对个体患者，在检测对象床旁即刻定义：针对个体患者，在检测对象床旁即刻检验并获取实验结果。检验并获取实验结果。“立等可取立等可取”o 发展历程发展历程 15001500年年 用蚂蚁发现糖尿病患者，最原始的用蚂蚁发现糖尿病患者，最原始的POCTPOCT 19591959年年 EdmondsEdmonds以试纸法检测血糖和尿糖，现代以试纸法检测血糖和尿糖，现代POCTPOCT 19951995年年
35、 美国临床实验室标准化委员会发表了床边体外诊断检美国临床实验室标准化委员会发表了床边体外诊断检验导则，对验导则，对POCTPOCT进行了规范进行了规范 目前目前 欧美、日本迅速发展，我国的发展方向欧美、日本迅速发展，我国的发展方向 床旁快速检验系统（point-of-care test，POCT）2022-7-5.922022-7-592我院急诊科检验、检查时间o 急诊科自己完成的检查急诊科自己完成的检查n 动脉血气动脉血气 约约1010分钟分钟n 快速血糖快速血糖 约约5 5分钟分钟n 床旁心电图床旁心电图 约约5 5分钟分钟n 床旁胸片、卧位腹部平片床旁胸片、卧位腹部平片 约约3030分钟
36、分钟2022-7-5.932022-7-593我院急诊科检验、检查时间o需要其它科室辅助的重要检查所需的时间需要其它科室辅助的重要检查所需的时间（Turnaround timeTurnaround time，TATTAT）n血生化血生化 约约9090分钟分钟n血常规血常规 约约1515分钟分钟n床旁超声床旁超声 约约3030分钟分钟n头胸腹头胸腹CTCT平扫平扫 约约3030分钟分钟n腹部腹部CTCT增强扫描加血管三维增强扫描加血管三维 重建重建 约约9090分钟分钟 2022-7-5.942022-7-594本讲座内容介绍一例创伤病例1创伤患者的就诊和评估2创伤患者的急诊处理3上述创伤病例的
37、分析42022-7-5.952022-7-595原则-先救命，后辨病o病情紧急，缺乏临床资料，无法细致辨病病情紧急，缺乏临床资料，无法细致辨病o先处理威胁生命的情况先处理威胁生命的情况- -稳定生命体征稳定生命体征o“四重最四重最” 最最大可能的稳定生命体征大可能的稳定生命体征- -救命救命 最最大限度的保护脏器功能大限度的保护脏器功能- -保护器官保护器官 最最全面的恢复肢体功能全面的恢复肢体功能- -恢复功能恢复功能 最最快速获得辅助检查结果快速获得辅助检查结果- -获得证据获得证据 先射击，后瞄准先射击，后瞄准 2022-7-5.962022-7-596原则-先救命，后辨病o 判断、但暂
38、不诊断判断、但暂不诊断o 对症、但暂不对因对症、但暂不对因o 救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”， 而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！2022-7-5.972022-7-597创伤患者的紧急处理o 止血止血o 包扎包扎o 固定固定o 变开放为闭合变开放为闭合 开放性气胸开放性气胸 腹部开放性损伤腹部开放性损伤2022-7-5.982022-7-598快速识别休克的严重程度临床表现轻度中度中度极重度神智神清，烦躁淡漠模糊昏迷口渴口干口渴无主诉无反应皮肤黏膜苍白发凉发绀，湿冷冰凉血压8090mmHg，脉压30mmHg 6080m
39、mHg，脉压20mmHg SBP 4060mmHgSBP40mmHg脉搏有力细数细弱无力难以触及 心率100次分100120次分120次分心率快慢不齐体表血管充盈正常 迟缓 极度迟缓 极度迟缓 尿量尿量略减 17mlh 尿量明显减少或无尿 无尿 休克指数0.51.0 1.01.5 1.52.0 2.0 2022-7-5.992022-7-599失血量与生命体征的变化关系Vital signsstage750mlstage750-1500mlstage1500-2000mlstage2000mlHeart rate100120120140Systolic blood pressureNormal
40、NormalDecreased DecreasedPulse pressureNormaltoincreasedDecreasedDecreased DecreasedCapillary refillNormalDelayedDelayed toAbsentAbsentRespiratory rate14202030304035CNS-mental statusAnxiousMoreanxiousAnxiousandConfusedConfusedtolethargic2022-7-5.1002022-7-5100失血量和氧代谢2022-7-5.1012022-7-5101休克患者的液体复苏o
41、立即建立立即建立2-32-3条液体输条液体输 入通道入通道o对需输入大量液体或血对需输入大量液体或血 液者，应注意对输入的液者，应注意对输入的 液体或血液加温液体或血液加温2022-7-5.1022022-7-5102液体复苏的发展o 立即液体复苏立即液体复苏 19601960年（年（Stay and treat Stay and treat 就地抢救就地抢救） 休克休克大容量输液大容量输液正常血压正常血压o 延迟液体复苏延迟液体复苏 近近1010多年（多年（Scoop and run Scoop and run 卷起就跑卷起就跑） 血压提升血压提升出血、血液稀释、体温下降、凝血障碍出血、血液
42、稀释、体温下降、凝血障碍 出血未被控制前不进行液体复苏，先转运。出血未被控制前不进行液体复苏，先转运。o 限制性液体复苏限制性液体复苏 2003 2003 年（年（Treat and run Treat and run 边治边走边治边走） 是一种折中的低度干预复苏策略是一种折中的低度干预复苏策略 意识清楚、脉搏有力意识清楚、脉搏有力不输液不输液 （permissive hypotensionpermissive hypotension） 意识水平降低、脉搏微弱意识水平降低、脉搏微弱输液（输液（80-85mmHg80-85mmHg） 2022-7-5.1032022-7-5103输液通道的建立o
43、 外周静脉外周静脉o 中心静脉中心静脉- -锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉o 骨髓腔骨髓腔- -胫骨内侧、肱骨大结节、腓骨远端胫骨内侧、肱骨大结节、腓骨远端有时需要建立多条输液通路2022-7-5.1042022-7-5104骨髓腔输液o 浅表静脉穿刺存在的问题浅表静脉穿刺存在的问题 在院前和院内所有病人中，大约在院前和院内所有病人中，大约5-10%5-10%建立血建立血管通路非常困难管通路非常困难o 中心静脉插管存在的问题中心静脉插管存在的问题 要求专业熟练人员操作要求专业熟练人员操作 耗时相对较长耗时相对较长 2022-7-5.1052022-7-5105目前其应
44、用已列入各种指南o 美国心脏学会（美国心脏学会（AHAAHA），欧洲复苏委员会（），欧洲复苏委员会（ERCERC）、国）、国际复苏联络委员会（际复苏联络委员会（ILCORILCOR），建议在急诊过程中，建），建议在急诊过程中，建立血管通路时应该立血管通路时应该尽早尽早考虑使用，而在成人心搏骤停时考虑使用，而在成人心搏骤停时要作为要作为首选首选。o 20052005年的国际心肺复苏（年的国际心肺复苏（CPRCPR）与心血管急救（）与心血管急救（ECCECC）指南以及我国高等学校教材指南以及我国高等学校教材急诊医学急诊医学中也推荐为复中也推荐为复苏的给药途径之一。苏的给药途径之一。2022-7-5
45、.1062022-7-5106适应证o 心脏骤停心脏骤停o 烧伤烧伤o 大量伤员大量伤员o 癫痫癫痫o 中心静脉插管的过渡中心静脉插管的过渡2022-7-5.1072022-7-5107EZ-IO骨髓腔输液系统2022-7-5.1082022-7-5108EZ-IO骨髓腔输液系统2022-7-5.1092022-7-5109骨髓腔输液在创伤患者的应用2022-7-5.1102022-7-5110EZ-IO骨髓腔输液系统2022-7-5.1112022-7-5111药物输注的选择 可以输入哪些药？可以输入哪些药？p 任何可以安全输入中心静脉导管的药物任何可以安全输入中心静脉导管的药物 输入药物的
46、剂量？输入药物的剂量？p 骨髓腔内通路和静脉通路的药物剂量是相骨髓腔内通路和静脉通路的药物剂量是相同的同的2022-7-5.1122022-7-5112输入药物可快速进入血液循环2022-7-5.1132022-7-5113输入液体的选择o 目的是恢复有效循环血量目的是恢复有效循环血量o 可用天然或人工胶体液或晶体液，首选生理可用天然或人工胶体液或晶体液，首选生理盐水、林格氏液，不宜选葡萄糖盐水、林格氏液，不宜选葡萄糖o 注意保持凝血机制正常或基本正常注意保持凝血机制正常或基本正常o 注意晶、胶体比例，血液的合理应用，必要注意晶、胶体比例，血液的合理应用，必要时辅用血管活性药物时辅用血管活性药
47、物2022-7-5.1142022-7-5114创伤休克的复苏目标o 心率心率120/min120/mino 可耐受的低血压复苏可耐受的低血压复苏 收缩压收缩压 80-85mmHg80-85mmHg 平均动脉压平均动脉压 50-60mmHg50-60mmHgo 正常血乳酸水平正常血乳酸水平o 碱剩余碱剩余-50.5ml/kg/h0.5ml/kg/h2022-7-5.1152022-7-5115液体复苏需注意的问题o 腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征o 急性肺水肿急性肺水肿o 急性心力衰竭急性心力衰竭o 凝血障碍凝血障碍o 低体温低体温2022-7-5.1162022-7-5116特殊人群要特殊处理
48、o 三无人员的处理（个人信息、家属、钱）三无人员的处理（个人信息、家属、钱）o 儿童（独生子女）儿童（独生子女）o 残疾人员（特殊人群）残疾人员（特殊人群）o VIPVIP人员人员2022-7-5.1172022-7-5117要有法律意识o 现在的病人，将来的现在的病人，将来的“原告原告”o 你所说的每一句话，将来就是法庭上的证词你所说的每一句话，将来就是法庭上的证词o 你所写的每一行字，将来就是法庭上的证据你所写的每一行字，将来就是法庭上的证据 “并非耸人听闻并非耸人听闻”2022-7-5.1182022-7-5118履行知情同意o是以人为本的具体体现是以人为本的具体体现o多和患者家属交流，
49、使之明白亲人的确切病情多和患者家属交流，使之明白亲人的确切病情o法律认可的代理人顺序是：法律认可的代理人顺序是：n病人自己病人自己n配偶配偶n成年子女成年子女n父母父母n任何亲属任何亲属n治疗病人的医疗机构举荐的人员治疗病人的医疗机构举荐的人员n法律界定的特种关怀专业人员法律界定的特种关怀专业人员2022-7-5.1192022-7-5119提高医患沟通的技巧交代病情交代病情医患沟通医患沟通 防止我们成为防止我们成为被告而采取的被告而采取的行动行动实现对病情共实现对病情共同了解，达成同了解，达成一致一致1.1.知道沟通的目的知道沟通的目的2.2.选择合适的时机、地点选择合适的时机、地点3.3.
50、致谢致谢2022-7-5.1202022-7-5120急诊创伤患者的去向o 出院出院o 留观留观- -由急诊科收治由急诊科收治o 住院住院o 立即手术立即手术o 转院转院由急诊科或相关科室收治由急诊科或相关科室收治2022-7-5.1212022-7-5121本讲座内容介绍一例创伤病例1创伤患者的就诊和评估2创伤患者的急诊处理3上述创伤病例的分析42022-7-5.1222022-7-5122本例患者的特点o 酒后驾车与大货车相撞酒后驾车与大货车相撞o 由由120120送来诊，家属未到送来诊，家属未到o 来诊时血压正常，心率快，躁动、话多，头来诊时血压正常，心率快，躁动、话多，头面部有轻微皮肤
