1、心肌炎2心肌炎3概念概念： 心肌炎是各种致病因子作用下心肌炎是各种致病因子作用下心肌的自身炎症病变。心肌的自身炎症病变。4一、病因：（一）感染性：（一）感染性：1 1、病毒感染、病毒感染 柯萨奇柯萨奇B B病毒（占所有心肌炎病例的病毒（占所有心肌炎病例的30-50%30-50%） ECHO ECHO 脊灰脊灰 流感病毒等流感病毒等2 2、其他微生物感染、其他微生物感染 细菌细菌 螺旋体螺旋体 真菌真菌 支原体等支原体等（二）非感染性：（二）非感染性： 过敏过敏 变态反应变态反应 理化理化 药物药物 毒品等；毒品等；5 二、流行病学资料病毒性心肌炎历史1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎1957年
2、Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇病毒感染的心肌炎亚洲从1974年开始报道1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出柯萨奇B5病毒6患病率常估计在1/10万10/10万之间。在急性病毒感染的人群中大概有15的病例心肌受累。上海1981年7、8月份流感期间183例T38的患者中，心肌炎发病率为7。小范围内病毒流行期间心肌炎发病率变化很大从675不等。一项持续20年共377841例的尸检研究中发现具有心肌炎性改变的例数仅占0.11。 心肌炎患病率逐年升高，儿童和40岁以下成年人居多。心肌炎起病急缓、轻重差异巨大，轻者多可局限自愈，重则（爆发型）可迅速导致心衰或猝死。可散发，也可爆发流行，爆发型
3、感染率高，死亡率高。部分患者迁延遗留各种心律失常，如早搏、AVB，更严重的需植入永久性起搏器。少数患者可迁延致扩张型心肌病，最终导致心衰或猝死7三、发病机理（病毒性心肌炎）病毒直接作用病毒直接作用病毒产生毒性物质病毒产生毒性物质病毒与抗体的免疫反应病毒与抗体的免疫反应8四、心肌炎的病理心肌细胞损伤心肌细胞损伤 溶解、坏死、变性、肿胀溶解、坏死、变性、肿胀 炎性细胞浸润炎性细胞浸润纤维化过程纤维化过程细胞增生、肥大细胞增生、肥大心内膜增厚心内膜增厚附壁血栓形成附壁血栓形成9 10 11 12 13五、临床表现症状：（一）病毒感染前驱病史（二）心脏受累表现 胸闷 心前区隐痛（心包炎、胸膜炎） 心悸
4、 气促 水肿 晕厥 猝死14五、临床表现体征：体征：心率增快或减慢。心率增快或减慢。心律失常心律失常心界扩大心界扩大 心音及心脏杂音心音及心脏杂音 心包磨擦音心包磨擦音心力衰竭表现心力衰竭表现 休克表现休克表现15六、临床分型：1. 1.亚临床型亚临床型 无自觉症状，健康检查发现心脏扩大或心电图异常；1-2月可自行好转。感冒后可再发； 2. 2.轻症自限型轻症自限型 有心悸,胸闷症状，呈自限性,无后遗症；3. 3.猝死型猝死型症状隐匿，多因突发室颤、心脏停搏而死亡；4. 4.隐匿进展型隐匿进展型症状隐匿，逐渐加重，数年后可出现扩心；5. 5. 慢性迁延型慢性迁延型病情反复迁延，时轻时重，常伴心
5、脏扩大和心力衰竭，发展为扩张心肌病；6. 6.急性重症型急性重症型心肌损害弥漫而严重，心律失常，心脏明显扩大，多为左心衰，有酶学变化，心电图可有Q波，酷似急性心肌梗塞，常常并发心包炎；16七、分期病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。1 1急性期急性期 新发病、临床症状和检查发现明显新发病、临床症状和检查发现明显而多变，病程多在而多变，病程多在3 3个月以内。个月以内。 2 2恢复期恢复期 临床症状和客观检查好转，但尚未临床症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在痊愈，病程一般在3-63-6个月。个月。 3 3慢性期慢性期 部分病人临
6、床症状、客观检查呈反部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在复变化或迁延不愈，病程多在6 6个月以上。个月以上。4. 4. 后遗症期后遗症期 患心肌炎时间已久，临床已无明显患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。室或束支传导阻滞、交界区性心律等。 17八、辅助检查（一）心电图检查（一）心电图检查 可表现各种各样心律失常敏感性高但特异性低可表现各种各样心律失常敏感性高但特异性低 早搏早搏 AVB AVB 心率增快心率增快/ /变慢变慢 ST-T ST-T改变改变 Q
7、 Q波形成波形成 肢体导联低电压肢体导联低电压1819（二）（二）X X线检查线检查 心脏扩大心脏扩大 烧瓶心（心包积液）烧瓶心（心包积液） 肺淤血或肺水肿征象肺淤血或肺水肿征象（三）超声心动图（三）超声心动图 心脏扩大心脏扩大 瓣膜狭窄或关闭不全瓣膜狭窄或关闭不全 局部或弥漫性收缩局部或弥漫性收缩/ /舒张功能障碍舒张功能障碍 附壁血栓附壁血栓 心包积液心包积液20（四）病毒学检查（四）病毒学检查病毒分离检查病毒分离检查病毒中和抗体测定病毒中和抗体测定 是对本病急性期的病初血清与相距是对本病急性期的病初血清与相距3 34 4周的第二次血清分别周的第二次血清分别测定病毒中和抗体效价。如果第二次
8、血清效价比第一次高测定病毒中和抗体效价。如果第二次血清效价比第一次高4 4倍，倍，或第一次为或第一次为11：640640，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒中，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒中和抗体效价是和抗体效价是1 1 ：320320，则为可疑阳性。，则为可疑阳性。21（五）血清酶学检查（五）血清酶学检查心肌损伤标记物（心肌损伤标记物（cTnIcTnI、MyoMyo、 CK-MBCK-MB ) ) 心肌酶学检查（心肌酶学检查（ASTAST、CKCK、CKCK一一MBMB、LDHLDH）非特异性指标（血常规、血沉、非特异性指标（血常规、血沉、C C反应蛋白）反应蛋白）（六）心内膜心肌活检
9、（六）心内膜心肌活检 确诊确诊（七）（七）CMR（八）放射性核素检查（八）放射性核素检查22九、心肌炎的诊断 （1999年）（一）病史与体征（一）病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3 3周内出现心脏表现，周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。23九、心肌炎
10、的诊断（二）上述感染后（二）上述感染后3 3周内新出现下列心律失常或心电图周内新出现下列心律失常或心电图改变改变1.1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。2.2.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。3.3.二个以上导联二个以上导联STST段呈水平型或下斜型下移段呈水平型或下斜型下移0.01 0.01 mVmV或或STST段异常抬高或出现异常段异常抬高或出现异常Q Q波。波。2
11、4九、心肌炎的诊断（三）心肌损伤的参考指标（三）心肌损伤的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白病程中血清心肌肌钙蛋白I I或肌钙蛋白或肌钙蛋白T T（强调定量测定）、强调定量测定）、CK-MBCK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和( (或或) )核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱25九、心肌炎的诊断九、心肌炎的诊断（四）病原学依据（四）病原学依据1. 1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
12、毒基因片段或病毒蛋白抗原。2. 2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体( (如柯萨奇如柯萨奇B B组病毒中和抗组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等) )滴度较第一份血清升高滴度较第一份血清升高4 4倍（倍（2 2份血份血清应相隔清应相隔2 2周以上）或一次抗体效价周以上）或一次抗体效价640640者为阳性，者为阳性，320320者为可疑阳性者为可疑阳性（如以（如以1 1 3232为基础者则宜以为基础者则宜以256256为阳性，为阳性，128128为可疑阳性，根据不同实为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。验室标准作决定
13、）。3. 3.病毒特异性病毒特异性IgMIgM：以以11 320320者为阳性（按各实验室诊断标准，需者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。病毒感染。26九、心肌炎的诊断九、心肌炎的诊断对同时具有上述一、二、三（对同时具有上述一、二、三（1.2.3.1.2.3.中任何一项）中任何一项）中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中中1. 1.项者，可从病
14、原学上确诊急性病毒性心肌项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中炎；如仅具有四中2.3.2.3.项者，在病原学上只能项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。拟诊为急性病毒性心肌炎。27九、心肌炎的诊断九、心肌炎的诊断如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后重症病毒性心肌
15、炎。如仅在病毒感染后3 3周内周内出现少数早搏或轻度出现少数早搏或轻度T T波改变，不宜轻易诊断波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。对难以明确诊断者，可为急性病毒性心肌炎。对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。进行病毒基因检测及病理学检查。28十、心肌炎的鉴别诊断十、心肌炎的鉴别诊断（一）风湿性心肌炎（一）风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此咽拭物培养常有链常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此咽拭物培养常有链球菌生长，抗球菌生长，抗OO增高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有典增
16、高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有典型风湿热表现，即急骤的起病，有低到中度的发热，并还有多发型风湿热表现，即急骤的起病，有低到中度的发热，并还有多发性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走性关节性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走性关节发炎，局部红肿热痛（现大多己少见），或仅为关节的游走酸痛。发炎，局部红肿热痛（现大多己少见），或仅为关节的游走酸痛。四肢内侧或躯干皮肤有渗出型的边缘红斑，无痛痒感，压之退色。四肢内侧或躯干皮肤有渗出型的边缘红斑，无痛痒感，压之退色。可有皮下结节（现已很少见）。病毒性心肌炎无风湿热的关节、可有皮下结节（现已很少见）。病毒性心肌炎无风湿热
17、的关节、皮肤症状，抗皮肤症状，抗OO不增高，但血清病毒中和抗体检查呈阳性发现。不增高，但血清病毒中和抗体检查呈阳性发现。风湿性心肌炎常因有心内膜炎而产生二尖瓣返流性收缩期杂音，风湿性心肌炎常因有心内膜炎而产生二尖瓣返流性收缩期杂音，又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同的是病毒性心肌又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同的是病毒性心肌炎多无舒张期杂音。炎多无舒张期杂音。29十、心肌炎的鉴别诊断十、心肌炎的鉴别诊断（二）（二）受体功能亢进综合征受体功能亢进综合征多见于年轻女性。主诉症状多而易变化，客观体征却少，绝无心多见于年轻女性。主诉症状多而易变化，客观体征却少，绝无心脏扩大、心功能不
18、全的体征。心电图常有窦性心动过速，脏扩大、心功能不全的体征。心电图常有窦性心动过速，STST段和段和T T波改变。且易发生于波改变。且易发生于、aVFaVF导联上。经普萘洛尔试验即可导联上。经普萘洛尔试验即可使这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛尔试验的使这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛尔试验的短期内不能恢复正常，并常有心律失常、心功能受损的器质性心短期内不能恢复正常，并常有心律失常、心功能受损的器质性心脏病表现。脏病表现。30十、心肌炎的鉴别诊断十、心肌炎的鉴别诊断（三）冠心病（三）冠心病冠状动脉粥样硬化在临床中有四个重要易患因素：高脂血症、高冠状动脉粥样硬化在临床中
19、有四个重要易患因素：高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉粥样硬化的最有价值的方法血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉粥样硬化的最有价值的方法是：作选择性冠状动脉造影，可以明确见到左或右冠状动脉及其是：作选择性冠状动脉造影，可以明确见到左或右冠状动脉及其直径小到直径小到100100m m的分支的阻塞情况。心电图则可以有效诊断心肌的分支的阻塞情况。心电图则可以有效诊断心肌缺血并确定特定部位的缺血并确定特定部位的STST一一T T缺血性改变。结合临床心绞痛症状缺血性改变。结合临床心绞痛症状即可明确诊断冠心病。冠心病虽然有发病年龄年轻化的趋向，但即可明确诊断冠心病。冠心病虽然有发病年龄年轻化的趋向
20、，但其发病仍多在其发病仍多在4040岁以上，并且其血清病毒中和抗体亦无阳性发现。岁以上，并且其血清病毒中和抗体亦无阳性发现。31十一、心肌炎的治疗十一、心肌炎的治疗目前为止还没有针对所有心肌炎的特异性治疗。目前为止还没有针对所有心肌炎的特异性治疗。（一）休息（一）休息 急性期要求卧床休息，时间长短不一。严重病例需卧急性期要求卧床休息，时间长短不一。严重病例需卧床休息床休息3-63-6个月，直至心脏大小正常，心衰好转，奔马律消失。彩个月，直至心脏大小正常，心衰好转，奔马律消失。彩超及超及BNPBNP监测基本正常。逐渐增加活动量。监测基本正常。逐渐增加活动量。（二）饮食（二）饮食 易消化、富含维生
21、素及蛋白质易消化、富含维生素及蛋白质（三）抗病毒治疗（三）抗病毒治疗 病毒复制期使用干扰素病毒复制期使用干扰素INF-INF- 300u/ml 300u/ml，每周，每周1 1次，使次，使用用3-63-6个月个月 其他抗病毒药物其他抗病毒药物 建议同时抗菌治疗建议同时抗菌治疗10-1410-14天天32十一、心肌炎的治疗十一、心肌炎的治疗（四）免疫抑制剂（四）免疫抑制剂 发病发病1010天天-1 -1月后可使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂。月后可使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂。 作用：抑制免疫反应，中和病毒抗原，清除抗体因子。作用：抑制免疫反应，中和病毒抗原，清除抗体因子。 以下情况需早期紧急使
22、用激素：以下情况需早期紧急使用激素： 严重病毒血症严重病毒血症 心源性休克心源性休克 严重心力衰竭严重心力衰竭 高度或完全性房室传导阻滞高度或完全性房室传导阻滞 持续性室速及其他恶性室性心律失常持续性室速及其他恶性室性心律失常 激素使用的好处：抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和激素使用的好处：抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消失，有利于缓解症状，渡过风险。水肿的消失，有利于缓解症状，渡过风险。 激素使用的不足之处：延长病程。激素使用的不足之处：延长病程。33十一、心肌炎的治疗十一、心肌炎的治疗（五）（五） 抗心律失常抗心律失常 症状不明显，不影响血流动力学，不产生致命危害的症状不明显，
23、不影响血流动力学，不产生致命危害的心律失常不需紧急处理，只需要积极治疗原发病。心律失常不需紧急处理，只需要积极治疗原发病。 选用抗心律失常药物的原则：副作用少，疗效高。选用抗心律失常药物的原则：副作用少，疗效高。 使用要求：使用使用要求：使用1 1种抗心律失常药物至少种抗心律失常药物至少1 1周以上（胺周以上（胺碘酮碘酮1 1个月以上），无效时再更换另一种药物，换药时必须第一个月以上），无效时再更换另一种药物，换药时必须第一种药物停用种药物停用5 5个半衰期，目的是减少药物之间电生理效应的复杂个半衰期，目的是减少药物之间电生理效应的复杂影响。以使用影响。以使用3 3个月以上为宜，有效后逐渐减量
24、。个月以上为宜，有效后逐渐减量。（六）营养支持治疗（六）营养支持治疗 大剂量大剂量 维生素维生素C C 能量合剂（能量合剂（ATPATP、辅酶、辅酶A A、细胞色素、细胞色素C C、肌苷）、肌苷） 环化腺苷酸（环化腺苷酸（CAMPCAMP） 极化液极化液 牛磺酸牛磺酸 辅酶辅酶Q10Q10 曲美他嗪曲美他嗪34十一、心肌炎的治疗十一、心肌炎的治疗（七）（七） 心力衰竭治疗心力衰竭治疗 利尿利尿 扩血管扩血管 ACEIACEI 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 2 2受体激动剂受体激动剂 洋地黄制剂（急性期敏感性增高，注意洋地黄中毒）洋地黄制剂（急性期敏感性增高，注意洋地黄中毒） （八）醛固酮拮
25、抗剂（八）醛固酮拮抗剂 抗心肌纤维化，抗心律失常抗心肌纤维化，抗心律失常 （九）（九） 其他药物其他药物 精氨酸精氨酸 低分子肝素低分子肝素35十一、心肌炎的治疗十一、心肌炎的治疗（十）中医中药（十）中医中药 黄芪黄芪（十一）临时起搏（十一）临时起搏（十二）器械治疗（十二）器械治疗 血流滤过血流滤过/ /血浆置换血浆置换 IABPIABP ECMOECMO（膜肺技术）（膜肺技术） 人工心脏支持人工心脏支持36十二、心肌炎的预防十二、心肌炎的预防加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳累加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳累以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息，进以预防病毒、细菌感染。发病后注意
26、休息，进营养丰富之饮食，以利心脏恢复。营养丰富之饮食，以利心脏恢复。对少数病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通过预对少数病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通过预防接种达到预防目的。预防链球菌感染也可抑防接种达到预防目的。预防链球菌感染也可抑制病毒危害，因此及时服用一些解表、清热解制病毒危害，因此及时服用一些解表、清热解毒中药和平时体育锻炼，增强体质仍是本的预毒中药和平时体育锻炼，增强体质仍是本的预防措施防措施37十三、疗效及预后十三、疗效及预后1. 1.治愈治愈 （1 1）临床症状及体征消失，实验室检查正常。）临床症状及体征消失，实验室检查正常。（2 2）心电图恢复正常。）心电图恢复正常。 （3 3）X
27、X线片显示心胸比例约为线片显示心胸比例约为50%50%。2. 2.好转好转（1 1）临床症状控制或好转，实验室检查正常或好转。）临床症状控制或好转，实验室检查正常或好转。（2 2）心电图好转。）心电图好转。（3 3）X X线检查心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于线检查心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于50%50%。急性病毒性心肌炎患者多数可以完全恢复正常，很少发生猝急性病毒性心肌炎患者多数可以完全恢复正常，很少发生猝死。一些慢性发展可成为心肌病。部分患者在心肌疤痕明显形成死。一些慢性发展可成为心肌病。部分患者在心肌疤痕明显形成后，留有后遗症表现：一定程度的心脏扩大、心功能减退、心律后，留有后遗症表
28、现：一定程度的心脏扩大、心功能减退、心律失常或心电图持续异常。失常或心电图持续异常。 38十四、病毒性心肌炎的护理（一）一般护理措施取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，左侧卧位时病人因能感觉到心脏的搏动而加重心悸不适感。伴有心力衰竭的病人给予半坐卧位，以缓解呼吸困难。合并低血压或休克的病人给予去枕平卧，抬高头部和下肢1520，以增加回心血量，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应。急性期应卧床休息至体温正常，脉搏低于100次/min，心电图示心肌无损伤，听诊无心包摩擦音，血沉正常。病情稳定后逐渐增加活动量。密切观察并记录心率,脉搏的强弱和节律,注意血压,体温,呼吸及精神状态的变化,以便对病情的发展作出正确的估计39（二）饮食护理给予清淡易消化、营养丰富的食物，少食多餐，避免过饱及刺激性食物。伴心力衰竭的病人给予低盐低脂饮食，禁食含钠高的食物及饮料。40（三）心理护理病毒性心肌炎病人大部分为青少年和儿童，以学生居多，易产生孤独心理，应多与病人沟通，反复向病人宣教急性期积极治疗的重要性，使病人理解，摆正学习和治疗的关系，以调整病人的心态，积极乐观地配合治疗。
