1、患者女，患者女，5858岁岁反复抽搐、意识障碍反复抽搐、意识障碍1 1天天患者近患者近1 1年来无明显诱因出现反复抽搐，发作时伴意识丧年来无明显诱因出现反复抽搐，发作时伴意识丧失，双眼向右侧凝视，头及颈向右侧转动。每次发作约失，双眼向右侧凝视，头及颈向右侧转动。每次发作约3 35 5分钟，发作后意识不清约分钟，发作后意识不清约3030分钟，有时伴舌咬伤及尿分钟，有时伴舌咬伤及尿失禁失禁每月发作每月发作1 12 2次，有时次，有时2 23 3天发作一次，发作前无明显诱天发作一次，发作前无明显诱因及先兆。白天和睡眠中均有抽搐发作因及先兆。白天和睡眠中均有抽搐发作昨天开始发作频繁，共抽昨天开始发作频
2、繁，共抽1010余次，一直意识不清。今天开余次，一直意识不清。今天开始发热，体温始发热，体温39.2,39.2,呼吸困难呼吸困难, ,由由120120送入送入既往史：高血压、糖尿病，既往史：高血压、糖尿病，2 2年前患脑血栓，右侧肢体偏年前患脑血栓，右侧肢体偏瘫，现已能行走瘫，现已能行走n患者来诊时，如果你是接诊医生，首先应该做哪患者来诊时，如果你是接诊医生，首先应该做哪些处置？些处置？主要症状：抽搐、意识障碍、呼吸困难主要症状：抽搐、意识障碍、呼吸困难危及生命危及生命抽搐和呼吸困难抽搐和呼吸困难u吸氧、吸痰、多功能监护、建立静脉通道吸氧、吸痰、多功能监护、建立静脉通道u安定或鲁米那安定或鲁米
3、那u急查血液常规、动脉血气急查血液常规、动脉血气u询问病史、体格检查询问病史、体格检查u呼吸困难无缓解呼吸困难无缓解气管插管气管插管n对抽搐发作的患者进行病史询问时，应重点了对抽搐发作的患者进行病史询问时，应重点了解哪些内容？解哪些内容？向目击者了解向目击者了解抽搐发作情况抽搐发作情况1 1、诱因、诱因2 2、抽搐前有无先兆、抽搐前有无先兆3 3、抽搐时有无意识障碍、抽搐时有无意识障碍4 4、有无口唇及面部紫绀、有无口唇及面部紫绀5 5、抽搐持续时间、抽搐持续时间6 6、有无舌咬伤及尿失禁、有无舌咬伤及尿失禁7 7、抽搐发作时间、地点、抽搐发作时间、地点8 8、临床发作特点、临床发作特点9 9
4、、发作后情况、发作后情况1010、发作时有无外伤、发作时有无外伤1111、既往有无类似发作及脑部疾病史、既往有无类似发作及脑部疾病史对已知发作史，应核实发作年龄、发作类型和频率、对已知发作史，应核实发作年龄、发作类型和频率、以前的检查、目前的用药（注意服药依从性和剂量）以前的检查、目前的用药（注意服药依从性和剂量）以及发作活动模式的改变以及发作活动模式的改变n在给抽搐发作患者体检时应重点检查什么？在给抽搐发作患者体检时应重点检查什么？注意意识水平注意意识水平观察瞳孔大小及对光反射观察瞳孔大小及对光反射面色及口唇有无发绀面色及口唇有无发绀有无舌咬伤和尿失禁有无舌咬伤和尿失禁抽搐发作时肢体表现抽搐
5、发作时肢体表现注意体温（低体温）、心率（增快）、血压（升高注意体温（低体温）、心率（增快）、血压（升高) )体检：体检：T38.9T38.9，R28R28次次/ /分，分，P120P120次次/ /分，分，BP130/80mmHgBP130/80mmHg神志不清，呼吸困难，痰多，口唇及面部轻度发绀，双肺神志不清，呼吸困难，痰多，口唇及面部轻度发绀，双肺可闻及痰鸣音及细湿啰音心律齐，心率可闻及痰鸣音及细湿啰音心律齐，心率120120次次/ /分，心脏各分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。查体过程中仍有抽搐发作瓣膜听诊区未闻及杂音。查体过程中仍有抽搐发作神经系统检查：抽搐未发作时查神经系统检查：抽搐未
6、发作时查双侧瞳孔等大，光反射存在双侧瞳孔等大，光反射存在压眶时可见痛苦表情，双侧面部肌肉均收缩，未见口角歪斜。痛压眶时可见痛苦表情，双侧面部肌肉均收缩，未见口角歪斜。痛 刺激后双侧肢体均有躲避运动刺激后双侧肢体均有躲避运动双上肢坠落试验检查，可见右侧上肢下落较左侧快，右足尖轻度双上肢坠落试验检查，可见右侧上肢下落较左侧快，右足尖轻度 外旋位外旋位双侧病理征（双侧病理征（+ +）脑膜刺激征（脑膜刺激征（- -）n为了患者的诊断和治疗，应进行哪些辅助检查？为了患者的诊断和治疗，应进行哪些辅助检查？u血常规、血糖、电解质、肝肾功能血常规、血糖、电解质、肝肾功能 u胸片胸片u头颅头颅CTCTu脑电图脑
7、电图u动脉血气动脉血气u该患者头颅该患者头颅CTCT扫描见陈旧性梗死灶扫描见陈旧性梗死灶n该患者属于哪种类型抽搐？可能的病因是什么？该患者属于哪种类型抽搐？可能的病因是什么？n癫痫大发作也称全面性发作，近来属癫痫持续状态癫痫大发作也称全面性发作，近来属癫痫持续状态n病因：有脑血栓病史，头颅病因：有脑血栓病史，头颅CTCT有陈旧梗死灶有陈旧梗死灶n鉴别诊断？鉴别诊断？ n晕厥晕厥 n假性癫痫发作假性癫痫发作 癔病癔病nTIATIAn发作性睡病发作性睡病 引起猝倒引起猝倒 误为癫痫误为癫痫n低血糖低血糖 2mmol/L2mmol/L可发生癫痫样抽动可发生癫痫样抽动n基底型偏头痛基底型偏头痛n是否癫
8、痫是否癫痫- -病史病史，体检和，体检和辅助检查辅助检查n原发性还是继发性原发性还是继发性n发作类型发作类型n确定病因确定病因n确定是否为癫痫发作确定是否为癫痫发作n癫痫（癫痫（EpilepsyEpilepsy）是由于脑部神经元阵发性过度放是由于脑部神经元阵发性过度放电而引起的发作性、短暂性脑机能失调为特征的慢电而引起的发作性、短暂性脑机能失调为特征的慢性脑部疾病，表现为抽搐、感觉、意识、行为或植性脑部疾病，表现为抽搐、感觉、意识、行为或植物神经方面的异常物神经方面的异常n特点：特点：发作性、短暂性、刻板性发作性、短暂性、刻板性n痫性发作（痫性发作（seizureseizure）n确定是否为癫
9、痫发作确定是否为癫痫发作- -诊断依据诊断依据n 详细而准确的病史详细而准确的病史( (重点是发作时表现重点是发作时表现) )n 体检体检( (重点神经系统检查重点神经系统检查) )n 实验室检查实验室检查u依据详细病史依据详细病史( (重点是发作时表现重点是发作时表现) ) 刻板性、反复性、短暂性刻板性、反复性、短暂性 意识、面色、姿态、有无眼球凝视上翻、小便失禁、发作后对发作情况的回意识、面色、姿态、有无眼球凝视上翻、小便失禁、发作后对发作情况的回忆；可靠的目击者提供的发作情况；目睹发作；发作后的表现；持续时间；间忆；可靠的目击者提供的发作情况；目睹发作；发作后的表现；持续时间；间隔时间；
10、可能诱发的因素隔时间；可能诱发的因素 抽搐的规律性抽搐的规律性u体检体检( (重点神经系统检查重点神经系统检查) )u辅助检查：普通辅助检查：普通EEGEEG，Video-EEGVideo-EEG，动态视屏，动态视屏EEGEEG n区别原发性、继发性区别原发性、继发性n原发性癫痫原发性癫痫：u又称又称“隐原性癫痫隐原性癫痫”。起病年龄多在儿童。起病年龄多在儿童期和青春期（期和青春期（5-205-20岁）岁）u致病原因不明，可能与生理或环境改变及致病原因不明，可能与生理或环境改变及遗传因素有关遗传因素有关n继发性癫痫继发性癫痫：u由于脑部多种器质性病变或全身代谢紊乱所致，首由于脑部多种器质性病变
11、或全身代谢紊乱所致，首次发病年龄常始于次发病年龄常始于2020岁以后，岁以后，33030岁居多岁居多u可以区分为可以区分为 全身性疾病：全身性疾病：代谢内分泌疾病、中毒、心血管代谢内分泌疾病、中毒、心血管 疾病及过敏或变态反应性疾病疾病及过敏或变态反应性疾病 脑部疾病：脑部疾病：脑先天性疾病、颅脑外伤、脑脑先天性疾病、颅脑外伤、脑 部感染、脑血管病、颅内肿瘤、部感染、脑血管病、颅内肿瘤、 脑部变性疾病、中枢脱髓鞘疾病脑部变性疾病、中枢脱髓鞘疾病 原发性癫痫原发性癫痫 继发性癫痫继发性癫痫 家族史家族史 常有常有 少有少有病因病因 查不出查不出 多可查出多可查出起病年龄起病年龄 多于幼年或青少年
12、多于幼年或青少年 2525岁后多数为继发性岁后多数为继发性发作类型发作类型 大发作或小发作大发作或小发作 部分性发作部分性发作 良性中央回癫痫良性中央回癫痫体征体征 多无多无 发作时及发作后均有定位发作时及发作后均有定位 发作间期常有局灶病征发作间期常有局灶病征 （三）发作类型诊断（三）发作类型诊断 明确发作类型明确发作类型 指导临床治疗指导临床治疗n临床表现临床表现nEEGEEGnVideo-EEGVideo-EEGn长程动态视屏长程动态视屏EEGEEG（包括癫痫综合（包括癫痫综合 征的诊断）征的诊断） 癫痫的分类癫痫的分类ClassificationClassification痫痫 性性
13、发发作作 分分 类类癫痫和癫痫癫痫和癫痫综合症分类综合症分类1 1、部分性发作、部分性发作(partial seizures) (partial seizures) 从局部起始从局部起始u单纯性：无意识障碍，可分为运动、体感或特单纯性：无意识障碍，可分为运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状殊感觉、自主神经和精神症状u复杂性：有意识障碍复杂性：有意识障碍u继发性泛化：由部分起始扩展为继发性泛化：由部分起始扩展为GTCSGTCS2 2、全面性发作、全面性发作(generalized seizures) (generalized seizures) 双侧对称性发双侧对称性发作，有意识障碍，包括失
14、神、肌阵挛、强直、强直作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直- -阵阵挛、阵挛、失张力发作挛、阵挛、失张力发作3 3、不能分类的癫痫发作、不能分类的癫痫发作 4 4、癫痫及癫痫综合症、癫痫及癫痫综合症 有数十种有数十种n病史（产伤史、高热惊厥史、外伤史、卒中史）和发病年龄可以病史（产伤史、高热惊厥史、外伤史、卒中史）和发病年龄可以提供一些线索提供一些线索 一次痫性发作不一定是癫痫一次痫性发作不一定是癫痫n体征：体征： 颅内占位：定位体征和视乳头水肿颅内占位：定位体征和视乳头水肿 脑动静脉畸形：头部杂音脑动静脉畸形：头部杂音 囊虫病：皮下结节等囊虫病：皮下结节等n病因未明者，常需进一步检查
15、，如病因未明者，常需进一步检查，如： CSFCSF 、CTCT、MRIMRI、脑血管造脑血管造影等影等n运动性发作：运动性发作：uJacksonJackson癫痫，按大脑皮层运动区分布形式顺序扩散，多无癫痫，按大脑皮层运动区分布形式顺序扩散，多无意识障碍意识障碍u发作后肢体暂时性轻瘫，称为发作后肢体暂时性轻瘫，称为ToddTodd麻痹麻痹n感觉性发作：感觉性发作：u体感性发作：按大脑皮层感觉区分布形式扩散体感性发作：按大脑皮层感觉区分布形式扩散u特殊感觉性发作：视觉性、听觉性、眩晕性、味觉性和嗅特殊感觉性发作：视觉性、听觉性、眩晕性、味觉性和嗅觉性觉性n植物神经发作：发作性植物神经功能失调植物
16、神经发作：发作性植物神经功能失调n精神运动性发作（精神运动性发作（Psychomotor seizuresPsychomotor seizures）：以精神症状为特）：以精神症状为特征，伴意识障碍；病灶多在颞叶征，伴意识障碍；病灶多在颞叶 思维障碍思维障碍：强迫思维、双重思维：强迫思维、双重思维 记忆障碍记忆障碍：似曾相识、故地重游：似曾相识、故地重游 情感障碍情感障碍：哭笑无常、恐惧：哭笑无常、恐惧 自动症自动症：舔舌、摸索、梦游症、神游症：舔舌、摸索、梦游症、神游症 朦胧状态朦胧状态：意识混浊、粗暴行为：意识混浊、粗暴行为n全身性强直全身性强直- -阵挛发作阵挛发作 大发作（大发作（Gra
17、nd malGrand mal）：以意识障碍和全身抽搐为特征，分四期：以意识障碍和全身抽搐为特征，分四期：u先兆期：感觉、运动、精神性先兆先兆期：感觉、运动、精神性先兆u强直期：尖叫一声、全身强直、呼吸停止、意识不清、瞳孔放大强直期：尖叫一声、全身强直、呼吸停止、意识不清、瞳孔放大u阵挛期：阵挛抽搐、口吹白沫、大汗阵挛期：阵挛抽搐、口吹白沫、大汗u昏睡期（恢复期）：昏睡、精神行为异常、事后不能回忆、头痛、乏昏睡期（恢复期）：昏睡、精神行为异常、事后不能回忆、头痛、乏力、肢痛等力、肢痛等 失神发作失神发作：突发短暂的（秒）意识丧失和正在进行的活动中断，突发短暂的（秒）意识丧失和正在进行的活动中断
18、，双眼凝视，呼之不应，双眼凝视，呼之不应，EEG EEG 表现表现3Hz3Hz的棘慢波综合的棘慢波综合n癫痫持续状态：癫痫持续状态或称癫痫状态，是指一癫痫持续状态：癫痫持续状态或称癫痫状态，是指一次癫痫发作持续次癫痫发作持续3030分钟以上，或连续多次发作、发作分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平，是神经科常间期意识或神经功能未恢复至通常水平，是神经科常见急诊之一，致残率和死亡率相当高。任何类型癫痫见急诊之一，致残率和死亡率相当高。任何类型癫痫均可出现癫痫持续状态，但通常是指全面强直均可出现癫痫持续状态，但通常是指全面强直- -阵挛发阵挛发作持续状态作持续状态n 鉴
19、别诊断即痫性发作与非痫性发作的鉴别鉴别诊断即痫性发作与非痫性发作的鉴别n 非痫性发作非痫性发作(Non-Epilepsy seizures NES)(Non-Epilepsy seizures NES) 指不伴有脑电图痫样放电的阵发性临床发作指不伴有脑电图痫样放电的阵发性临床发作 可以是躯体性疾病，也可是心因性疾病，或生理状可以是躯体性疾病，也可是心因性疾病，或生理状 态及习惯性行为态及习惯性行为癫痫的鉴别诊断癫痫的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断- -非痫性发作非痫性发作躯体性发作躯体性发作睡眠障碍睡眠障碍多发性抽动症多发性抽动症发作性运动诱发性运动障碍发作性运动诱发性运动障碍偏头痛偏头痛晕厥晕厥T
20、IATIA心因性发作心因性发作屏气发作屏气发作情感性交叉腿发作情感性交叉腿发作非痫性强直发作非痫性强直发作假性发作假性发作/ /精神性发作精神性发作/ /癔症癔症n心因性心因性NESNES为心因性或精神因素所致为心因性或精神因素所致n常见假性发作常见假性发作/ /精神性发作精神性发作/ /癔症癔症n此类发作常有明显的心因性或精神因素，临床表现为此类发作常有明显的心因性或精神因素，临床表现为各种躯体症状发作，各种感觉或运动障碍，可伴有紧各种躯体症状发作，各种感觉或运动障碍，可伴有紧张、焦虑、恐惧和其它精神症状张、焦虑、恐惧和其它精神症状n发作的特点：发作的特点：u 病前常有精神因素作为诱因（需仔
21、细询问）病前常有精神因素作为诱因（需仔细询问）u 症状学上并不是典型的痫性发作症状学上并不是典型的痫性发作u 持续时间较长，一般达半小时以上持续时间较长，一般达半小时以上u 无意识丧失、无自伤，一般无尿失禁无意识丧失、无自伤，一般无尿失禁u VEEGVEEG监测无痫样放电及痫性发作特征监测无痫样放电及痫性发作特征u 频繁发作者，抗癫痫治疗无效频繁发作者，抗癫痫治疗无效u 心理暗示治疗、抗神经症治疗有效心理暗示治疗、抗神经症治疗有效假性发作与癫癎发作鉴别要点假性发作与癫癎发作鉴别要点 特点特点 癫痫发作癫痫发作 假性发作假性发作 发作发作 突然突然 可逐渐发生可逐渐发生 发作时意识清楚发作时意识
22、清楚 少见少见 多见多见 捶胸、挺腹、翻滚、踢腿捶胸、挺腹、翻滚、踢腿 罕见罕见 多见多见 面色面色 紫绀紫绀 潮红潮红 舌咬伤及其他外伤舌咬伤及其他外伤 常见常见 少见少见 刻板式发作刻板式发作 通常通常 不通常不通常 对抗被动运动及开睑动作对抗被动运动及开睑动作 无无 有有 发作持续时间短发作持续时间短 短短 长长 （数秒到数分钟）（数秒到数分钟） （数分至数十分）（数分至数十分） 暗示诱发发作暗示诱发发作 罕见罕见 常见常见 发作后嗜睡或意识混浊发作后嗜睡或意识混浊 常见常见 少见少见 发作期脑电图异常发作期脑电图异常 几乎均可见到几乎均可见到 少见少见 发作后脑电图异常发作后脑电图异常
23、 通常通常 罕见罕见特点特点晕厥晕厥癫痫发作癫痫发作位置位置通常站位通常站位任何位置任何位置时间时间白天白天白天或夜间白天或夜间面色面色苍白苍白正常或紫绀正常或紫绀先兆先兆头晕、轻微头痛，视物模糊头晕、轻微头痛，视物模糊可有特殊先兆可有特殊先兆发作发作逐渐，偶有突然逐渐，偶有突然突发或有短暂先兆突发或有短暂先兆持续时间持续时间短短短或长短或长植物神经症状植物神经症状常见常见不常见不常见自伤及误伤自伤及误伤少见少见可以发生可以发生尿失禁尿失禁罕见罕见较常见较常见发后定向障碍发后定向障碍罕见罕见可见，伴强直可见，伴强直-阵挛阵挛自动症自动症无无可发生，伴失神可发生，伴失神脑电图脑电图发作间期正常，
24、发作期为慢波及平发作间期正常，发作期为慢波及平坦波坦波发作期发作间期有异常，发作期发作间期有异常，也可正常也可正常 注意：注意：l 晕厥与癫痫强直晕厥与癫痫强直- -阵挛性发作的区别主要是前者系脑供阵挛性发作的区别主要是前者系脑供 血不足所引起的短暂性、弥漫性缺血，因而其血不足所引起的短暂性、弥漫性缺血，因而其“缺失缺失” 症状多于刺激症状，肢体的无力、肌张力低下较强直、症状多于刺激症状，肢体的无力、肌张力低下较强直、 阵挛多见阵挛多见l 晕厥与失神发作的鉴别是前者常有跌到，发生和恢复都晕厥与失神发作的鉴别是前者常有跌到，发生和恢复都 较后者慢，有明显的发作后状态较后者慢，有明显的发作后状态鉴
25、别诊断鉴别诊断-晕厥晕厥 TIATIA与癫痫的鉴别与癫痫的鉴别鉴别项目鉴别项目 TIA Epilepsy机制机制 短暂性局限性脑缺血短暂性局限性脑缺血局灶性脑区神经元异常局灶性脑区神经元异常放电放电临床特征临床特征短暂性、发作性、刻板性神经功短暂性、发作性、刻板性神经功能异常能异常与与TIA相似相似流行病学流行病学多见于老年、高血压、多见于老年、高血压、A硬化、糖硬化、糖尿病尿病任何年龄，缺乏左述危任何年龄，缺乏左述危险因素险因素发作时间发作时间数分数时（长）数分数时（长）数十秒数分（短）数十秒数分（短）症状性质症状性质功能缺失症状功能缺失症状刺激症状多刺激症状多血管检查血管检查可有颈动脉狭窄
26、、斑块可有颈动脉狭窄、斑块缺少缺少脑电图脑电图慢波性异常慢波性异常痫样放电痫样放电治疗治疗AEDs无效，改善循环有效无效，改善循环有效AEDs有效有效n偏头痛（偏头痛（migrainemigraine）u癫痫头痛程度较轻，多在发作前后出现，偏头痛以偏侧或双侧剧烈头癫痫头痛程度较轻，多在发作前后出现，偏头痛以偏侧或双侧剧烈头痛为主痛为主u偏头痛先兆期的视幻觉多为单纯亮点、暗点、模糊、视野缺损，癫痫偏头痛先兆期的视幻觉多为单纯亮点、暗点、模糊、视野缺损，癫痫常见复杂视幻觉常见复杂视幻觉u癫痫的意识障碍发生突然、很快终止，程度重癫痫的意识障碍发生突然、很快终止，程度重u偏头痛发作时无痫性放电，发作后
27、可出现弥漫性慢波。癫痫发作时、偏头痛发作时无痫性放电，发作后可出现弥漫性慢波。癫痫发作时、发作间期均有特异性改变及痫样放电发作间期均有特异性改变及痫样放电 u抗癫痫药对预防偏头痛亦有效，但麦角胺类制剂仅对偏头痛有效抗癫痫药对预防偏头痛亦有效，但麦角胺类制剂仅对偏头痛有效 癫痫的治疗包括三方面：癫痫的治疗包括三方面：n 病因和诱发因素的治疗病因和诱发因素的治疗 n 癫痫的对症治疗癫痫的对症治疗-药物治疗药物治疗 n 加强对癫痫患者的宣教加强对癫痫患者的宣教 癫痫确诊后首先是病因治疗：癫痫确诊后首先是病因治疗：n 颅内感染的治疗颅内感染的治疗n 脑瘤手术脑瘤手术n 脑血管病治疗脑血管病治疗n 脑畸
28、形的治疗脑畸形的治疗癫痫的治疗癫痫的治疗 一经确诊，原则上应及早用药，并应长期，规一经确诊，原则上应及早用药，并应长期，规律服用律服用u尽早治疗并不意味一发作就盲目开始服药尽早治疗并不意味一发作就盲目开始服药根据发作类型及癫痫综合征选药根据发作类型及癫痫综合征选药药物治疗原则药物治疗原则首次发作的患者在调查病因前，不宜过早用首次发作的患者在调查病因前，不宜过早用 药，应等到下次发作再决定是否用用药药，应等到下次发作再决定是否用用药用药前应向患者及其家人说明癫痫治疗的长用药前应向患者及其家人说明癫痫治疗的长 期性、药物毒副作用及生活中注意事项期性、药物毒副作用及生活中注意事项根据所用药物的毒副作
29、用，初步确定患者的根据所用药物的毒副作用，初步确定患者的 用药时间和预后用药时间和预后（1 1）全面性发作）全面性发作u在特定环境或有诱发因素下，在特定环境或有诱发因素下，EEGEEG未见痫样放电，未见痫样放电，暂缓给药暂缓给药u如一年内再发者，可考虑给药如一年内再发者，可考虑给药 （2 2）部分性发作）部分性发作u无论无论EEGEEG正常否均应尽早服药正常否均应尽早服药（3 3）无任何种类型发作，）无任何种类型发作，EEGEEG有痫样放电者应服药有痫样放电者应服药（4 4）癫痫持续状态起病者应及早服药）癫痫持续状态起病者应及早服药（5 5）神经系统有阳性体征或脑器质性疾病者应）神经系统有阳性
30、体征或脑器质性疾病者应 及早服药及早服药（6 6）一年发作一次者可暂缓服药）一年发作一次者可暂缓服药肯定治疗肯定治疗 有结构病变有结构病变 脑肿瘤：如脑膜瘤、胶质瘤等脑肿瘤：如脑膜瘤、胶质瘤等 动静脉畸形动静脉畸形 感染：如脑脓肿、单纯疱疹脑炎感染：如脑脓肿、单纯疱疹脑炎 无结构性病变无结构性病变 兄弟（而非父母）有癫痫史兄弟（而非父母）有癫痫史 脑电图有明确癫痫样发放脑电图有明确癫痫样发放 过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥）过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥） 首次即为癫痫持续状态首次即为癫痫持续状态可考虑治疗可考虑治疗 无以上危险因素，为无诱因的发作无
31、以上危险因素，为无诱因的发作 年龄年龄15-60岁岁 从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业等）从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业等） 无干扰药物代谢的疾病无干扰药物代谢的疾病考虑不治疗（虽然可以短期治疗）考虑不治疗（虽然可以短期治疗） 年龄年龄60岁岁 脑电图正常脑电图正常 诱发性发作诱发性发作 睡眠中或觉醒前发作睡眠中或觉醒前发作 妊娠妊娠 有血液、肝、肾疾病有血液、肝、肾疾病 酒精戒断酒精戒断 药物成瘾药物成瘾 急性疾病中发作（如高热、脱水、低血糖）急性疾病中发作（如高热、脱水、低血糖） 冲击后发作（头部受打击后即刻单次发作）冲击后发作（头部受打击后即刻单次发作） 儿童良
32、性癫痫儿童良性癫痫 常见发作类型常见发作类型 一线抗癫癎药物一线抗癫癎药物 二线抗癫癎药物二线抗癫癎药物 单纯、复杂部分性单纯、复杂部分性 卡马西平、卡马西平、 部分性发作继发部分性发作继发GTCS GTCS 丙戊酸丙戊酸 、苯妥英钠、苯妥英钠 氯硝安定氯硝安定 GTCSGTCS（继发）（继发） 卡马西平、苯巴比妥、卡马西平、苯巴比妥、 乙酰唑胺、乙酰唑胺、 丙戊酸钠、苯妥英钠丙戊酸钠、苯妥英钠 氯硝安定氯硝安定 失神发作失神发作 丙戊酸钠、乙琥胺丙戊酸钠、乙琥胺 乙酰唑胺、氯硝乙酰唑胺、氯硝 安定、三甲双酮安定、三甲双酮 婴儿痉挛症婴儿痉挛症 ACTHACTH、强的松、强的松、 氯硝安定氯硝
33、安定常用剂量和不良反应：常用剂量和不良反应：u药物吸收；分布；代谢药物吸收；分布；代谢u药物血药浓度监测药物血药浓度监测u比较严重的特异反应（与剂量无关，也难以预测）比较严重的特异反应（与剂量无关，也难以预测）u皮疹、粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障碍性贫皮疹、粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障碍性贫 血、肝功能衰竭血、肝功能衰竭癫痫的治疗癫痫的治疗-常用常用剂量与不良反应剂量与不良反应 药 物 有效血 每日剂量 副 作 用 浓度（mg/L） （mg） 轻 中 重 苯妥英钠苯妥英钠 10-25 300-500 胃肠道反应胃肠道反应 皮疹皮疹 眼震眼震 剥脱性皮炎剥脱性皮炎 牙龈增生牙龈增生 贫血
34、贫血 低钙低钙 脑病脑病 多毛、头痛多毛、头痛 共济失调共济失调 粒细胞减少粒细胞减少 卡马西平卡马西平 4-10 0.6-1.0 胃肠道反应胃肠道反应 皮疹皮疹 眩晕眩晕 再生障碍性再生障碍性 嗜睡、头痛嗜睡、头痛 白细胞减少白细胞减少 贫血贫血 复视复视 共济共济 剥脱性皮炎剥脱性皮炎 失调、眼震失调、眼震 精神障碍精神障碍巴比妥巴比妥 15-30 60-150 嗜睡、烦躁嗜睡、烦躁 皮疹皮疹 剥脱性皮炎剥脱性皮炎 共济失调共济失调 丙戊酸丙戊酸 50-100 0.6-1.6 胃肠道反应胃肠道反应 皮疹皮疹 肝损害肝损害 嗜睡、脱发嗜睡、脱发 共济失调共济失调 血小板减少血小板减少 震颤、
35、体重增加震颤、体重增加单一用药：单一用药：u 一般主张单药治疗一般主张单药治疗u 自小剂量开始自小剂量开始u 逐渐加量至最小有效剂量逐渐加量至最小有效剂量u 多数患者可取得满意效果多数患者可取得满意效果癫痫的治疗癫痫的治疗-坚持坚持单药治疗原则单药治疗原则 联合用药原则：联合用药原则：癫痫的治疗癫痫的治疗-联合用药联合用药n 尽量避免毒副作用类的药物合用尽量避免毒副作用类的药物合用n 了解药物间相互作用了解药物间相互作用n 血浓监测血浓监测 下列情况可考虑联合用药：下列情况可考虑联合用药：癫痫的治疗癫痫的治疗-联合用药联合用药（1 1）多种单药治疗失败后，难治性）多种单药治疗失败后，难治性（2
36、 2）特殊的癫痫征，）特殊的癫痫征，WestsWests、Lennox-Gastaut Lennox-Gastaut 综合征等综合征等（3 3）有两种或两种以上的发作类型）有两种或两种以上的发作类型增减药物：增减药物： 增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以 利于确切评估疗效和毒副作用利于确切评估疗效和毒副作用换药：换药：癫痫的治疗癫痫的治疗-增减药物及换药增减药物及换药u 某一药物用至有效量或极量某一药物用至有效量或极量u 药物血浓达常量上限仍不能控制发作药物血浓达常量上限仍不能控制发作u 有严重副作用有严重副作用 考虑换药或联合用药考虑
37、换药或联合用药n除因严重毒副作用无法继续使用外，严禁突然除因严重毒副作用无法继续使用外，严禁突然停换停换n换药方法：换药方法：癫痫的治疗癫痫的治疗- -增减药物及换药增减药物及换药u 暂服用原药不变暂服用原药不变u 加用可能有效的加用可能有效的AEDsAEDsu 待达到稳态血浓及临床发作控制时，待达到稳态血浓及临床发作控制时， 再渐减其它认为无效药物再渐减其它认为无效药物 停药：停药： 一般原则为：一般原则为：u1 1）至少两年内临床无发作）至少两年内临床无发作u2 2）脑电图恢复正常或痫样放电消失者可考虑停药）脑电图恢复正常或痫样放电消失者可考虑停药 停药宜逐渐减量，至少应停药宜逐渐减量，至
38、少应3 35 5个月或更长时个月或更长时 间内完成间内完成 癫痫的治疗癫痫的治疗-停药停药 n尽快地控制惊厥发作是抢救癫痫持续状态的首尽快地控制惊厥发作是抢救癫痫持续状态的首要关键要关键n一般措施：使患者去枕仰卧或侧卧，解开身上一般措施：使患者去枕仰卧或侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等。勿强行约束病人抖动束缚的衣物，如领带等。勿强行约束病人抖动的肢体的肢体, , 以免造成伤害如骨折、软组织伤等以免造成伤害如骨折、软组织伤等n保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：u 应使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸。应使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸。 如有假牙，应及时取出如有假牙，应及时取出
39、u 对于持续昏迷者，应给予口咽管通气，必要时行气管对于持续昏迷者，应给予口咽管通气，必要时行气管 插管或气管切开术，勤吸痰。如发现换气不足，及时插管或气管切开术，勤吸痰。如发现换气不足，及时 给予人工通气给予人工通气n高热时应及时给予物理降温高热时应及时给予物理降温n预防及治疗各种继发性感染（如肺部感染等）应给予广预防及治疗各种继发性感染（如肺部感染等）应给予广谱抗生素治疗谱抗生素治疗n发作频繁而持续时间较长者，应给发作频繁而持续时间较长者，应给20%20%甘露醇静脉注射甘露醇静脉注射并可加用地塞米松，防治脑水肿并可加用地塞米松，防治脑水肿n定时检测血气分析定时检测血气分析, ,检测各项血生化
40、指标，如血糖、钾、检测各项血生化指标，如血糖、钾、钠、氯、钙、尿素氮、钠、氯、钙、尿素氮、COCO2 2结合力及结合力及PHPH值等，并计出入值等，并计出入量，及时纠正酸中毒、水与电解质平衡量，及时纠正酸中毒、水与电解质平衡n应进行心电图、呼吸及血压的监护应进行心电图、呼吸及血压的监护n病情稳定后，寻找病因及发作诱因，进行治疗及预防病情稳定后，寻找病因及发作诱因，进行治疗及预防n从速控制发作：是治疗的关键从速控制发作：是治疗的关键n抗癫痫药物的应用：抗癫痫药物的应用：u安定安定：是治疗是治疗SESE的首选药物。首次剂量成人不超过的首选药物。首次剂量成人不超过20mg/20mg/次，必次，必要时
41、要时151520min20min后可重复一剂；也可把后可重复一剂；也可把200mg200mg安定稀释于安定稀释于5 5葡萄葡萄糖水糖水500ml500ml中静脉滴入，以维持有效血浓度（中静脉滴入，以维持有效血浓度（0.2-0.8g/ml0.2-0.8g/ml）。）。肌内注射吸收慢，血浓度于肌内注射吸收慢，血浓度于1h1h后才达高峰，故肌注不适用于后才达高峰，故肌注不适用于SESE。安定注射过程中应密切注意呼吸抑制安定注射过程中应密切注意呼吸抑制u苯妥英钠苯妥英钠：在在202030min30min（足量时）达最大抗癫痫效果。（足量时）达最大抗癫痫效果。静滴速度一般不超过静滴速度一般不超过2525
42、50mg/min50mg/min。首次剂量，成人为。首次剂量，成人为500500750mg750mg（101015mg/kg15mg/kg），给药速度不超过），给药速度不超过1mg/1mg/（kg minkg min），否则可使血压下降，心律失常以至心跳停），否则可使血压下降，心律失常以至心跳停止，因此，必须有心电监护。因静滴需止，因此，必须有心电监护。因静滴需1h1h才能达最高血浓才能达最高血浓度和脑脊液浓度，故需与快速起效的安定合用。度和脑脊液浓度，故需与快速起效的安定合用。u苯巴比妥钠苯巴比妥钠：静脉注射，成人静脉注射，成人0.20.20.3g/0.3g/次，速度不次，速度不应超过应超过
43、60mg/min60mg/min。若仍有发作，。若仍有发作，20min20min后可再静注后可再静注0.10.10.2g0.2g。必要时，以后可肌注。必要时，以后可肌注0.10.10.2g0.2g，每，每2h2h一次，直到一次，直到总量总量0.80.81.0g/24h1.0g/24h。对有心、肝、肾、呼吸功能障碍，对有心、肝、肾、呼吸功能障碍，和合并重症肌无力和粘液水肿者应慎用，尤其对已用过和合并重症肌无力和粘液水肿者应慎用，尤其对已用过安定治疗的患者，应警惕发生呼吸抑制安定治疗的患者，应警惕发生呼吸抑制 u副醛副醛：成人：成人8 810ml10ml，加等量植物油稀释后作保留灌肠。，加等量植物
44、油稀释后作保留灌肠。或用副醛或用副醛5 58ml8ml，深部肌肉注射。必要时可用，深部肌肉注射。必要时可用5ml5ml稀释稀释为为0.2%0.2%溶液作静脉缓慢注射，每分钟不超过溶液作静脉缓慢注射，每分钟不超过1ml1mlu水合氯醛水合氯醛：成人剂量为：成人剂量为10%10%水合氯醛水合氯醛202030ml30ml加等量植加等量植物油稀释后作保留灌肠物油稀释后作保留灌肠u丙戊酸钠注射剂丙戊酸钠注射剂( (德巴金德巴金) )静脉注射，首次剂量为静脉注射，首次剂量为15mg/kg15mg/kg，以后每小时以，以后每小时以1mg/kg1mg/kg的速度静脉滴注，达到的速度静脉滴注，达到每日总量每日总
45、量202030mg/kg30mg/kgu异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠：成人剂量为：成人剂量为0.5g0.5g，溶于，溶于10ml10ml注射用水注射用水中，静脉注射。以每分钟不超过中，静脉注射。以每分钟不超过0.1g0.1g的速度推注，直的速度推注，直到发作停止。余下未注完的药物可作肌肉注射到发作停止。余下未注完的药物可作肌肉注射, ,以延长以延长疗效。在注射过程中应密切观察呼吸抑制疗效。在注射过程中应密切观察呼吸抑制u发作控制后，应立即给长效发作控制后，应立即给长效AEDsAEDs，先用苯巴比，先用苯巴比妥妥0.2g0.2g肌注，每肌注，每8 8小时一次，维持疗效，或可小时一次，维持疗效，或可鼻饲丙戊酸钠、卡马西平等。清醒后再改为口鼻饲丙戊酸钠、卡马西平等。清醒后再改为口服服
