1、心房颤动的抗凝治疗策略与出血的防治心房颤动是最常见的心律失常之一 发病率随年龄而增长我国目前约有1500万房颤患者 卒中是心房颤动最严重的并发症 非瓣膜病者增加5倍瓣膜病增加20倍脑卒中风险 房颤的分类 房颤的治疗策略 房颤一旦确诊抗凝/抗血小板治疗贯穿全程心脏瓣膜病合并房颤 心脏瓣膜病 风湿性二尖瓣狭窄 二尖瓣置换术后(机械瓣和生物瓣) 二尖瓣关闭不全修补术后 体循环栓塞的主要危险因素 是抗凝治疗的绝对适应证 非瓣膜病性房颤 根据体循环栓塞的风险确定抗凝治疗 or 抗血小板治疗 CHADS2评分 CHA2DS2-VASc评分 非瓣膜病性房颤 CHADS2评分 危险因素积分Congestive
2、 Heart failure(心力衰竭) 1Hypertension(高血压)1Age(年龄) 751Diabetes(糖尿病)1Stroke(脑梗塞病史)2非瓣膜病性房颤 CHADS2评分 CHADS2评分治疗策略2口服抗凝药物1口服抗凝药物或抗血小板药物均可推荐抗凝药物0不用或仅使用抗血小板药物非瓣膜病性房颤 危险因素积分Congestive Heart failure(心力衰竭)/左室功能障碍 1Hypertension(高血压)1Age(年龄)65但75岁1752Diabetes(糖尿病)1Stroke(脑梗塞病史)2Vascular disease (血管疾病)1Sex catego
3、ry (女性) 1CHA2DS2-VASc评分 非瓣膜病性房颤 CHA2DS2-VASc评分治疗策略2口服抗凝药物1口服抗凝药物或抗血小板药物均可推荐抗凝药物0不用或仅使用抗血小板药物CHA2DS2-VASc评分 CHADS2评分 CHA2DS2-VASc评分 扩大了房颤患者抗凝治疗的指征 阿司匹林的地位进一步削弱 CHA2DS2-VASc评分仅来源于一项RCT 有效性需进一步验证 HAS-BLED评分系统 危险因素积分H 高血压 SBP160mmHg1A 肝功能或肾功能异常 (各1分)1或2S 卒中1B 出血史或出血倾向1L INR波动大1E 老年(65岁)1D 药物或酗酒1或2慢性肝病胆红
4、素2 ULN转氨酶3 ULN长期透析或肾移植Cr200mol/L抗血小板药物NSAIDs皮质激素INR变化大达标值时间60%HAS-BLED3分为高出血风险高风险人群的抗凝治疗原则 不应成为抗凝治疗的禁忌证； 纠正可逆的出血风险因素，如高血压； 减少抗凝药物的剂量； INR控制在低限(INR 2.0左右)，注意监测； 使用新型口服抗凝药物抗凝治疗是预防心房颤动相关卒中的主要措施 传统药物 华法林 需监测INR 易受饮食及药物影响 依从性差新型抗凝药物 无需监测INR 价格昂贵 远期疗效不确定 疗效华法林 出血风险华法林 阿哌沙班 利伐沙班 达比加群 抗凝治疗是预防心房颤动相关卒中的主要措施 传
5、统药物 华法林 针对VitK依赖的凝血因子 、和 起始剂量13mg/d，0.51mg/d递增 维持INR 2.0 3.0 监测频率： 初始 3 5天 一次 稳定后 1个月一次 长期稳定 3个月一次抗凝治疗是预防心房颤动相关卒中的主要措施 传统药物 华法林以下情况慎用： 围术期或外伤； 显著肝肾功能损害； 血压控制不良(160/100mmHg)； 凝血功能障碍伴出血倾向； 活动性消化性溃疡 2周内发生过大面积缺血性脑卒中； 妊娠 其他出血性疾病 服用华法林过程中INR增高的处理 新型口服抗凝药物(OAC) 有抗凝适应证的非瓣膜病房颤； 尚无用于瓣膜病房颤的证据 尤其达比加群。 不用于严重肾功能不
6、全者； 用法： 达比加群 110mg/150mg bid 利伐沙班 20mg qd 阿哌沙班 5mg bid APTT 2ULN出血风险增加PT2ULN出血风险增加 下列情况减量应用 - 高龄 (80岁)； - 肝肾功能不全； - 高出血风险者； - 需联合应用抗血小板药物。 新型口服抗凝药物(OAC) 发生出血时的处理策略 - 小出血，暂停1次或延迟服药并观察出血； - 非致命性大出血，压迫或外科止血并输血； - 致命性大出血，输血或凝血酶原复合物； - 新型口服抗凝药物没有直接的拮抗剂； - 致命性大出血为抗凝治疗禁忌证。新型口服抗凝药物(OAC) 其他抗栓/抗凝药物 新型口服抗凝药物 抗
7、血小板药物 直接换用 肝素或低分子肝素 停用，下次应用时换用 华法林 INR 2.0 时换用 阿司匹林在房颤脑卒中预防方面净获益差 大出血风险不比华法林少，尤在老年人 对瓣膜性房颤，应选抗凝药物，不宜用抗血小板药 对非瓣膜性房颤，CHA2DS2-VASc 1分时，可考虑用阿司匹林 对出血风险低者，阿司匹林（75-150mg/日）加氯吡格雷75mg/日 对出血风险高者，单用阿司匹林75-325mg/日 围术期抗凝治疗 - 术前5天停华法林，使INR1.5 - 需要尽早手术者，口服/肌注/静脉用VitK - 换瓣者或血栓高危者，停华法林，使用低分子肝素 - 术前24h停LMWH，术后12-72h重
8、新开始桥接 - 术后起始可用LMWH与华法林重叠至INR达标后停LMWH 冠心病或PCI术后 - 稳定型冠心病或外周动脉疾病，使用华法林 - ACS 三联抗栓治疗3-6个月 双联（华法林+阿司匹林或氯吡格雷）至12个月 单用华法林（12个月后病情稳定者） 冠心病或PCI术后 - PCI术，尽量选裸支架 三联抗栓1月 药物支架：三联抗栓3-6月 双联抗栓至12个月 单用华法林（12个月后） - 加强监测INR：2-2.5 急性缺血性脑卒中 - 发病2周后若无禁忌开始抗栓治疗 治疗原则与一般房颤患者相同 心房扑动 - 发生血栓栓塞的风险与房颤相同 治疗原则与房颤患者相同 房颤发生48h且伴血流动力学不稳定者 - 紧急电复律，复律前应用肝素，复律后继续口服抗凝药（4周） 房颤发作48h - 直接电复律，同时应用肝素，复律后口服抗凝药 房颤持续48h或持续时间不详 - 食道超声检查无血栓 低分子肝素 复律 华法林4周 - 无食道超声 华法林3周（INR2-3） 复律 华法林4周
