1、4肺结核患者的护理案例引导案例引导v于某，女，32岁，商场营业员，因低热、乏力、咳嗽3个月，咯血2天入院。患者于3月前无明显诱因出现低热，体温为37.5-38.0，伴乏力、盗汗、食欲减退、咳嗽、咳少量白色黏痰。2天前症状加重，并咯血约110ml。身体评估：T38.0，P86次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。慢性病容，左锁骨上叩诊呈浊音，可闻及湿罗音。辅助检查：WBC8.8109/L，L0.64，结核菌素试验阳性。v1、肺结核主要的传播途径有哪些v2、护理问题、治疗原则、不良反应23:34概概 述述v结核病是一个严重为害人民健康的传染病，至今仍在全球范围内流行。我国结核病感染者近半
2、数，约5.5亿，现有活动性肺结核病人500余万，占世界结核病人的1/4，每年死于结核病的人数达13万，是其余各种传染病死亡总数的2倍。WHO于1993年4月向全世界宣布：全球处于结核病紧急状态。23:34概概 述述我国结核病疫情趋势三高一低v患病率高v死亡率高v耐药率高v年递减率低每年3月24全球防治结核病日23:34一、病因和发病机制一、病因和发病机制结核杆菌特征：生长缓慢。人工培养4-6周才能繁殖成明显菌落染色具有抗酸性，又称抗酸杆菌。分为人型、牛型、非洲型、鼠型。对干燥冷酸碱抵抗强：存活数月数年100煮沸1分钟，可将细菌杀死。夏天阳光下直接暴晒2-7h、紫外线照射30min即可杀灭。也可
3、用70%乙醇等消毒剂杀灭。可将痰液吐在纸上直接燃烧。普通洗涤剂或去污剂毫无作用。 23:34一、病因和发病机制一、病因和发病机制23:34结核杆菌易产生耐药性：原发耐药：极少量天然耐药菌继发耐药：抗结核药物产生耐药性 2 2、感染途径：、感染途径：传染源：痰中带菌者，是主要传染源，尤其未经治疗者，传染性强。传染途径：飞沫。几乎完全通过呼吸道分泌物的带菌雾滴传播：吸入带菌飞沫或尘埃，清创术、换药以及软组织脓肿产生的气雾，也具有高度的传染性。消化道传播：共餐。皮肤接触。易感人群：婴幼儿、老年人、免疫力低下者易感染23:34（二）发病机制（二）发病机制1、原发感染v首次入侵，肺部原发病灶、淋巴管炎和
4、肺门淋巴结结核称为原发综合征。2、继发感染v多为内源感染，偶再感染。主要肺内局部变态反应强烈，多发生干酪样坏死、空洞形成。23:34（二）发病机制（二）发病机制3、结核病的免疫和迟发型变态反应（1）细胞介导免疫：人体对结核的免疫，分特异性免疫和非特异性免疫两种，其中以特异性免疫较强。卡介苗v人体接触结核菌后T淋巴细胞致敏（特异性的）杀菌能力增强；激活巨嗜细胞产生多种氧化和消化酶类及杀菌素 再次遇到结核菌将其杀死或严密包围，制止其扩散。23:34（二）发病机制（二）发病机制（2）迟发型变态反应：v是宿主对细菌及其代谢产物的超常反应，结核菌体的蜡质和结核蛋白与变态反应有关，若反应剧烈将引起组织细胞
5、损伤病灶恶化浸润进展干酪样坏死空洞形成。v临床上表现结核菌素试验强阳性。23:34（二）发病机制（二）发病机制（3）初感染和再次感染感染后的结核病的发生、发展与转归取决于入侵结核菌的数量、毒力及人体免疫力、变态反应的强弱。当人体抵抗力处于劣势时，结核病常易于发展；反之，感染后不易发病，即使发病亦比较轻，且易治愈。23:34（三）病理（三）病理 结核菌引起的基本病变： 特点是破坏与修复同时进行 渗出：N.浸润 增生：结核结节 干酪样坏死：菌量多/毒力强/抵抗力低23:34二、护理评估二、护理评估（一）健康史v结核家族史、疫苗接种史v与结核患者密切接触史v慢性疾病史：麻疹、DM、AIDSv糖皮质激
6、素、免疫抑制剂用药史v过度疲劳等诱发因素23:34（二）临床类型及表现（二）临床类型及表现1、临床类型 I型 原发型肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发型肺结核 IV型 结核性胸膜炎23:34I I型型 原发型肺结核原发型肺结核v结核杆菌首次入侵肺部感染v多见于儿童/少年。症状多轻微而短暂。v病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。vX线：肺部的原发病灶、淋巴管炎及肺门淋巴结结核，称原发综合征原发综合征。X线呈哑铃状阴影。v大多数病灶可自行吸收或钙化。23:3423:34哑铃状阴影又称双极期IIII型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核
7、是各型肺结核中较严重者。由大量结核菌进入血液循环所引起。婴幼儿/少年v起病急，持续高热，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。vX线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀。又称为急性粟粒型肺结核23:34急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核23:34IIII型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核亚急性/慢性v机体抵抗力强，起病缓，症状轻vX线示双肺大小不等、分布不均的粟粒状或结节状阴影，新老病灶共存23:34IIIIII型型 继发型肺结核继发型肺结核 遗留病灶重新复燃或再次感染，多见于成年人，又称成人型肺结核 病程长、易复发、常共存，包括：v浸润性肺结核v空洞性肺结核v干酪样肺炎v结核球v纤维空洞性
8、肺结核 23:34浸润性肺结核浸润性肺结核v最常见的继发性肺结核 多位于肺尖/锁骨上下X线：斑片状模糊阴影23:34空洞性肺结核空洞性肺结核23:34病灶呈干酪样坏死、液化、多痰中带菌治疗后可出现痰菌阴性，称净化空洞结核球结核球结核球v干酪样病变被纤维膜包裹凝成v球形病灶v2-4cm23:34干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎v大片干酪样坏死vX线：大叶性磨玻璃状阴影 虫蚀样空洞病情急重，高热，呼吸困难，痰菌阳性23:34纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 v病情反复vX线：纤维厚壁空洞，广泛增生v垂柳状阴影v健侧代偿性肺气肿v痰菌始终阳性，是重要传染源23:34IVIV型型 结核性胸膜炎结核性胸膜
9、炎v机体处于高敏状态时，结核杆菌侵入胸膜腔可引起胸膜炎。v胸痛和呼吸困难。v早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多，出现胸腔积液体征。v胸水为渗出液，呈草黄色/血性，蛋白含量高，在体外易凝固，胸水细菌培养可找到结核菌，但阳性率较低。23:34IVIV型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎23:34少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝；中等量积液时中、下肺野呈现一片均匀致密阴影，上缘呈弧形向上、外侧升高积液可随体位变动2 2、临床表现、临床表现（1）全身症状午后低热、盗汗、乏力、消瘦午后低热、盗汗、乏力、消瘦（2）呼吸系统症状咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（3）其他症状结核性风湿症
10、：关节出现结节性或环形红斑，青年女性多见。23:342 2、临床表现、临床表现（4）体征v有相当一部分病人无体征v在锁骨上下区或肩胛间区出现听到细湿啰音，为肺内存在早期病变体征。v肺实变、空洞、胸水征（5）并发症自发性气胸、支扩、肺心病、血行播散（6）心理状态23:34（三）辅助检查（三）辅助检查1、痰菌检查v痰中找到结核分支杆菌是确诊肺结核的最重要依据。对选择治疗方法、判断疗效重要价值。痰菌阳性说明病灶是开放的、具有传染性。v直接涂片法、培养法、PCR2、影像学检查vX线早期发现，部位、性质、空洞vCT可发现细小隐蔽病灶23:34（三）辅助检查（三）辅助检查3、结核菌素试验 用于流行病学筛查
11、vOT：旧结核菌素vPPD：结核分枝杆菌纯蛋白衍生物 皮内注射，48-72小时观察阴性（-）：皮肤无硬结或硬节5mm阳性（+）：硬结5mm 59mm（+）；1019mm（+） 20mm以上或局部水泡（+）23:34PPDPPD试验试验23:34PPDPPD试验结果试验结果解释解释v一般阳性：仅表示有过结核感染，不代表有病，或接种过卡介苗。PPD试验可为接种卡介苗及测定免疫效果提供依据。v如果高稀释度呈强阳性反应：提示体内有活动性结核灶。v3岁以下：一般阳性反应，也认为是新近感染的活动性结核。对婴幼儿的诊断价值比成年人大。23:34PPDPPD试验结果解释试验结果解释v阴性反应（-）：1）没有结
12、核感染；2）感染不足4周；3）应用了糖皮质激素；4）严重营养不良或各种危重病人，老年人。23:34（三）辅助检查（三）辅助检查4、纤维支气管镜检查v收集病理标本5、其他v血常规、血沉23:34（四）治疗要点（四）治疗要点1、肺结核化学治疗 活动性肺结核患者均需化疗 敏感的抗结核药物，迅速杀灭v（1）化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程23:34（四）治疗要点（四）治疗要点（2）常用抗结核药物异烟肼 H 肝毒性，周围神经炎利福平 R 肝毒性、过敏反应链霉素 S 耳毒性、肾毒性吡嗪酰胺 Z 肝毒性,高尿酸血症,胃肠道乙胺丁醇 E 球后视神经炎对氨基水杨酸钠 P 胃肠道
13、、过敏23:34（四）治疗要点（四）治疗要点（3）化疗方案标准化疗与短程化疗每天用2种以上杀菌药，时间标准为1218个月，短程为6-9个月间歇疗法开始化疗1-3个月强化，以后巩固阶段每周3次间歇用药。间歇化疗减少了投药次数，节省了费用，也减轻了督导治疗的工作量和药物的毒副作用。v2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R323:34（四）治疗要点（四）治疗要点2、对症治疗（1）结核症状v低热、盗汗化疗后缓解v中毒症状或大量胸水，加用糖皮质激素23:34（四）治疗要点（四）治疗要点（2）咯血若仅痰中带血或小量咯血，以休息、止咳、镇静等对症治疗为主。常用药物有止血敏、止血芳酸等。年老体衰、肺
14、功能不全者，慎用强镇咳药，如地西泮、可待因，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能排出而发生窒息。大量咯血，绝对卧床，血管加压素缓慢静注，冠心病、高血压、孕妇忌用。可酌情适量输血。咯血窒息，是致死的主要原因，需严加防范和紧急抢救。23:34（四）治疗要点（四）治疗要点3、手术治疗 适用于肺组织严重破坏，长期内科治疗无效者。 全身情况差、有明显心肺肝肾功能不全者不能手术。23:34三、主要护理问题三、主要护理问题v1.知识缺乏：缺乏结核病治疗、预防知识v2.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关v3.疲乏：与结核菌毒性症状有关 v4.有孤独的危险：与呼吸道隔离有关 v5.有传播感
15、染的危险v6.潜在并发症：呼衰、肺心病、气胸23:34四、护理措施四、护理措施1、一般护理v保持环境安静、整洁、舒适，使病人心境愉悦，以最佳的心理接受治疗。v恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，提高机体的抗病能力。轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。23:34四、护理措施四、护理措施v饮食护理，结核病是一种慢性消耗性疾病，需高度重视饮食营养的护理。v制定全面的饮食营养摄入计划。饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，食物中的VitC有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；VitB对神经系统
16、及胃肠神经有调节作用，应每天摄人一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。应补充足够的水分。鼓励病人多饮水，每日不少于1.5-2L。每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。23:34四、护理措施四、护理措施3、消毒隔离病人应单居一室，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽。痰吐在双层纸巾，然后将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理，如用1含氯消毒液盖浸泡1h以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。餐具严格消毒，餐具煮沸5min消毒，剩余饭菜煮沸10min弃去。同桌共餐时使用公筷。被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上病人外出时应戴
17、口罩。23:34四、护理措施四、护理措施4、咯血的护理 守护并安慰病人，使之有安全感。观察生命征，告诉病人咯血时不能屏气保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。如有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。23:34四、护理措施四、护理措施4、咯血的护理 高浓度吸氧。禁食。大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等止血措施。护士应做好准备与相应的配合，及时为病人漱口。极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药。2
18、3:34四、护理措施四、护理措施4、咯血的护理 若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。咯血时要注意防治阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症。23:34四、护理措施四、护理措施5、用药护理v强调只有坚持合理、全程化疗，才可完全康复。有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关治疗的知识。在解释药物不良反应时，让病人认识到发生不良反应的可能性较小，只要及时发现并处理，大部分不良反应可以完全消失。v严禁擅自停药23:34五、健康教育五、健康教育 1结核病预防控制指导（1）控制传染源 首要措施 v - 早期发现v - 早期治疗v - 登记管理v - 长期随访v - 动态观察23:34五、健康教育五、健康教
19、育（2）切断传播途径（3）保护易感人群 v - 接种卡介苗v - 高危人群定期检查，必要时预防性治疗23:34v1.能杀灭吞噬细胞内酸性环境的结核菌，可有高尿酸血症，关节痛，胃肠道反应和肝损害的是：vA.异烟肼 B.利福平 vC.链霉素 D.吡嗪酰胺 vE.乙胺丁醇23:34v2.某人患支气管扩张已40年，每天咳痰约500ml，近日痰中带血，为预防咯血窒息的护理措施，其中何项不妥： vA.不宜屏气 vB.注意观察有否窒息先兆 vC.出现窒息立即清理咽喉积血vD.可用镇咳剂 vE.严重者气管切开23:34v张先生的夫人疑患肺结核。v1.张夫人痰液检查结果为结核菌阳性。王护士应告知张先生夫妇，传播结核菌最常见的途径是通过： A.水 B.飞沫 C.食物 D.衣物 E.餐具v2.张夫人应用抗结核药后，诉眩晕发作，引起反应的药物首先应虑： A.利福平 B.链霉素 C.对氨基水杨酸钠 D.乙胺丁醇 E.异烟肼23:34v5.患者30岁，患浸润型肺结核2年，给链霉素05g肌注，2次天，口服异烟肼、利福平治疗半年，近来自诉耳鸣，听力下降，可能是：vA.肺结核临床症状 vB.链霉素对听神经损害 vC.异烟肼对听神经损害 vD.利福平时听神经损害 vE.异烟肼对周围神经损害23:3423:34
