1、室性心律失常的管理及治疗室性心律失常的管理及治疗1.1.室性心动过速室性心动过速 80%80%2.2.室上性心动过速室上性心动过速 20%20%伴伴室内差异性传导室内差异性传导伴伴束支传导阻滞束支传导阻滞伴预激旁路前传伴预激旁路前传1)SVT 2)AT3)AFL4)Afib5)旁路前传旁路前传型型AVRT宽宽 心动过速诊断未明心动过速诊断未明, 先假定其为先假定其为 ( 级级,-) ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SC
2、D宽宽QRSQRS心动过速的机制心动过速的机制恶性室性心律失常包括恶性室性心律失常包括:1.频率在230bpm以上的单形性室速2.心室率逐渐加速的室速，有发展成室速和室颤的趋势3.室速伴有血流动力学紊乱，出现休克或急性左心衰竭4.多形性室速，发作时伴有晕厥5.特发性心室扑动或心室颤动 一、一、器质性心脏病器质性心脏病 冠心病、心肌梗死、非缺血性心肌病（扩张型心冠心病、心肌梗死、非缺血性心肌病（扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病等）、肌病、致心律失常性右室心肌病等）、心肌炎心肌炎、瓣膜病、瓣膜病、等等 二、无二、无器质性心脏病器质性心脏病 LQTSLQTS、BrugadaBrugada综合症综
3、合症、特发性室速、特发性心室、特发性室速、特发性心室扑动或扑动或( (和和) )心室颤动等心室颤动等支持室速的支持室速的ECGECG特征特征房室分离房室分离 特异性特异性100% 100% 心室夺获心室夺获 室性融合波室性融合波 QRSQRS波形态胸导波形态胸导QRSQRS波同向性；电轴极性波同向性；电轴极性 QRSQRS波形态与窦律时室性期前收缩一致波形态与窦律时室性期前收缩一致 Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波（融和波（F）夺获（夺获（C）V1EFC室性心律失常的管理评估室性心律失常的管理评估晕厥
4、有晕厥有 或疑似原因为或疑似原因为 者者, ,应住院评估应住院评估, ,监护和处置监护和处置( ( 级级, ,- -) ) 。应获取发作时的应获取发作时的 导联心电图导联心电图( ( 级级, ,- -) ) 。运动试验运动试验有助于评估运动诱发的有助于评估运动诱发的 ( ( 级级, ,- -) ) 。动态心电图动态心电图有助于评估心悸、前兆晕厥、晕厥等症状是否由有助于评估心悸、前兆晕厥、晕厥等症状是否由 所致所致( ( 级级, ,- -) ) 。 已知或疑似有结构性心脏病已知或疑似有结构性心脏病, ,或有猝死风险者或有猝死风险者, ,推荐行推荐行超声心动图检查超声心动图检查, ,评估心评估心脏
5、结构与功能脏结构与功能( ( 级级, ,- -) ) 。 疑似有结构性心脏病疑似有结构性心脏病, ,心脏心脏 或或 有助于明确诊断及病变特点有助于明确诊断及病变特点( ( 级级, ,- -) ) 。结构性心脏病者结构性心脏病者, ,测量测量脑钠肽和脑钠肽和 末端脑钠肽前体末端脑钠肽前体, ,在标准因素之外增加预测在标准因素之外增加预测 或或 风险的信息风险的信息( ( 级级, ,- -) )。 生存者原因未明生存者原因未明, ,冠状动脉冠状动脉 或介入造影或介入造影可确诊缺血性心肌病可确诊缺血性心肌病, ,指导再血指导再血管化治疗管化治疗( ( 级级, ,- -) ) 。电电 生生 理理 检检
6、 查查 可可 评评 估估 持持 续续 性性 的的 风风 险险 ( ( 级级, ,- -) ) 。ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD 伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，应强调原发病的治疗因，应强调原发病的治疗 急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失
7、常也能够得到控制好转，心律失常也能够得到控制 某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正 急性期处理：急性期处理：药物治疗、电复律药物治疗、电复律抗心律失常药物分类类阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位类阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上相除极上升速率和幅度，升速率和幅度，减慢传导速度，延长减慢传导速度，延长APD和和ERP。对静息膜电位无影响。根据药物对。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类
8、，即钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即a、b、c。 （1）a类类 适度阻滞钠通道，复活时间常数适度阻滞钠通道，复活时间常数110s，以延长，以延长ERP最为显著，药物包最为显著，药物包括括奎尼奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。等。 （2）b类类 轻度阻滞钠通道，复活时间常数轻度阻滞钠通道，复活时间常数10s，减慢传导性的作用最强。药物包，减慢传导性的作用最强。药物包括普括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。等。 类类受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，型钙电流增加，表现为
9、减慢表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导相上升速率而减慢传导性。药物包括性。药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。等。 类延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括类延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利依布替利和多非替利等。等。 类钙通道阻滞药，包括类钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓维拉帕米和地尔硫卓等。等。在可能的情况下治疗在可能的情况下治疗基础心脏病基础心脏病、认真寻找可能存在的、认真寻找可能存在
10、的诱发因素诱发因素，常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏（毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏（IABP）和急诊再灌注）和急诊再灌注治疗。治疗。有有血流动力学障碍者血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。电复律前是否需要镇应立即同步直流电复律。电复律前是否需要镇静取决于患者的意识状态。复律能量可从双相波静取决于患者的意识状态。复律能量可从双相波100J，单相波，单相波150J开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波开始，无效应立即进
11、行重复电复律，电量可增加至双相波200J，单，单相波相波360J。血流动力学稳定的患者也可首先使用电复律。血流动力学稳定的患者也可首先使用电复律。血流动力学稳定血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮酮150mg加入加入20ml葡萄糖，葡萄糖，10min内静脉注射，若无效间隔内静脉注射，若无效间隔1015min可重复静注可重复静注150mg。完成第一次静注后即刻使用。完成第一次静注后即刻使用1 mg/min，维，维持持6h；随后以；随后以0.5 mg/min 维持维持18h。第一个。第一个24h内用药一般为内用药一般为1200mg
12、。最高不超过。最高不超过2000 mg。特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。间过长且有血流动力学改变者宜电转复。发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂或利多卡因；阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室速，首选维拉帕米对左室特发性室速，首选维拉帕米5mg稀释后静稀释后静注注10min。无效可在。无效可在10-15min后重复，累积剂量后重复，累积剂量可用至可用至20mg。也可使用普罗帕酮，用法同室上。也可使用普罗帕酮，用法同室上速
13、。终止后应建议患者行射频消融术。速。终止后应建议患者行射频消融术。治疗建议：治疗建议： 通常认为加速性室性自主心律发作短暂，预通常认为加速性室性自主心律发作短暂，预后较好，极少发展成室颤，是一种良性心律失常后较好，极少发展成室颤，是一种良性心律失常。一般不需要治疗。如心室率超过。一般不需要治疗。如心室率超过100次次/min，且伴有血流动力学障碍时可按照室性心动过速处且伴有血流动力学障碍时可按照室性心动过速处理。理。 加速性室性自主心律加速性室性自主心律 预激综合征合并房颤患者的心电图易与室速混淆。相对预激综合征合并房颤患者的心电图易与室速混淆。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄长程
14、心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并波，并在宽在宽QRS波中寻找波中寻找波，有助于明确诊断。患者若有显性波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律的心电图，可明确诊断为预激综合征伴房预激的窦性心律的心电图，可明确诊断为预激综合征伴房颤。颤。由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定，由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。其方法与前述房颤电复律相同因此应行同步电复律。其方法与前述房颤电复律相同。房颤伴WPWQT=400ms不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速伴伴QTQT延长多形性室速延长多形性室速=尖端扭转室速尖端扭转室速QTQT延长
15、的原因延长的原因先天性先天性QTQT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致获得性获得性QTQT延长：延长： 有诱发因素有诱发因素 部分也与基因表达有关：部分也与基因表达有关：hERGhERG基因基因表达的抑制表达的抑制尖端扭转室速的治疗尖端扭转室速的治疗急诊处理：补钾补镁急诊处理：补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁推荐静脉注射硫酸镁（IIaIIa类，证据级别：类，证据级别：B B级）级）无论血镁水平如何，静脉注射无论血镁水平如何，静脉注射2g2g硫酸镁均硫酸镁均是终止是终止TdPTdP的一线药物，必要时可重复注的一线药物，必要时可重复注射射除非合并高血钾，否则都
16、应补钾除非合并高血钾，否则都应补钾TdPTdP患者，血钾应补至患者，血钾应补至4.54.55.0 5.0 mmolmmol/L /L （IIbIIb类，证据级别：类，证据级别：C C级）级）ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Ventricular Arrhythmias and the PrevetionPrevetion of
17、 SCD of SCDACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD（I I类推荐类推荐A A级证据）级证据），IIaIIa类类推荐推荐B B级证据）级证据）2016CPR2016CPR指南指南CPRCPR和除颤和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对量减少对CPRCPR的干扰的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过经过2 23 3次除颤及一次
18、肾上腺素或加压素后仍次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果抗心律失常药改善电击除颤效果胺碘酮（首选）胺碘酮（首选）利多卡因（未确定类）利多卡因（未确定类）镁剂（扭转性室速）镁剂（扭转性室速）室速室速/室颤风暴室颤风暴 室速风暴是室速风暴是指指24h内自发的内自发的VT/室颤室颤2次次,并需并需要紧急治疗的临床症候群要紧急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。
19、心电监压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速测记录到反复发作的室速/室颤。室速风暴可见于室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。各种类型的室速和室颤。诊治建议：诊治建议： 纠正诱因、加强病因治疗纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终止和预防室速风暴再。病因治疗是及时终止和预防室速风暴再发的基础，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制发的基础，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制心律失常的基础，必要时应考虑行主动脉内球囊反搏。心律失常的基础，必要时应考虑行主动脉内球囊反搏。电复律电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍：在
20、室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤的室颤/室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。后治疗。抗心律失常药物抗心律失常药物：首选胺碘酮，室速风暴时，胺碘酮可终止心律失：首选胺碘酮，室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间。时甚至数天时间。 受体阻滞剂：在抗心律失常药的
21、基础上联合使用受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用受体阻滞剂可受体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，负荷量首剂发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，负荷量首剂5mg， 稀稀释释10ml，1mg/min静注。间隔静注。间隔5 15min 再次静注，最多可使用再次静注，最多可使用3次次，总量不超过，总量不超过0.2mg/kg。15min 后改为口服维持；艾司洛尔负荷量后改为口服维持；艾司洛尔负荷量: 0.5mg/kg，维持量，维持量50g/kg/min 的速度静滴的速度静滴, 必要时可逐渐增加，最必要时可逐渐增加，最大剂量为大剂量为300g/kg/min。抗心律失常药物联合治
22、疗：可以联合使用胺碘酮和利多卡因。每种抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。对持续单形室速，频率对持续单形室速，频率180次次/min且血流动力学相对稳定者，可且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止。置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止。应给予镇静，应用抗焦虑等药物，必要时行冬应给予镇静，应用抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。眠疗法。若患者已安装若患者
23、已安装ICD，调整，调整ICD的参数，以便能更的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。消融的可能性。 恶性室性心律失常小结恶性室性心律失常小结1 1、恶性室性心律失常急性期处理药物及电复律占、恶性室性心律失常急性期处理药物及电复律占主导。主导。2 2、病因治疗是根本。、病因治疗是根本。3 3、多形性室速需注意与尖端扭转室速鉴别。、多形性室速需注意与尖端扭转室速鉴别。4 4、胺碘酮、胺碘酮、受体阻滞剂是急性期主要用药。受体阻滞剂是急性期主要用药。5 5、注意抗心律失常药的致心律失常作用！、注意抗心律失常药的致心律失常作用！谢谢！谢谢！
