1、7/4/2022.17/4/2022.2v多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是20世纪90年代初提出的新概念，即：即：当全身或某一器官遭受严重创伤等打击后，能导致其它器官功能的序贯损害。MODS是创伤及感染后最严重的并发症，其死亡率高，救治困难，已成为当代创伤外科与危重病领域中的重大课题和研究热点。对MODS进行早期诊断和有效防治，具有重要的意义。7/4/2022.3v MODS是在多种损伤或疾病的打击后，机体产生的序贯的器官功能损害，不同于同时多个器官遭受打击，或某脏器慢性病发展中的并发症所引起的多个器
2、官功能不全。严重创伤、大手术、休克、重症感染或某些脏器的严重疾病（如急性重症胰腺炎）都可能引起MODS。一般如果治愈则不留病变痕迹。7/4/2022.4 v迄今为止，MODS的发病机制尚未阐明，但经过20多年的研究，已提出多种有关其发病机制的假说：7/4/2022.5v（一）缺血再灌流损伤假说v创伤、失血引起休克的过程中，各重要器官发生缺血，复苏治疗后有一部分人，尤其是缺血时间较长、延迟复苏的患者，易发生再灌流损伤。缺血-再灌流的过程中产生大量氧自由基，缺血时细胞膜上磷脂酶A2激活产生的花生四烯酸代谢产物和巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)等炎性介质均有趋化作用，使
3、中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿。 7/4/2022.6v中性粒细胞与内皮细胞相互作用逐级放大，使体内发生广泛的炎症激活，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。例如夹闭肠系膜上动脉引起的肠缺血再灌流损伤，可伴有肝和肺的损伤。这是由于肠缺血再灌流的过程中产生炎症介质，激活循环中的中性粒细胞，积聚在肝和肺。大鼠后肢缺血可引起肺损伤。7/4/2022.7v（二）全身性炎症反应失控v当机体出现全身炎症反应时，一般可具有下述4种临床表现：体温38或36；心率90次分；呼吸频率20次分或PaCO232mmHg；白细胞计数12
4、 109/L或4109/L，其中杆状核0.10。7/4/2022.8v但临床实际工作中，许多非感染性病因，如多发性创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎、组织缺血、免疫因素介导的组织损害，以及外源性细胞因子（TNF、PAF等）注入，也能导致上述4种临床表现。故1991年美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP/SCCM）共同倡议，不论是感染或非感染因素，凡具备以上4种临床表现的两种以上者，统称为“全身炎症反应综合征（systemic iriflamrnation response syndrome, SIRS）”。 7/4/2022.9v20世纪80年代中期以前，认为MODS主要是感染引起的，90年代以
5、后的研究则集中在创伤如何造成全身炎症反应而发生MODS。7/4/2022.10v现知感染、内毒素血症、组织创伤、炎症和坏死组织等都可引起SIRS。轻度SIRS可动员体内的防御力量克服机体的损伤作用，但中度、重度的SIRS逐级放大反复加重则引起组织损伤，这种作用称为“瀑布效应”(cascade effect)。SIRS的病理生理变化是全身持续高代谢状态、高动力循环，以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放，引起多个器官系统功能不全。7/4/2022.11v1996年Bone等发表文章认为，体内炎症反应和抗炎反应是对立统一的，两者之间保持平衡则维持内环境稳定。创伤、感染时机体可释放抗炎介质，产生
6、抗炎反应。适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定；7/4/2022.12v如抗炎介质过量释放，则引起免疫功能降低及对感染的易感性增高，提出了代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammation response syndrome, CARS)。当炎症反应占优势时即表现为SIRS；抗炎反应占优势时则表现为 CARS,无论是SIRS还是CARS,都反映机体炎症反应失控。7/4/2022.13v （三）肠源性假说v临床资料表明严重感染和MODS之间关系非常密切、但死于脓毒症的病人有相当一部分临床和尸检均未发现明确感染病灶，应用抗生素预防和控制感染亦无法有效降低MO
7、DS的发病率和病死率。有些病人血中有时能培养出存在于肠道内的细菌，由此有人设想这种感染是否来源于肠道，称为肠源性感染。7/4/2022.14v正常状态下，肠道内常驻菌与宿主微环境之间形成一种相互依赖的微生态系统，能阻止肠道内其他条件致病菌的定植与大量增殖；而且在正常情况下，肠粘膜上皮是肠道主要的局部防御屏障，防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身血液循环，但当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结，继而进人门静脉系统和体循环，引起全身性感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细细菌移位（菌移位（bacterial translocati
8、on）。7/4/2022.15v一般来讲，发生细菌移位的条件主要有3种：v正常肠道菌群生态平衡破坏，革兰氏阴性细菌过度生长；v机体防御和免疫机制受损；v肠粘膜屏障结构或功能障碍。7/4/2022.16v这3种因素在危重病人或创伤患者常同时存在。使用大量广谱抗生素可改变肠内菌群的正常生态；严重创伤病人常有免疫抑制，使肠内细菌容易通过局部防御屏障到肠外扩展为全身性感染；严重创伤、失血、大手术、休克时肠壁常有缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落伴肠营养不良，使肠壁通透性增高，易发生细菌移位。7/4/2022.17v20世纪80年代后期有人提出，在MODS的发生中，肠可能是感染发生的“中心器官”或“始动器官”
9、。虽然近年来有关细菌移位和肠屏障功能衰竭的研究有长足进展，但迄今尚无临床资料说明预防肠屏障衰竭是否能防止MODS发生，许多研究主要是在大鼠进行，临床资料尚待积累，而全肠道营养能否防止MODS有待确定。肠道是否确为MODS的始动器官，尚需要多方面的材料证明。7/4/2022.18v（四）“二次打击”或“双相预激”假说v 临床上可见部分创伤、休克、老年、身体基础和器官储备较差患者，出现很小的炎症感染（非致死性细菌感染）也表现为MODS,因此20世纪90年代后，有人提出了“二次打击”或“双相预激”假说。7/4/2022.19v该假说认为，最早的创伤、休克等因素是对机体的第一次打击，此时各种免疫细胞及
10、多种炎性介质虽参与其早期的炎症过程，但未起主要作用，在此阶段，炎症细胞处于“预激活状态”，如病情平稳则炎症反应逐渐消退，机体组织得到恢复； 7/4/2022.20v如此时再次出现炎症、感染等因素，则“预激活状态”的炎症细胞产生剧烈的反应，超量释放细胞因子和体液介质作用于靶细胞，而靶细胞受累后，再次造成细胞因子和体液介质的二级、三级等逐级释放，形成“瀑布样（cascade）效应”或称“级联放大效应”。有时第二次打击的因素可能不很强或不明显，但患者仍可出现严重的MODS情况。7/4/2022.21v MODS患者临床表现可不一致，最终结局也可不同，但临床表现为各脏器分别或同时出现功能障碍，分述如下
11、：7/4/2022.22v（一）肺功能不全v83%-100%MODS病人出现肺功能不全，常是MODS最早出现的病症，轻者称为急性肺损伤（acute lung injury ALI），严重的称为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）。多在创伤和感染发生后的24-72小时内出现。在各器官衰竭中以肺衰竭的发生率最高，表现为呼吸频数(28次min)、氧分压下降(Pa0250mmHg）、二氧化碳分压上升（PaC0250mmHg)、胸X片表现为肺泡实变。7/4/2022.23v（二）肾功能不全v40%-55%MODS患者出现肾功能不全，表现为
12、少尿或无尿（20ml/h持续6小时以上），应用利尿剂后尿量不增加或增加不明显，尿钠升高（40mmo1/L），血肌酐增高（176. 8umol/L)。7/4/2022.24v（三）肝功能不全v MODS时爆发性肝衰竭少见，不到10，但95的患者出现血清转氨酶和胆红素升高(ALT正常2倍以上，DB34.2umol/L)。感染性休克伴严重肝损伤者死亡率达100，肝功能不全常同时伴发急性肺损伤，因为二者血管床靠近，肝产生的或未灭活的物质易循血流到肺，损伤肺血管内皮。7/4/2022.25v（四）心功能不全vMODS患者心功能不全的发生率约为10-20，主要表现为平均动脉压下降60mmHg，心指数降低(
13、2L/minm2），有时表现为室性心动过速或出现房室传导阻滞、心室颤动等严重心律失常。7/4/2022.26v（五）胃肠道功能不全v MODS患者约有20出现胃肠道功能不全，表现为麻痹性肠梗阻、消化道应激性溃疡出血。7/4/2022.27v（六）凝血功能障碍v 约35-47MODS患者可出现凝血功能障碍，表现为血小板计数减少（50109/L)、纤维蛋白原增高、凝血（部分凝血）时间延长，可有全身或局部出血。7/4/2022.28v由于SIRS是发展成为MODS的基础，故及早诊断SIRS十分重要。v具备以下4种临床表现中两种以上者，即可诊断：v体温38或36；v心率90次分；v呼吸频率20次分或P
14、aCO232mmHg；v白细胞计数12109/L或4 109/L,其中杆状核0.10。7/4/2022.29vMODS本身并不是一种独立的疾病或损伤，而是一组在创伤、失血、休克、严重感染后出现的严重并发症，当这些因素存在时，如出现上述的一个以上器官功能障碍（衰竭）时，MODS诊断即可成立。7/4/2022.30v MODS一旦发生，救治十分困难，因此重在预防。目前临床上主要采用对症治疗和器官支持疗法。早期发现、早期诊断、早期治疗并积极采取多种措施治疗原发病，有效地支持即将衰竭的器官和保护相关器官，阻断MODS发病的序贯性过程为防治原则。 7/4/2022.31v根据MODS的病理生理变化，其防
15、治原则是：v （一）预防v是对MODS最好的治疗，在疾病诊治的全过程中，强调病人是一个整体，其各脏器功能之间是协调一致的平衡状态。在脏器功能支持治疗过程中，应注意尽量维护各脏器之间的平衡。7/4/2022.32v由于MODS是一个有发生发展和结局的过程，故当有发生MODS的高危因素发生时，尽管早期临床无任何器官衰竭迹象，但其发生机制和发展过程已经产生和存在，因此应针对原发病进行治疗，实质上这也是MODS治疗的开始，早期强有力的抗感染、及时和恰当的复苏、彻底排脓、仔细清创、清除慢性炎症病灶以及骨折的早期固定，均为防治MODS的极好措施。7/4/2022.33v（二）防止过度的免疫-炎性反应，阻断
16、炎症介质的有害作用v局部炎症反应是一种生理性保护反应，失却这一局部反应或形成过度的激发反应可发生SIRS。SIRS不一定由致病菌引起，任何严重创伤、烧伤、自身重度疾病、肝硬化和胰腺炎等均可引起，SIRS实际上是各种内外炎性介质所产生的一系列“瀑布样反应”的综合过程，这些炎性介质反应的失控，即导致器官功能障碍，表现为MODS，所以有效地治疗SIRS也是防治了MODS。7/4/2022.34v基于以上概念，临床上对炎症反应的治疗不再局限于抗生素的应用，而扩大到对一系列炎性介质进行调节和拮抗，主要有：v内毒素单克隆抗体：可明显降低G-菌感染的MODS发生率；抗TNF-a的单抗可纠正脓毒血症患者的某些
17、生理异常。vIFN-（-干扰素）：应用重组的IFN-对创伤患者有一定疗效，但病死率或感染率未见明显降低。7/4/2022.35v环氧化酶2抑制剂（COX-2）：非类固醇抗炎药如吲哚美辛、布洛芬等通过阻断环氧化酶通路，从而消除前列腺素2 (PGE2)，减少IL-2和IFN-生成的有害作用。v己酮可可碱：是甲基黄嘌吟的一种衍生物，动物实验发现其有扩张血管和改善微循环的作用，也可增加红细胞变形力，降低中性粒细胞的粘附性，抑制TNF等炎症因子作用。 7/4/2022.36v抗氧化药物或自由基清除剂：超氧化物歧化酶(SOD)与过氧化氢酶伍用，可促使H2O2,转化为氧和水；谷胱甘肽过氧化酶也有助于减少H2
18、O2，在缺血-再灌注损伤动物实验中发现有减轻器官损伤的作用。7/4/2022.37v双氯醋酸盐：动物实验发现脓毒血症时，丙酮酸酯脱氢酶可使骨骼肌葡萄糖氧化减少，给予双氯醋酸盐可使其逆转，并使乳酸盐氧化加强，在治疗乳酸中毒方面也可能有一定作用。 7/4/2022.38v血液净化：近年来已开始应用血液滤过、血液透析或血浆置换等方法除去血中的内毒素和过多的炎性介质。7/4/2022.39v（三）脏器功能支持治疗v1.呼吸支持 急性呼吸衰竭或ARDS往往是MODS的前奏和主要组成部分，因此正确地处理ARDS在临床上具有很重要的意义。治疗的重点是纠正低氧血症。具体治疗详见“急性呼吸窘迫综合征”一节。7/
19、4/2022.40v2.循环支持 MODS常有心功能不全、血压下降、微循环淤血、动静脉旁路、血液分布异常、外周组织氧利用障碍等情况，因此对输液量、输液速度要密切监测，胶体溶液与晶体溶液并用，来维持血容量，保持血压的稳定和适当的脉压；也可应用血管活性药物，如酚妥拉明、硝普钠等减轻心脏前、后负荷以增加脉压，改善微循环； 7/4/2022.41v血压低者在补足血容量基础上选用多巴胺、间羟胺等血管收缩剂升高血压；心功能不全者可适量应用洋地黄制剂增加心肌收缩力，并减慢心率，洋地黄过敏或有禁忌证者可用非洋地黄类的正性肌力药，如多巴酚丁胺等。1，6二磷酸果糖（FDP）可增加心肌的营养，中药生脉饮具有强心、改
20、善微循环的功能，均有一定维持心肌氧供-氧耗平衡的作用。7/4/2022.42v 3.肾功能衰竭的防治 MODS时常由于血容量不足、休克、肾血管痉挛导致急性肾功能衰竭，因此，从MODS未发生时即应注意保护肾功能，积极有效地复苏和增加肾脏血液灌流；在抗感染时尽量选用对肾脏损害较小的抗生素；适量应用多巴胺解除肾血管的痉挛，改善肾的血流量。若已发生急性肾功能衰竭应立即开始相应治疗（见本书急性肾功能衰竭）。 7/4/2022.43v4.胃肠和代谢 MODS时，由于血液灌注不好、缺血、缺氧、营养不良和其它应激因素，均会使胃肠道成为受损的靶器官，致使胃肠粘膜屏障功能衰竭，肠道细菌、内毒素移位，继而导致肠源性
21、感染，表现为腹部胀气、肠鸣音消失、麻痹性肠梗阻、应激性溃疡。治疗应注意改善病人的全身营养状况，维护胃肠道功能，维持内环境的稳态。7/4/2022.44v治疗措施有：v应用血管活性药物改善全身血液循环，从而也可改善胃肠道血液灌注；v应用氧自由基清除剂减轻胃肠道缺血-再灌注损伤；v使用肠道营养激素、生长因子、补充谷氨酰胺等进行早期肠内营养，保护胃肠粘膜，促进胃粘膜细胞再生；7/4/2022.45v给予微生态制剂，恢复肠道微生态平衡；v中药大黄对MODS时胃肠功能衰竭治疗有明显的疗效，不但可使应激性胃肠粘膜病变伴出血者取得比H2受体阻滞剂更好的疗效，而且还可使中毒性肠麻痹得以改善，可试用大黄对胃肠粘
22、膜屏障进行保护。7/4/2022.46v 5.防治弥散性血管内凝血(DIC) DIC可以是MODS的病因，也可以是MODS的结果，需要及早检查和监测，一旦发生要尽快治疗（见本书DIC章）。7/4/2022.47v6.营养支持、维持水电解质平衡 MODS时由于体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、高血糖素等激素分泌增加，使代谢亢进，呈负氮平衡状态，导致难治性高血糖症和内源性脂肪利用障碍。因此在治疗上应用适量胰岛素有利于糖和脂肪的代谢。 7/4/2022.48v对中度至重度的应激患者应每日补充白蛋白和氨基酸，对维持肠粘膜完整和预防细菌移位均有作用，鼓励口服进食，经口补充谷氨酰胺等氨基酸。胃肠外营养虽很重要但不能完全代替胃肠营养。注意补充各种维生素B族和维生素C族及镁等各种微量元素，并注意纠正水、电解质紊乱，维持其平衡。 7/4/2022.49v MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的，一旦治愈，临床可不遗留器官损伤的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性病程。因此，如能阐明MODS的发病机制，找出早期诊断和有效的防治方法，与其它器官衰竭相比，MODS在治疗上是大有前途的。
