1、社区慢性病的综合管理社区慢性病的综合管理社区慢性病的综合管理（优选）社区慢性病的综合管理（优选）社区慢性病的综合管理慢性病的定义慢性病的定义“慢性病慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病的定义慢性病的特点慢性病的特点患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高患病率高，并发症发病率高、致残率高、
2、死亡率高知晓率、治疗率、控制率低；知晓率、治疗率、控制率低；是终生性疾病，需要长期管理；是终生性疾病，需要长期管理；病因、病情复杂，具有个体化的特点。病因、病情复杂，具有个体化的特点。慢性病的特点患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高慢性病 高血压高血压 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 脑血管病脑血管病 恶性肿瘤恶性肿瘤 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性病高血压二二.慢性病的流行趋势和严重后果慢性病的流行趋势和严重后果二.慢性病的流行趋势和严重后果慢性病患病率（%）慢性病患病率（%）慢性病患病率迅猛增长慢性病患病率迅猛增长（）糖尿病糖尿病脑血管病脑血管病慢性病患病率迅猛增长（）糖尿病脑血管病
3、慢性病死亡率持续增高慢性病死亡率持续增高 全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的60%我国慢性病死亡人数已占死亡总数我国慢性病死亡人数已占死亡总数80.9慢性病死亡率持续增高全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的6 0%慢性病死亡率居高位慢性病死亡率居高位慢性病死亡率居高位社区慢性病的综合管理(“慢性病”相关)共5 7 张课件慢性病经济负担快速增长慢性病经济负担快速增长慢性病经济负担快速增长恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成为恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成为慢性病主要的经济负担慢性病主要的经济负担恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成为慢性病主要的经济负担慢性病
4、的现状慢性病的现状慢性病的现状控制慢性病控制慢性病迫在眉睫迫在眉睫我国将损失我国将损失2000至至5500亿美元亿美元不不采取行动采取行动今后今后10年年全世界全世界3.88亿人将死于慢性病亿人将死于慢性病心脏病、中风、糖尿病心脏病、中风、糖尿病控制慢性病迫在眉睫我国将损失2 0 0 0 至5 5 0 0 亿美元不心脑血管疾病临床心脑血管疾病临床救治领域的进步救治领域的进步心脑血管病心脑血管病致死人数持续增加致死人数持续增加心脑血管介入技术心脑血管介入技术的应用和发展的应用和发展心脑血管疾病仍在仍在攀升心脑血管疾病仍在仍在攀升为什么？为什么？心脑血管疾病的发病率和致死率居高不下心脑血管疾病的发
5、病率和致死率居高不下心脑血管疾病临床心脑血管病心脑血管介入技术心脑血管疾病仍在仍三三.慢性病相关危险因素的流行现状慢性病相关危险因素的流行现状三.慢性病相关危险因素的流行现状我国慢性病危险因素流行现状我国慢性病危险因素流行现状 城市居民膳食结构不合理膳食结构不合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低 体育锻炼不足：体育锻炼不足：每周参加3次以上体育锻炼的比例不足1/3 肥胖肥胖 6000 多万，超重超重2 亿，（19922002年，10年间增加了1亿）烟民烟民3.5 亿，被动吸烟被动吸烟 9 亿 血脂异常血脂异常 1.6 亿 高血压高血压1.6 亿 糖尿病糖尿病2346万人，空腹血糖受损空
6、腹血糖受损 1715 万人我国慢性病危险因素流行现状不健康生活方式是慢性病的根源高血压肥胖冠心病 脑血管病糖尿病癌症慢性阻塞性肺病吸烟过量饮酒缺乏运动高盐饮食超量饮食高脂高胆固醇高糖饮食不良作息习惯（过劳、无规律）精神紧张（心理压力）长期食用腌制食物不健康生活方式是慢性病的根源高血压吸烟危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标高血压知晓率、治疗率社区慢性病的综合管理(“慢性病”相关)共5 7 张课件四.四.国内外通过预防干预国内外通过预防干预
7、 取得的成效取得的成效国内外通过预防干预芬兰芬兰倡导健康饮食习惯倡导健康饮食习惯 控制吸烟控制吸烟从上世纪从上世纪60年代到年代到2000年冠心病死年冠心病死亡率下降了亡率下降了80%，芬兰倡导健康饮食习惯从上世纪6 0 年代到2 0 0 0 年冠心病死亡率 改变饮食习惯改变饮食习惯控烟控烟控制肥胖控制肥胖限制酒精摄入限制酒精摄入预防病毒感染预防病毒感染乳腺癌筛查乳腺癌筛查20012006年年男性平均每年下降男性平均每年下降2%女性平均每年下降女性平均每年下降1.5%1998年年 癌症死亡率自癌症死亡率自20世纪世纪30年代以来首次下年代以来首次下降降 改变饮食习惯2 0 0 1 2 0 0
8、6 年1 9 9 8 年 癌症死亡率 24 戒烟戒烟30 血清胆固醇水平下降血清胆固醇水平下降40 医疗干预高血压医疗干预高血压冠心病死亡率下降冠心病死亡率下降40，脑血管病死亡率下降了脑血管病死亡率下降了48 自20 世纪60 年代起 2 4 戒烟冠心病死亡率下降4 0 ，自2 0 世纪社区慢性病的综合管理(“慢性病”相关)共5 7 张课件控制慢性病控制慢性病消除慢性病的危险因素消除慢性病的危险因素 WHO 研究表明:消除了慢性病的危险因素，至少80%的过早发生的心脏病、脑中风和糖尿病，40%以上的癌症都是可以避免的。控制慢性病消除慢性病的危险因素WH O 研究表明:慢性病的综合管理：慢性病
9、的综合管理：预防为主，防治结合预防为主，防治结合慢性病的综合管理：五.五.慢性病管理的定义慢性病管理的定义 管理流程和相关内容管理流程和相关内容慢性病管理的定义 慢性病管理的定义慢性病管理的定义 慢性病管理是指以生物心理社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、早期发现、早期规范治疗，延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学的健康管理模式。慢性病管理的定义慢性病管理是指以生物心理社会医学模式为指 健康状态健康状态疾病危险状态疾病危险状态疾病亚临床期疾病亚临床期疾病疾病临床临
10、床症状期症状期后遗后遗症期症期疾病疾病稳定期稳定期慢性病的全程管理模式慢性病的全程管理模式全人照顾全人照顾健康生活行为方式的干预健康生活行为方式的干预控制危险因素如肥胖、高血脂等控制危险因素如肥胖、高血脂等早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗临床救治、双向转诊临床救治、双向转诊规范用药、自我管理、规范用药、自我管理、定期复诊定期复诊康复康复 健 康疾 病慢性病的全程管理模式全人照顾健康生活行建立社区健康档案建立社区健康档案个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估人群健康分类人群健康分类健康人群健康人群慢性病危险人群慢性病危险人群慢性病人慢性病人危险因素分类危险因素分类肥胖肥胖制定减肥计划（
11、饮食、运动等）和目标，每年筛查血糖、血压、制定减肥计划（饮食、运动等）和目标，每年筛查血糖、血压、血脂等血脂等吸烟吸烟酗酒酗酒高脂高脂血症血症缺乏缺乏运动运动高血压高血压糖尿病糖尿病长期长期过过度度精神精神紧张紧张慢性病人分类慢性病人分类冠心病冠心病脑卒中脑卒中评估、修正干预计划评估、修正干预计划高血压危险分级管理高血压危险分级管理慢性病管理流程慢性病管理流程每年筛查体重、血压、血脂、每年筛查体重、血压、血脂、血糖血糖高盐高盐饮食饮食高危高危中危中危低危低危建立社区健康档案个人慢性病风险评估人群健康分类健康人群慢性病-分类管理：高血压、糖尿病、冠心病等分类管理：高血压、糖尿病、冠心病等-分级管
12、理：一级、二级、三级管理分级管理：一级、二级、三级管理 疾病人群的管理疾病人群的管理分类管理：高血压、糖尿病、冠心病等疾病人群的管理例如：高血压分级管理例如：高血压分级管理2022-10-235健康教育与健康教育与健康促进健康促进临床治疗临床治疗与康复与康复 高血压病因多高血压病因多 并发症多并发症多2 0 2 2/9/2 4 3 5 高血压心脏病脑血管病糖尿病肾血眼底血管识别识别危险因素危险因素体重或腰围体重或腰围饮食：高盐、高脂肪饮食：高盐、高脂肪体力活动情况体力活动情况吸烟情况吸烟情况饮酒情况饮酒情况精神紧张度、情绪精神紧张度、情绪血脂异常血脂异常：总胆固醇5.7mmol/L,或低密度脂
13、蛋白3.6mmol/L,或高密度脂蛋白 133mol/L(1.5 mg/dL),女性 124mol/L(1.4 mg/dL)，蛋白尿(300 mg/24 h)周围血管病：周围血管病：足背动脉搏动减弱 视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出,视乳头水肿 糖尿病糖尿病识别临床疾患脑血管病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发评估风险评估风险高血压简化危险分层高血压简化危险分层简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分分 层层低低 危危中中 危危高高 危危分层分层项目项目要点要点（1 1）高血压）高血压1 1级级RF=0RF=0（1 1）高血压）高血压2 2级或级或（2)2)高血压高血压1 1级伴
14、级伴RF 1RF 12 2个个(1)(1)高血压高血压3 3级级 或或(2)(2)高血压高血压1 1级或级或2 2级伴级伴RFRF33个或个或(3)(3)靶器官损害靶器官损害 或或(4)(4)临床疾患临床疾患分层项目分层项目高血压分级高血压分级（SBP/DBP)SBP/DBP)危险因素危险因素（RF)RF)靶器官损害靶器官损害临床疾患临床疾患分层分层项目项目内容内容1 1级：级：140140159/159/90 9099992 2级：级：160160179/179/100 1001091093 3级：级：180/180/110110年龄大于年龄大于5555岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常早发心血管
15、家族史早发心血管家族史肥胖肥胖缺乏体力活动缺乏体力活动左室肥厚左室肥厚颈动脉增厚颈动脉增厚肾功能受损肾功能受损脑血管病脑血管病心脏病心脏病肾脏病肾脏病周围血管病周围血管病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病评估风险高血压简化危险分层简化危险分层项目的内容：分 层“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。血压（未达标或不稳定）空腹血糖受损 1715 万人慢性病患病率（%）肾脏病：糖尿病肾病，血肌酐：男性 133mol/L(1.全科医疗在慢性病管理中的优势和特点(1)高血
16、压3级 或(3)靶器官损害 或限制饮酒：不饮酒，如饮酒则少量：白酒 50 mL/d、葡萄酒 100 mL/d、啤酒 250 mL/d。管理流程和相关内容慢性病管理是指以生物心理社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、早期发现、早期规范治疗，延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学的健康管理模式。脑血管病死亡率下降了48（2)高血压1级伴RF 12个23mmol/L,TG2.评估血压、危险因素、靶器官损害及临床疾患制定干预措施治疗 运动 饮食 药物 心理 胰岛素笔 功能障碍
17、 全科 运动 营养师 药剂师 心理 全科护士 康复师医生 指导师 辅导师 健康教育：健康讲座、健康俱乐部活动 生活行为方式指导：合理膳食、控制体重 药物治疗指导 告知定期复查项目 慢性病人自我管理的指导 双向转诊“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一生活行为方式的干预控制体重：控制体重：BMI 24 kg/mBMI 24 kg/m2 2，腰围:90 cm(男)，85 cm(女)合理饮食：合理饮食：减少膳食脂肪，限盐（普通人食盐 6 g/日，高血压病人食盐 4g/日）；”规律运动：规律运动：强度，中等量；频次，3-5次/周；持续时间，30分钟/次左右限制饮酒：限制饮酒：不饮
18、酒，如饮酒则少量：白酒 50 mL/d、葡萄酒 100 mL/d、啤酒 300 mg/24 h)危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平分级管理：一级、二级、三级管理评估风险高血压简化危险分层提高慢性病人的自我管理能力提高慢性病人的自我管理能力 寻求健康知识的能力寻求健康知识的能力 掌握行为矫正的基本技能掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、减轻压力管理的技能戒烟、戒酒、减重、减轻压力管理的技能 病人对自己血压、血糖简易监测的能力病人对自己血压、血糖简易监测的能力 病人对自己血压、血糖等简单评估
19、的能力病人对自己血压、血糖等简单评估的能力 病人对药物作用及副作用的简单了解病人对药物作用及副作用的简单了解 观察自己病情变化的能力观察自己病情变化的能力 病情变化时简单的用药能力和随诊能力病情变化时简单的用药能力和随诊能力 病人的自信心病人的自信心慢性病的全程管理模式全人照顾提高慢性病人的自我管理能力寻求 慢性病全程管理慢性病全程管理社区人群、社区人群、社区卫生服务中心社区卫生服务中心综合医院综合医院通力合作通力合作有效地抗击慢性病有效地抗击慢性病 慢性病全程管理通力合作案例 李某，男性，李某，男性，5757岁，市某中学教师岁，市某中学教师 因因“间断头晕间断头晕5 5年，加重年，加重1 1
20、周周”就诊。自就诊。自3 3年前体检测血年前体检测血压压160-170/95-105mmHg160-170/95-105mmHg。此后，不规律偶服。此后，不规律偶服“拜新拜新同同”，偶测血压波动于，偶测血压波动于160-170/90-105mmHg160-170/90-105mmHg。近一周。近一周因装修房屋劳累，自觉头晕加重。因装修房屋劳累，自觉头晕加重。既往无肾脏病史，吸烟既往无肾脏病史，吸烟2020余年，余年，20-3020-30支支/日，偶饮少日，偶饮少量酒。量酒。查体：身高查体：身高174cm174cm，体重，体重8585公斤（体重指数公斤（体重指数28.128.1），），腰围腰围9
21、5cm;95cm;血压血压170/105mmHg170/105mmHg，心率，心率8282次次/分，心音有分，心音有力，力，A2P2A2P2，律齐，未闻及病理性杂音；双肺呼吸音，律齐，未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及罗音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；清晰，未闻及罗音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢不肿。双下肢不肿。案例李某，男性，5 7 岁，市某中学教师辅助检查：心电图：窦性心律，左心室肥大心电图：窦性心律，左心室肥大 血液生化检查：血液生化检查：TCH6.23mmol/L,TG2.12mmol/L,TCH6.23mmol/L,TG2.12mmol/L,HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L,HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L,Gul5.2mmol/L,Gul5.2mmol/L,BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L;BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L;尿常规：蛋白（尿常规：蛋白（+）辅助检查：心电图：窦性心律，左心室肥大
