1、医疗机构规范化处方管理处方管理的目标 规范处方管理规范处方管理 提高处方质量提高处方质量 促进合理用药促进合理用药 保障医疗安全保障医疗安全处方管理管什么（一）对机构管理的要求 处方权管理制度 处方药品管理制度 处方行为管理制度 处方调剂制度 处方评价制度 麻醉精神药品管理制度处方管理的要点难点问题 处方者执业资质问题 通用名用药的实质意义问题 用好处方点评制度 药品说明书以外用法问题 药害事件与药品不良事件的法律责任问题 处方管理与医疗保险的关系处方药品管理 医疗机构必须以药品通用名称购进药品 一家医疗机构内同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过两种 因特殊诊疗需要使用其他剂型
2、和剂量规格药品的情况”，可以不受每个通用名药品只允许两种剂量规格的限制 处方管理管什么（二）对医生在形式上的要求 使用统一格式的标准处方 规范填写病人信息 使用规范的药品名称 使用准确的药品剂量、规格和用法 遵守药品种类、数量上的限制性规定 处方书写清晰易辨处方管理管什么（三）对医生在实质上的要求 处方须遵循诊疗规范和药理知识 必须使用通用名开处方 处方药品用量符合规范 严格遵守麻醉、精神药品处方的特别规定处方权管理制度处方权，是指医师开具、修改和取消处方的权利。 处方管理办法第2条的规定，只有经过注册的执业医师和执业助理医师才能拥有处方权 处方权只限于其执业证书上载明的执业地点，而执业助理医
3、师则只在乡、民族乡、镇、村一级的医疗机构能独立拥有处方权，在其他医疗机构其处方需执业医师审核签名或签章后才有效。 处方权难点问题 新毕业医师、在读硕博士研究生无处方权 进修医师要经过特定授予处方权的程序 病房医嘱的开具问题（不能留下反面证据） 医生处方权只能在医院院区范围内吗？（公派） 会诊医师的权利（建议，责任在开医嘱大夫） 处方权终止的管理处方医师应注意的问题 必须符合诊疗规范 必须使用规范的缩写（标准缩写表） 处方必须用药品通用名（是否解决根本问题） 每张处方不能超过5种药品 处方中应规范填写病人信息卫生部卫生部医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范 处方点评是根据相关法规、技术规范，
4、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分
5、别开具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； （九）处方修改未签名及注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床
6、应用管理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。 第十九条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.
7、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 处方颜色处方颜色 1.普通处方的印刷用纸为普通处方的印刷用纸为白色白色。2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊急诊”。3.儿科处方印刷用纸为儿科处方印刷用纸为淡绿色淡绿色，右上角标注，右上角标注 “儿科儿科”。4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为为淡红色淡红色，右上角标注，右上角标注“麻、精一麻、精一”。5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注上角标注“精二精二”。 超药品说明书用药问题 药品说明书经常被视为
8、“诊疗规范” 超说明书用药法律风险巨大(大剂量激素事件）鉴定程序 1.是否符合适应症 2.用法、用量是否符合规范 3.操作是否符合要求迫切需要讨论的内容 （1）医学和药学上有无超药品说明书用药的合理性和必要性 （2）对超药品说明书用药行为有无精确规制的可能性 （3）药品说明书有无“诊疗规范”的法律效力 （4）超药品说明书用药是否全部属于违法 （5）侵权责任法实施后超药品说明书用药的法律风险和后果 （6）超药品说明书用药中的患者知情选择权如何保证不同情况区别对待相同化学名称药品的国外或国内药品说明书已经标注的用法国外权威药学专著已经载明的“药品说明书之外的用法”已有学会组织发布指南认可的“药品说
9、明书之外的用法”经多中心大样本试验证实的“药品说明书之外的用法”其它科研试验证实或个案报道的“药品说明书之外的用法”医生基于自己知识和经验的创新应用（无询证医学基础）医学界原有的“习惯用法”基于科学研究的目的而应用药品不良反应与药害事件什么是药品不良反应“药品不良反应”，是指合格药品在预防、诊断、治疗或调节生理功能的正常用法用量下出现，与用药目的无关的有害的和意料之外的反应，它不包括无意或故意超剂量用药引起的反应及用药不当引起的反应。也不包括各种原因造成的用药错误。 什么是药害事件药害(drug misadventures)是用药固有的医源性意外风险，它使用药者因接受或遗漏用药而受到往往是非预
10、期的、不能接受的伤害，其发生与原有疾病有关或无关，可能涉及人为及或系统的差错、免疫学或特异质反应。 药害与药品不良反应的区别药害事件与药物不良反应合格药品正常量用法的意外有害后果)相比，除两者都包括过敏与特异质之外，药害还可能与不合格药品(成分、包装、调配、标示问题)与不正常用法(适应症、用法、用量有误)有关药品不良反应或者药害事件的法律责任如何确定 要区分纯粹的药品不良反应和用药错误或者药品质量缺陷导致的药害事件。 对于前者是一种用药的固有风险，没有过错方，产生的不利后果只能由用药人自担， 对于后者，存在过错方，应按照民事侵权法律的规定追究其侵权责任，在民事上赔偿各项损失。 我国目前的药品不
11、良反应监测报告制度存在的问题 1.对药品不良反应报告的宣传力度不够,认识不足； 2.不良反应报告的网络建设体系不完善，机制不健全，报告率低； 3.开展工作流于形式，报表缺乏客观性和科学性药品不良反应搜集、分析、判断； 4.未配备相应专职或兼职技术人员 如何防范药害事件带来的医疗风险 1)权衡用药利弊，切勿因小失大 2)让患者了解用药风险并作出适度提示 3)保存必要的医疗记录。4)学法守法(医师法、药师法、药品管理法等) 5)重视职业道德修养，自觉抵制“以药养医”，以药谋私。6) 推广电脑化处方，单剂量包装自动发药及条码机7) 推广基本药物及合理用药指标调研8）建立完善的自发报告和医药产品监测制
12、度 如何缓解药害事件给患者带来的巨大损失 研究制定一个药害赔偿机制，当药害事件发生时，让受害者先行得到一定的赔偿金，保证使药害造成的损伤得到及时的治疗 案例：静脉化疗药做鞘内注射致病人死亡案例【案情经过【案情经过】29岁白血病缓解期患者，做脑白血病预防性岁白血病缓解期患者，做脑白血病预防性治疗治疗MTX甲氨蝶呤甲氨蝶呤 5mg IT / VCR长春新碱长春新碱 5mg IT患者出现自下而上的感觉运动异常直至死亡患者出现自下而上的感觉运动异常直至死亡【既往管理理念【既往管理理念】不可理解的错误，加大处罚力度，教育医生护士不可理解的错误，加大处罚力度，教育医生护士【新病人安全管理理念【新病人安全管
13、理理念】是人皆会犯错误，要求医护人员永远不犯错不可是人皆会犯错误，要求医护人员永远不犯错不可能能通过管理修正流程，创造做对容易犯错难的环境通过管理修正流程，创造做对容易犯错难的环境【管理上发现的问题【管理上发现的问题】1、“VCR IT”带来的隐患（缩写）带来的隐患（缩写）2、药剂师在做什么、药剂师在做什么3、为什么护士感觉到异常却没有阻止错误（护士注射）、为什么护士感觉到异常却没有阻止错误（护士注射）4、药物的警示在哪里（包装）、药物的警示在哪里（包装）5、电脑系统发挥作用了吗（警示）、电脑系统发挥作用了吗（警示）6、门诊医师终身制合理吗（年龄）、门诊医师终身制合理吗（年龄）【管理上应改进之
14、处【管理上应改进之处】1、特殊药物的名称和用法禁止缩写、特殊药物的名称和用法禁止缩写2、药剂科对高危险药物处方要有审核程序、药剂科对高危险药物处方要有审核程序3、化疗药鞘内注射应由医生完成、化疗药鞘内注射应由医生完成4、低年资医生注射高危药物的权限，再审核机制、低年资医生注射高危药物的权限，再审核机制5、计算机药物警示系统、计算机药物警示系统6、特殊药物包装警示、特殊药物包装警示7、长春新碱禁止静脉推注只允许静脉滴注、长春新碱禁止静脉推注只允许静脉滴注8、门诊医师准入制度应包括出口设置、门诊医师准入制度应包括出口设置使用外购药的法律风险使用外购药后出现意外致植物人案例基本情况 胸膜间皮瘤患者
15、诊断明确，常规化疗应用力比泰、顺铂 在第一疗程第二次化疗和第二疗程第一次化疗时均使用患者外购的力比泰 第二疗程第一次化疗中出现心脏意外，经抢救保住生命但成为植物人 家属强调医生让其在外购药基本情况 间皮瘤行规律化疗的病人 应用化疗药“力比泰” 两次应用了患者自购药物 出现严重药物不良反应，植物人状态 已住院一年余，欠费60万教 训药剂科可以经正常渠道购药仍然发生医院三令五申禁止的行为药物来源严重违法违规北京曾发生一起类似的使用非正规渠道药物的纠纷案例，某医院为患者刁某使用一种只在美国上市的抗癌新药后出现脑出血等并发症，该医院最终赔偿70万元并承担了欠费后 果 病人成为植物人，住院一年余 欠费已达60万，患方还提出高额索赔要求 占用医院一张床位的间接经济损失启 示 本来只是一起药物不良反应事件 使用非正常渠道药物让事件的性质变成违法违规事件 医院面临无法证明药品质量合格的举证难题 任何违法违规行为都必须彻底禁止外购药病历书写 权限：不用，生命受影响。 被授权人书写：我自购药物（名称），坚持医院使用，出现问题，后果自负。 医生书写：目前病人情况，必须用此药，常规渠道无药，无替代药物，为抢救病人使用，并对药物进行检查，做记录，（厂家，批号，外包装，性状，配液后颜色等）。不能帮忙联系药物，后患无穷。
