1、编辑版编辑版ppt1 冠心病术后监护冠心病术后监护编辑版编辑版ppt2概概 念念 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病， 简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。 编辑版编辑版ppt3编辑版编辑版ppt4病理生理病理生理 粥样斑块形成粥样斑块形成 血小板聚积血小板聚积 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛编辑版编辑版ppt5病理生理病理生理冠状动脉梗塞。冠状动脉梗塞。左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔梗死。部、下侧壁、前间隔梗死。右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面、后间隔和右右冠状动脉闭塞，引起左心
2、室膈面、后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。心室梗死，可累及窦房结和房室结。左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可累及房室结。面和左心房梗死，可累及房室结。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。编辑版编辑版ppt6临床表现临床表现劳力型心绞痛劳力型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭编辑版编辑版ppt7 病 史 心 电 图 血清酶学检查 冠状动脉造影诊诊 断断编辑版编辑版ppt8 全面了解患者的症状，疼痛或不适的发作特点，全面了解患者的症状，
3、疼痛或不适的发作特点，常可以得出初步诊断常可以得出初步诊断 特别需注意症状以下特点：特别需注意症状以下特点： * * 部位部位 * * 诱因诱因 * * 休息后症状是否缓解休息后症状是否缓解 * * 危险因素：年龄、性别、吸烟、饮食习惯、高危险因素：年龄、性别、吸烟、饮食习惯、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、家族史血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、家族史病病 史史编辑版编辑版ppt9心电图特征性改变（心电图特征性改变（1 1） 心肌缺血引起除极改变心肌缺血引起除极改变：静息时心电图 大多在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前
4、收缩等心律失常。编辑版编辑版ppt10心电图特征性改变心电图特征性改变 （2） 有Q波心肌梗死者，表现为： 宽而深的宽而深的Q波（病理性波（病理性Q波）波） ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 T波倒置波倒置 在无Q波的心肌梗死者中，心内膜下的心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。 编辑版编辑版ppt11心电图特征性改变心电图特征性改变 （3） 根据出现特征性改变的导联数来判断心肌缺血的部位。 前间隔 1 3 高侧壁 I，AVL 广泛前壁 V1V5 下壁 aVF 后壁V7V9编辑版编辑版ppt12编辑版编辑版ppt13编
5、辑版编辑版ppt14编辑版编辑版ppt15实验室检查实验室检查 起病2448小时后白细胞可增至10109/L；血沉增快 。 心肌酶出现（小时）出现（小时）高峰（小时）高峰（小时） 消失（天）消失（天）CK46123624CK-MB36122412AST68124835LDH8182472416编辑版编辑版ppt16冠状动脉造影冠状动脉造影 用特制的心导管经股动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂。一般认为，管腔直径减少7075以上会严重影响血供，5070者也有一定意义。编辑版编辑版ppt17编辑版编辑版ppt18分分 型型无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病，患者无
6、症状，负荷亦称隐匿型冠心病，患者无症状，负荷试验后有试验后有ST段压低，段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变。心电图改变。2. 心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 有发作胸骨后疼痛，为一时心肌供血不足有发作胸骨后疼痛，为一时心肌供血不足引起。引起。3. 心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 症状严重，由冠状动脉闭塞导致心肌症状严重，由冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血性坏死所致。急性缺血性坏死所致。4. 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭和心表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致纤维化引起。律失常，为长期心肌缺血导致纤
7、维化引起。5. 猝死型冠心病猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。编辑版编辑版ppt19心绞痛和心肌梗死区别心绞痛和心肌梗死区别编辑版编辑版ppt20鉴别诊断鉴别诊断 项目心绞痛心梗疼痛部位胸骨上中段之后相同，但可在较低位置或上腹部性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈时限短，15分或15分以内长，数小时或12天频率频繁发作不频繁硝酸甘油显著缓解作用较差血压升高或无改变常降低，甚至休克编辑版编辑版ppt21坏死物质吸收的表现坏死物质吸收的表现发热无常
8、有白细胞增加无常有血沉增快无常有心肌酶增高无有心电图变化无变化或暂时性ST段和T波改变有特征性和动态性变化编辑版编辑版ppt22治疗原则治疗原则 原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌耗氧量。药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗 编辑版编辑版ppt23冠状动脉搭桥术（）冠状动脉搭桥术（） 一端常连于主动脉根部，一端常连于主动脉根部，一端绕过冠脉狭窄处连于狭一端绕过冠脉狭窄处连于狭窄远端血流通畅处。窄远端血流通畅处。编辑版编辑版ppt24常见冠状动脉搭桥部位常见冠状动脉搭桥部位 右冠状动脉 前降支系统 回旋支系统编辑版编辑版ppt25冠状动脉搭桥术（）冠状动脉搭桥术（） 非体外循环非体外
9、循环术术 体外循环体外循环术术编辑版编辑版ppt26非体外循环术非体外循环术手术适应症手术适应症 靶（准备在上做手术的）血管条件好，直径靶（准备在上做手术的）血管条件好，直径。 窦性心律。窦性心律。 心功能在心功能在级。级。 心脏无明显扩大。心脏无明显扩大。 不适于体外循环：慢性阻塞性或（及）老年肺病变、肾功不适于体外循环：慢性阻塞性或（及）老年肺病变、肾功能不全、脑血管病变等。能不全、脑血管病变等。 不合并同期需要手术的病症，如室壁瘤切除、二尖瓣手术不合并同期需要手术的病症，如室壁瘤切除、二尖瓣手术等。等。编辑版编辑版ppt27非体外循环术非体外循环术术后恢复特点术后恢复特点 气管插管辅助通
10、气时间缩短，避免了体外循环对肺和血液气管插管辅助通气时间缩短，避免了体外循环对肺和血液的损害，因此，更有利于术后呼吸功能的恢复。的损害，因此，更有利于术后呼吸功能的恢复。 液体入量控制相对放宽。避免了体外循环对全身水、电解液体入量控制相对放宽。避免了体外循环对全身水、电解质平衡的干扰。质平衡的干扰。 更早的下床活动。更早的下床活动。 心脏的缺血和再灌注损伤较轻，减少术后并发症和用血量，心脏的缺血和再灌注损伤较轻，减少术后并发症和用血量，缩短住院时间，降低了医疗费用缩短住院时间，降低了医疗费用编辑版编辑版ppt28术后监测和护理术后监测和护理 保持氧供和氧需的平衡保持氧供和氧需的平衡 心电监测心
11、电监测 血压监测血压监测 血流动力学监测血流动力学监测 呼吸功能维护呼吸功能维护 肾功能维护肾功能维护 脑部并发症的防治脑部并发症的防治 维持水、电解质及酸碱平衡维持水、电解质及酸碱平衡 保持血糖稳定保持血糖稳定 患肢护理患肢护理编辑版编辑版ppt29保持氧供和氧需的平衡保持氧供和氧需的平衡增加氧供的方法增加氧供的方法 提高氧浓度提高氧浓度 提高通气量提高通气量 提高血氧容量提高血氧容量降低氧耗的方法降低氧耗的方法 维持合适心率维持合适心率 镇静镇静 降低外周血管阻力降低外周血管阻力 改善心功能改善心功能编辑版编辑版ppt30心电监测（心电监测（1） 维持心率和心律的稳定，及时发现可能发生的心
12、维持心率和心律的稳定，及时发现可能发生的心率及心律异常率及心律异常 保持心率最佳化保持心率最佳化60608080次次/min/min，左心功能不全时，左心功能不全时100100次次/min/min左右左右 术后常见心律失常：窦性心动过速、房颤、室上术后常见心律失常：窦性心动过速、房颤、室上性心动过速、室性心律失常、心动过缓性心动过速、室性心律失常、心动过缓编辑版编辑版ppt31心电监测（心电监测（2 2） 尽早发现围术期心肌缺血及心梗发生尽早发现围术期心肌缺血及心梗发生 将电极固定一个将电极固定一个R R波向上的导联，每波向上的导联，每12h12h描记描记1818导联导联ECGECG， 及时观
13、察及时观察T T波及波及S-TS-T段改变。段改变。 观察病人有无心绞痛发作及无原因的心率增快，血压下降。观察病人有无心绞痛发作及无原因的心率增快，血压下降。 化验检查特征：心肌肌钙蛋白（化验检查特征：心肌肌钙蛋白（cTn）在心肌损伤后）在心肌损伤后68h 出现出现；CK-MB 36h出现。出现。编辑版编辑版ppt32心电监测（心电监测（3） 心肌梗死急性期心电动态改变心肌梗死急性期心电动态改变 起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不 对称的对称的 T波。波。 数小时后，数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的段明显抬高，弓背向上，与直立的
14、T 波连接，形成单相曲线。数小时波连接，形成单相曲线。数小时2天内出现病理性天内出现病理性 Q波，同时波，同时R波降低。波降低。编辑版编辑版ppt33血压监测血压监测 保持血压稳定，控制血压保持血压稳定，控制血压100100140/60140/6090mmHg90mmHg 高血压处理：镇静、镇痛，应用扩血管药物，硝高血压处理：镇静、镇痛，应用扩血管药物，硝酸甘油、硝普钠、合心爽等酸甘油、硝普钠、合心爽等 低血压处理：补足血容量，应用多巴胺（首选）、低血压处理：补足血容量，应用多巴胺（首选）、肾上腺素、多巴酚丁胺等肾上腺素、多巴酚丁胺等编辑版编辑版ppt34血流动力学监测血流动力学监测 有条件可
15、放置有条件可放置Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管，通过监测心漂浮导管，通过监测心输出量（输出量（COCO）、心排指数（）、心排指数（CICI）、和肺循环阻力）、和肺循环阻力（PVRPVR），尽早发现低心排，及时予以处理。），尽早发现低心排，及时予以处理。编辑版编辑版ppt35呼吸功能维护呼吸功能维护 保持呼吸道通畅，加强体疗保持呼吸道通畅，加强体疗 充分供氧，保持合适的动脉氧分压充分供氧，保持合适的动脉氧分压 保持正常胶体渗透压，有效利尿保持正常胶体渗透压，有效利尿 尽早下床活动尽早下床活动编辑版编辑版ppt36肾功能维护肾功能维护 维持较高的动脉收缩压，确保肾血流灌注维持较高的动
16、脉收缩压，确保肾血流灌注 观察每小时尿量、尿色、尿比重，每日查肌酐、尿观察每小时尿量、尿色、尿比重，每日查肌酐、尿素氮素氮 出现肾功能衰竭，进行肾替代治疗出现肾功能衰竭，进行肾替代治疗编辑版编辑版ppt37脑部并发症的防治脑部并发症的防治 临床表现临床表现：苏醒延迟、脑血栓、意识障碍、精神：苏醒延迟、脑血栓、意识障碍、精神 症状及昏迷症状及昏迷 预防措施预防措施：保持较高水平动脉灌注压：保持较高水平动脉灌注压 充分供氧充分供氧 发生发生脑部并发症，应尽早脱水治疗脑部并发症，应尽早脱水治疗 应用改善脑细胞代谢药物应用改善脑细胞代谢药物编辑版编辑版ppt38保持血糖稳定保持血糖稳定 术后常规检测术
17、后常规检测 若血糖高，可输入林格液并用胰岛素治疗若血糖高，可输入林格液并用胰岛素治疗 胰岛素胰岛素50IU/50mlNS50IU/50mlNS持续泵入，用量持续泵入，用量5ml/h5ml/h，2h2h查血糖；用量查血糖；用量5ml/h5ml/h，1h1h查血糖查血糖编辑版编辑版ppt39患肢护理患肢护理 注意观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高注意观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高患肢患肢1530 间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后小时松解弹力绷带后小时松解弹力绷带编辑版编辑版ppt40复习思考题复习思考题 有有Q波心肌梗死的病人，心电图特征性表现是什么？波心肌梗死的病人，心电图特征性表现是什么？ 降低机体氧耗的方法有哪些？降低机体氧耗的方法有哪些？ 患者患者术后一天，术后一天，CVPCVP正常，正常，BP80/50mmHgBP80/50mmHg，心率心率120120次次/ /分，心电监护仪示室早分，心电监护仪示室早6 68/分，请初分，请初步判断患者的病情，还需要监测哪些指标以便确诊？步判断患者的病情，还需要监测哪些指标以便确诊？需采取哪些护理措施？需采取哪些护理措施？
