1、1.2 概率 好发人群 发病率.3概论概论 骨与关节结核曾是非常多见的感染性疾病，由于抗结核药物的使用和生活条件的改善，骨与关节结核的发病率明显下降。但近 年来其发病率有所上升。其中脊柱结核约占50%，其次是膝关节、髋关节和肘关节结核。.4好发人群好发人群 骨与关节结核好发于儿童与青少年，30岁以下的病人占80%。骨与关节的结核好发于一些负重、活动多、易于发生创伤的部位。.5发病率发病率 脊柱结核发病率在全身骨与关节结核中最高。其中，椎体结核约占99%、椎弓结核占1%左右。 在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶尾部较少。.6病理及分型病理及分型1)中心型：多见于
2、10岁以下儿童，病灶起于 椎体松质骨中心，常有小的死骨形成,因椎体小，病变进程快，易并发病理性骨折。2)边缘型：多见于成人，病程缓慢，常侵犯整个椎体和椎间盘，因此，椎间盘破坏和椎间隙狭窄是其影像学特点。.7.8临床表现临床表现 1.起病缓慢。 2.低热、盗汗、贫血、消瘦等。 3.腰背痛：与病变部位一致，神经根受压时疼痛剧烈 ，易误诊为风湿。脓肿部位也可有疼痛； 4.后凸畸形：比较常见，多见于胸椎，可为首发表现； 5.神经症状：感觉及肌力减退，严重时瘫痪。.9.10 寒性脓肿：无红，热，痛，故称寒性 1. 椎旁脓肿：脓肿集聚在椎体前后外方 2.流注脓肿：可形成腰大肌及髂窝脓肿.11 颈椎结核可有
3、咽喉壁脓肿，可流注到锁骨上窝。 胸椎结核多为椎旁脓肿。 胸腰段结核可同时有椎旁脓肿和腰大肌脓肿。 腰椎结核脓液聚集在腰大肌鞘内，可沿髂腰肌流注到腹股沟部、小转子，甚至腘窝部，形成脓肿。 腰骶段结核可同时有腰大肌脓肿和骶前脓肿，脓肿破溃可形成窦道并发混合感染。.12全身症状全身症状 病起隐渐，发病日期不明确。病人倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39左右，多误诊重感冒或其他急性感染。相反，有病例无上述低热等全身症状，仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其它疾病。.13局部症状和体征局部症状和体征 1.疼痛 2.姿势异常 3.脊柱畸形 4.寒性脓肿 5.
4、窦道 6.脊髓压迫征.14辅助检查辅助检查1) X线片：线片：了解病变大致部位，可见椎体破坏塌了解病变大致部位，可见椎体破坏塌 陷、椎间隙狭窄，显示椎旁及腰大肌脓肿阴影；陷、椎间隙狭窄，显示椎旁及腰大肌脓肿阴影；早期正常，在发病数月椎体骨质受累达一定程度早期正常，在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显示出来；时才能显示出来；2) CT片：片： 可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨和死骨 ； 3) MRI片：片：可早期诊断（临床症状出现可早期诊断（临床症状出现3个月后，个月后，X片、片、CT片均不明显时），了解局部病变性质，片均不明显时），了解局部病变性质，有
5、否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况及变性与否；有否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况及变性与否； 4) B超：超：检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。.15.16处理原则处理原则 非手术治疗非手术治疗 1.全身支持疗法 2.局部制动 3.抗结核治疗 手术治疗手术治疗 1.病灶清除术 2.植骨融合术 3.矫形手术.17护理护理 护理评估 护理诊断问题 护理措施.18评估评估 健康史及相关因素 身体状况 心理及社会支持状况.19诊断诊断/问题问题 低效型呼吸形态 躯体活动障碍 疼痛 营养失调 潜在并发症.20护理目标护理目标 病人呼吸功能正常 病变部位功能逐渐恢复 疼痛消除或是缓解 营养
6、得到改善，维持体重至正常范围 病人未发生抗结核药物中毒症状，出现不良反应能得到及时发现和处理。.21术前护理1.心理护理 脊柱手术难度大、风险高，脊柱结核病人病程发展缓慢，局部疼痛在夜间加重，病人对疾病有恐惧感。医护人员应主动关心病人，给病人及家属耐心的解释和说明。尽量消除紧张恐惧心理，解除思想顾虑，增加病人对手术治疗的信心，保持良好的心态，使其积极配合治疗。.222. 制动 卧床休息，术前23周卧硬板床，颈椎结核患者可戴颈托固定，肩部垫软垫抬高，保持颈部后伸、头低位，此体位可以控制疾病发展、减轻疼痛，而且也可减少截瘫的发生。.233.加强营养，给予营养指导 合理安排饮食，鼓励病人进高蛋白、高
7、热量、高维生素饮食，如牛奶、豆制品、新鲜蔬菜及水果。注意饮食多样化及色、香、味、形等，以增加食欲。贫血病人补充铁剂或输入新鲜血，将血红蛋白升至100g/L以上，提高机体抵抗力和修复愈合能力。.244. 抗结核药物的护理a. 按医嘱给予联合抗结核药物治疗，如肌注链霉素0.75g每天一次，口服异烟肼、利福平、乙安丁醇等药物。b.向病人及家属宣教时，强调异烟肼和利福平应空腹时口服，同时服用利福平后尿液会变红，不必担心。.25c. 注意观察链霉素引起的毒副反应，如耳鸣、耳聋、口周发麻、头晕；乙安丁醇引起的视力障碍；异烟肼可引起末梢神经炎等。定时查肝、肾功能，一旦发现异常症状，应立即报告医生停药并对症处
8、理。d.术前抗结核药应用至少2周，致结核全身症状改善，血沉在40mm/h以下，以防术后结核菌扩散、伤口不愈。.265 .肠道准备 术前晚普通灌肠，术晨清洁灌肠，作充分的肠道准备，防止或减轻术后腹胀，利于胃肠功能的恢复.27术后护理1. 脊髓神经功能观察 术后72小时内每1530分钟监测双下肢的感觉、运动及括约肌功能，并及时记录。注意术口引流液的量及性状，及时发现出血、血肿形成。.282.体位护理 术后先平卧24小时，然后每2小时轴向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部侧前方切口尽量选择健侧卧位。.293 . 胃肠道护理 由于术中牵拉胃肠道，病人术后1224小时肠蠕动减弱或消失，一般术后4872小时逐渐
9、恢复，待肛门排气后可进食易消化流食，禁牛奶、豆浆及含糖量高的食物，避免导致或加重腹胀。.30康复指导1.术后第一天 做被动的直腿抬高练习，预防神经根粘连。每次双下肢交替抬高半分钟，3次/日，抬腿高度以病人能忍受为宜。同时给双下肢肌肉向心性按摩，指导家属参与完成。指导患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动、股四头肌、腓肠肌锻炼、踝泵运动等练习。.312.术后第二天 做主动的直腿抬高练习，由病人自己进行。同时做膝、髋关节的伸屈活动练习。截瘫者做关节肌肉的被动活动和按摩，防止关节僵直、肌肉萎缩。.323. 术后第二周 在医务人员指导下行腰背肌锻炼。有飞燕式、五点支撑法等锻炼方式。.334. 术后第三周，
10、 病人带支具下地不负重行走，活动量以自己能承受为准，量力而行，循序渐进(无支具保护者应卧床3个月以上，直到照片证实植骨融合方可戴腰围下床活动)，以免脊柱不稳定压迫脊髓引起瘫痪。.345. 术后第四周 进行负重站立训练。掌握正确起卧姿势，在床旁进行抬腿及屈髋运动、下蹲运动，注意脊柱保持直立。.35出院指导1.病人出院后在阳光充足空气新鲜、温度适宜的地方休养。2.继续抗结核治疗1218个月，坚持早期、适量、规律、联合、全程的用药原则。不可因症状消失而中断服药。治疗不彻底，易复发。3. 加强营养，增强机体抵抗力，多吃高蛋白、高维生素、高热量的食物。4. 继续卧床36个月，同时进行肢体及腰背功能锻炼。腰部不能施行暴力或负重。5. 每月复查一次，及时接受康复指导，直至骨性愈合，完全康复。不适随诊。.36谢谢大家！.
