1、传染性疾病专题传染性疾病专题呼吸系统疾病流行病学呼吸系统疾病流行病学传染病 （Infectious Disease ） 由病原体（细菌、病毒和寄生虫）引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间传播的疾病。流行病学 研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。传染病流行病学 （Infectious Disease Epidemiology） 主要研究传染病在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的对策与措施。2“三环节两因素三环节两因素” p 传染源传染源p 传播途径传播途径 p 人群易感性人群易感性p 自然因素和社会因
2、素自然因素和社会因素一、传染病流行过程一、传染病流行过程传染病流行图传染病流行图获得免疫者获得免疫者易感人群易感人群携带者携带者患患 者者死死 亡亡1. 传染源传染源 指体内病原体生存、繁殖并能排出病原体的人或动物，包括传染病的病人、病原携带者和受感染的动物。2. 传播途径传播途径 指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外界环境中所经历的全过程。传染病可通过一种或多种途径传播。 空气传播 流感、肺结核经水传播 霍乱、血吸虫食物传播 痢疾、伤寒接触传播 淋病、疥疮媒介节肢动物传播 疟疾、西尼罗热土壤传播 炭疽、破伤风 医源性传播 丙肝、艾滋病围产期传播 风疹、梅毒 经空气传播（经空气传播
3、（air-borne infection） 呼吸道呼吸道 是呼吸系统传染病的主要传播方式 经飞沫传播经飞沫传播 只能累及传染源周围的密切接触者，对环境抵抗力较弱的流感病毒、百日咳杆菌等常经此方式传播经飞沫核传播经飞沫核传播 飞沫核是飞沫在空气中失去水分后由剩下的蛋白质和病原体所组成，它可以气溶胶的形式漂流到远处，如白喉杆菌、结核杆菌都可以此方式传播。经尘埃传播经尘埃传播 含有病原体的较大的飞沫或分泌物落在地面，干燥后形成尘埃，易感者吸入后即可感染，对外界抵抗力较强的病原体，如结核杆菌和炭疽杆菌芽孢，均可以此中方式传播。经空气传播的传染病的流行特征为：传播广泛，发病率高冬春季节高发少年儿童多见在
4、未经免疫预防的人群中，发病呈现周期性居住拥挤和人口密度大的地区高发3. 易感人群易感人群 指人群作为一个整体对相应疾病的易感程度。 影响人群易感性升高的主要因素 新生儿增加 易感人口迁入 免疫人口免疫力的自然消退 免疫人口死亡 影响人群易感性降低的主要因素 计划免疫 疾病流行隐性感染自然因素自然因素气象条件自然环境地理因素4. 影响传染病流行过程的两个因素影响传染病流行过程的两个因素 社会因素社会因素抗生素和杀虫剂的滥用 城市化和人口爆炸战争、动乱、难民潮和饥荒全球旅游业的急剧发展环境污染和破坏造成生态恶化 是由结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis comp
5、lex , 简称结核分枝杆菌或结核菌）引起的慢性感染性疾病，可累及全身多器官系统，以肺脏最常见的，占各器官结核病总数的80-90%。也可累及肝、肾、脑、淋巴结等器官 传染源 主要是痰中带有结核菌的肺结核病人，即痰菌阳性的肺结核病人 传播途径 经呼吸道、消化道、皮肤和胎盘等传播，但最主要通过呼吸道传播 易感人群 普遍易感，是否患病主要与吸入结核菌的数量、毒力、人体抵抗力等因素有关Company Logo二、结核病二、结核病 Tuberculosis1. 结核病流行史的三个时期结核病流行史的三个时期1882年以前，人们对结核病没有一个科学的认识，结核病流行十分猖獗，死亡率高，当时人们称之为“白色瘟
6、疫”；1882年1945年，即科赫氏发现结核杆菌到链霉素等抗结核药物没有广泛应用之前，这一时期，明确了传染源和传播途径，在肺结核的诊断、早期发现、预防、治疗、消毒、隔离及卫生宣教等方面有了新的进展；从1945年开始，已进入现代化学疗法阶段，随着各种化学药物的问世，化学疗法逐渐普及，结核病控制措施不断完善，结核病的流行状况发生了显著的变化，结核病的流行呈加速下降趋势。 Company Logo2. 全球结核病疫情全球结核病疫情p 据世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿人口感染了结核菌p 1993年，WHO宣布结核病全球暴发p 2012年，全球有860万人罹患结核病
7、，130万人死亡，其中大部分发生在发展中国家3. 我国结核病疫情我国结核病疫情发病数(10万)发病率(10万)200910.77 8.07 20109.91 7.39 20119.53 7.08 20129.52 7.03 201312.97 9.58 全国结核病流行病学调查全国结核病流行病学调查p 20世纪70年代以前，我国没有全国性结核病调查资料，主要是局部地区或人群的调查资料，1979年开始进行全国性结核病流行病学调查，至今已进行5次。全国结核病流行病学调查年份肺结核患病率（1/10万） 涂阳肺结核患病率（1/10万）第1次1979717187第2次1984/1985550156第3次1
8、990523134第4次2000367122第5次20104596620102010年第年第5 5次全国结核病流行病学调查结果次全国结核病流行病学调查结果p 发 病 年发病数100万，发病率78/10万p 患 病 15岁及以上人群中，活动性肺结核患病人数499万，患病率459/10万； 涂阳肺结核患病人数72万，患病率66/10万； 菌阳肺结核患病人数129万，患病率119/10万p 死 亡 结核病年死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万；肺结核年死亡人数5.2万，死亡率3.9/10万p 我国结核杆菌/人类免疫缺陷病毒（TB/HIV）双重感染患者约2万；每年新发耐多药肺结核（MDR-TB）患者
9、约10万人 p 与2000年相比，2010年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率分别下降1.5%、60.9%和44.9%，年递减率分别为0.2%、9%和5.8%。肺结核死亡率下降55.7%，年递减率为7.8%。 4. 我国结核病流行特征我国结核病流行特征（2010年年第第5 5次全国结核病流行病学调查次全国结核病流行病学调查）p 与2000年相比，虽然活动性肺结核患病率下降减慢，但涂阳和菌阳肺结核患病率大幅度下降，性别和年龄别患病率均明显下降，不同地区肺结核患病率基本呈下降趋势p 肺结核患病率男性高于女性；患病率随年龄增长而逐渐增高p 与2000年相比，活动性肺结核患者中无症状者所占比例明显增加，肺
10、结核患者分离菌株的耐多药率有所下降p 地区发展不平衡 乡村患病率高于城镇，西部地区患病率高于中部和东部地区Company Logo三、三、SARS 严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndromes），又称传染性非典型肺炎，简称SARS，是一种因感染SARS冠状病毒引起的新的呼吸系统传染性疾病。Company Logop传播途径 主要通过密切接触传播，以近距离飞沫传播和直接接触呼吸道分泌物、体液传播多见p易感人群 普遍易感，具有显著的家庭和职业聚集特征，主要流行于人口密度集中的大城市，医务人员、患者家人、与病人有社会关系的人为高危人群（密切接触人群）p潜伏
11、期 各地不同（均值在4-7天间，香港：4.4天，北京：5.7天，台湾：6.9天）p传染源 病人是本病主要传染源。在潜伏期就有传染性，症状期传染性最强，恢复期是否有传染性尚未确定；少数“超级传染者”可传染数人至数十人1. SARS的传播与流行的传播与流行p 2002年11月16日，广东顺德首例病例，于12月底，广东民间出现了关于一种致命怪病的传言，甚至说出在一些医院有病人因此怪病而大批死亡。由于坊间流传指醋和板蓝根可以预防怪病，因此市面出现抢购米醋和板蓝根风潮p 03年2月，大范围公众传播 2月21日，染病的广州中山大学第二附属医院退休教授刘剑伦来港出席亲属婚礼，并入住香港京华国际酒店911号房
12、，将疾病传染给另外7名旅客。刘剑伦其后于2月22日往广华医院急症室求诊并在3月4日不治去世。 2月下旬，一名常驻上海的美国商人在途经香港到达越南河内后确认染病。之后河内当地医院的多名医疗人员也受感染。该病人之后又回到香港接受治疗，但是依然于3月14日去世。常驻河内的世界卫生组织医生卡尔娄武尔班尼首先向WHO通报了当地医疗人员的病情，并将该病命名为SARS。他之后也于3月29日因该疾病去世。Company Logop 2003年3月，全球暴发流行 3月12日，世界卫生组织发出全球警告，然后美国CDC发出了另一个健康警告p 2003年4月15日 世界卫生组织将新加坡、台湾、加拿大多伦多、越南河内及
13、疫情始暴发地区的中国广东省、山西省及香港特区列为疫区p 2003年7月5日 WHO将台湾从疫区中除名，宣告消灭了此次SARS疫情Company Logo2. 全球全球SARS疫情疫情时 间地 区累计病例死 亡病死率至03年8月7日全 球8422例916例10.88至03年8月15日中国大陆5327例349例6.55至03年6月28日中国香港1755例298例16.98至03年6月28日中国台湾678例84例12.39Characteristics of SARS patients in Hong Kong, Beijing and Taiwan. 24Lau et al. BMC Infect
14、ious Diseases 2010, 10:503. 专家观点专家观点p SARS病毒不大可能在短期内被“消灭”和自动消失，SARS在人类再次出现的可能性很大，动物仍是病毒的可能来源，人群对SARS病毒仍普遍易感。p SARS对人类的威胁以及危害将是长期的，再次发生疫情，甚至较大规模流行的可能性依然存在，从某种程度上说，散发的、来自动物的病毒引起的病例是防不胜防的，但其蔓延传播情况与人口密度、人口流动以及采取的预防控制策略以及措施密切相关。 p 从2002-2003年防治工作的经验、医院内感染控制工作已得到了加强、诊断试剂等已开始应用，有利于及时发现病人。所以，SARS是可防可治的。Comp
15、any Logo四、流感四、流感 全称流行性感冒（Influenza），是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，传染性强，发病率高，容易引起暴发流行或大流行。传染源 流感患者和隐性感染者是主要传染源。传播途径 流感主要通过近距离含病毒的飞沫传播。易感人群 人群普遍易感，病后有一定的免疫力。本病具有自限性，但在婴幼儿、老年人和存在心肺基础疾病的患者容易并发肺炎等严重并发症而导致死亡。Company Logo1. 1918年流感大流行年流感大流行“西班牙流感”也被称作“西班牙女士西班牙女士”（SpanishLady），不过它却有些名不符实。首先，它似乎并不是从西班牙起源的。其次，这场流感绝对没有它
16、的名称那样温柔。现有的医学资料表明，“西班牙流感”最早出现在美国堪萨最早出现在美国堪萨斯州的芬斯顿（斯州的芬斯顿（Funston）军营）军营。1918年3月11日午餐前，这个军营的一位士兵感到发烧、嗓子疼和头疼，就去部队的医院看病，医生认为他患了普通的感冒。然而，接下来的情况出人意料：到了中午，100多名士兵都出现了相似的症状。几天之后，这个军营里已经有了500名以上的“感冒”病人。在随后的几个月里，美国全国各地都出现了这种“感冒”的踪影。这一阶段美国的流感疫情似乎不那么严重，与往年相比，这次流感造成的死亡率高不了多少。在一场世界大战尚未结束时，军方很少有人注意到这次流感的爆发尽管它几乎传遍了
17、整个美国的军营。随后，流感传到了西班牙，总共造成流感传到了西班牙，总共造成800万西班牙人死亡万西班牙人死亡，这这次流感也就得名次流感也就得名“西班牙流感西班牙流感”。9月，流感出现在波士顿，这是“西班牙流感”最严重的一个阶段的开始。10月，美国国内流感的死亡率达到了创纪录的5。战争中军队大规模的调动为流感的传播火上浇油。有人怀疑这场疾病是德国人的细菌战，或者是芥子气引起的。这次流感呈现出了一个相当奇怪的特征。以往的流感总是容易杀死年老体衰的人和儿童，这次的死亡曲线却呈现出一种这次的死亡曲线却呈现出一种“W”型型20岁到40岁的青壮年人也成为了死神追逐的对象。到了来年的2月份，“西班牙流感”迎
18、来了它相对温和的第三阶段。数月后，“西班牙流感”在地球上销声匿迹了。不过，它给它给人类带来的损失却是难以估量的。人类带来的损失却是难以估量的。科学家估计，大约有2000万到4000万人在流感灾难中丧生。相比之下，第一次世界大战造成的1000万人死亡只有它的12到14。据估计，在这场流感之后，美国人的平均寿命下降了10年。 有科学家认为这次流感的病毒成为近百年来禽流感的“始祖”，它们不断改头换面，每隔几年就有新变种出现p真性鸡瘟，全名鸟禽类流行性感冒，是由病毒引起的动物传染病，通常只感染鸟类，少见情况会感染猪。禽流感病毒高度针对特定物种，但在罕有情况下会跨越物种障碍感染人。p“H”指的是血球凝集
19、素（Hemagglutinin）、“N”指的是神经氨酸酶（Neuraminidase），两种都是病毒上的抗原名称；如H1N1指具有“血球凝集素（Hemagglutinin）第1型、神经氨酸酶（Neuraminidase）第1型”的病毒，因此，根据其结构类推，则也有“H2N2”、“H5N1”、“H7N9”等流感病毒。血球凝集素共有115型，神经氨酸酶共有19型。多亚型、易变异Company Logo2. 禽流感禽流感人感染禽流感 由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株如H5N1、H7N7等引起的人类急性呼吸道传染病。p 近年来，H5N1型禽流感病毒在全球蔓延，不断引起人类发病，推测这一病毒可能通过
20、基因重配或突变演变为能引起人类流感大流行的病毒，因此成为全球关注的焦点。我国传染病防治法将其列为乙类传染病，但实行甲类管理，即一旦发生疫情，采取甲类传染病的预防控制措施。p 自1996年以来，高致病性禽流感H5N1病毒感染了超过5亿家禽，并且在亚洲、非洲和欧洲出现了越来越多关于人感染H5N1病毒的报道。截至2011年10月10日，已有566例人感染被确诊，其中332人死亡。目前的疫苗往往只对相似的病毒株有作用。Company Logo2.1 H5N1禽流感禽流感Company LogoWHO报告全球人禽流感疫情统计 (2011年2月9日)2.2 2009年甲型年甲型H1N1流感流感p2009年
21、3月 墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，造成人员死亡p2009年4月30日 WHO宣布将流感大流行警告级别提高为5级。研究发现，此次疫情的病原为变异后的新型甲型H1N1流感病毒，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。WHO初始将此次流感疫情称为“人感染猪流感”，但随着对疫情性质的深入了解，将其重新命名为“甲型H1N1流感”p我国卫生部于4月30日宣布将其纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施Company LogoCompany Logop传染源 病人为主要传染源。虽然猪体内也发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表
22、明动物为传染源p传播途径 主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播p易感人群 普遍易感，主要攻击群体是25岁-45岁的青壮年。另外，慢性病患者和孕妇的自身抵抗力低，也要多加防护。 p潜伏期 中位数2天（1-7天）我国甲型我国甲型H1N1流感疫情流感疫情p截至2010年3月31日，全国31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例12.7余万例，其中境内感染12.6万例，境外输入1228例；已治愈12.2万例，在院治疗4859例，居家治疗46例，死亡病例800例。p2010年3月1日至31日，3
23、1个省份报告新增甲型H1N1流感确诊病例429例，均为境内感染；居家治疗355例，住院治疗70例；死亡7人。p2010年3月份，全国流感哨点监测结果显示，医院共报告流感样病例19.6万例，比2月份（197054例）减少0.7%，全国流感流行强度与前两年同期基本持平；流感病例占流感样病例的比例为22.1%,比2010年2月份报告的比例（24.4%）有所下降；甲型H1N1流感病例占流感病例的比例为5.1%，比2010年2月份报告的比例（11.1%）明显下降。 2010年5月19日，日内瓦法新电世界卫生组织总干事陈冯富珍前天称，全球安然渡过甲型H1N1流感疫情实属“幸运” 。 2.3 甲型甲型H7N
24、9流感流感p H7N9禽流感是一种新型人感染禽流感，于2013年3月底在上海和安徽两地率先发现，是全球首次发现的人感染禽流感病毒新亚型p 中国明确活禽市场暴露是H7N9发病危险因素 p 中科院：病毒来自东亚野鸟和中国鸡群基因重配 Company LogoH7N9禽流感疑似和确诊病例诊断流程省份2014年病例累计病例病例数死亡数病例数死亡数浙江501210025上海844122江苏603410广东242303福建81132江西61安徽42河南41北京13湖南21山东2河北11合计961924068另：香港3例（死亡2人）；台湾2例（死亡1人）。人感染H7N9H7N9禽流感病例概况（截至20142
25、014年1 1月2828日1515点，1212省份113113县区，N=240N=240 ）3035病例数25201510502月3月4月5月H7N9H7N9禽流感发病曲线（周）4540浙江上海江苏广东安徽福建河南江西北京9月10月2月发病时间（周）H7N9H7N9禽流感确诊病例地区分布总计年龄（岁）015304560合计病例数8134167111240构成比（%）3.35.417.127.946.3100.0病例数66203171134年龄中位数男女比例58（3-91）2.3：1人感染H7N9H7N9禽流感确诊病例年龄别分布（截至2014年1月26日18时，N=240 ）2013年10月以前
26、2013年10月以后构成比（%）4.54.514.923.153.0100.0病例数27213640106构成比（%）1.96.619.834.037.7100.061（3-91）2.3：156（3-86）2.1：1总计年龄（岁）015304560合计病例数8134167111240死亡数018124768病死率（%）0.07.719.517.942.328.3病例数66203171134中位数66（27-91）人感染H7N9禽流感病例年龄别病死率（截至2014年1月26日18时）2013年10月以前2013年10月以后死亡数01373445病死率（%）0.016.71522.647.933.
27、6病例数27213640106死亡数00551323病死率（%）0.00.023.813.932.521.767（27-91）58（30-86）p 168个乡镇报告1例病例p 26个乡镇报告2例病例p 3个乡镇报告3例病例高度散发，呈现一定地区或家庭聚集性 病例分布在12个省113县区199个乡镇：p 1个乡镇报告4例病例（浙江省湖州市安吉县递铺镇）p 1个乡镇报告7例病例（上海市闵行区江川街道）家庭聚集性疫情7起，共15例病例。序号发生时间地点病例数病例间关系传播方式判断12013年2月上海2父子人传人可能性大22013年3月上海2夫妻人传人可能性大32013年3月江苏2父女人传人可能性大4
28、2013年4月山东2父子人传人可能性大52013年11月浙江2翁婿人传人可能性大62014年1月广东2父女共同环境暴露和有限的人传人均有可能72014年1月浙江3父、母、女儿共同环境暴露及有限人传人均有可能家庭聚集性病例一览表11112222慢性支气管炎肺气肿肺间质病脂肪肝妊娠高血脂症支气管扩张血液系统疾病据153例病例统计，97例有基础疾病以高血压和糖尿病为主。6334慢性肾病慢性肝炎乙肝癌症111296慢阻肺免疫抑制冠心病脑血管病63250102030405060高血压糖尿病病例数病例早期临床表现/基础性疾病/并发症早期主要临床表现仍然以急性呼吸道感染症状为主。据165例病例统计，以发热（
29、100%）、咳嗽（84%）、咳痰（83%）和气促（83%）为主要表现。111125败血症病毒性心肌炎DIC心力衰竭肌溶解综合症153例病例统计，肺炎、ARDS和呼衰为主要并发症2813肝功能不全肾功能不全1043528休克ARDS呼衰70139020406080100120140160肺炎病例数时间间隔发病到首诊发病到入院发病到确诊发病到报告发病到达菲治疗2013年10月之前15986病例主要诊疗时间点中位数（天）2013年10月之后25986总计25986p 2013年10月之前病例有活禽相关暴露史的占 69%（92/133）p 2013年10月之后病例有活禽相关暴露史的占84%（56/66
30、）病例暴露情况N=66，2013年10月之后暴露类型市场非市场病例数2811构成比（%）4217活禽相关暴露市场+非市场涉禽职业人员152233小计烹饪或食用禽类非活禽暴露无禽类暴露或暴露不详56558488地区检测时间浙江宁波江苏福建2013年12月2014年1月2014年1月2014年1月1471311部分病例发生地环境污染严重活禽市场阳性检出率（%）外环境标本阳性率（%）检测县区检测数 阳性数668645（9/20）50（16/32）42（11/26）80（15/19）8 8.5 535.414.38.8当前疫情主要特征p 病例呈较快增长，1月份以来，每周发病人数超过20例，接近或超过2
31、013年高峰水平；p 病例仍呈区域性分布，主要分布于广东、浙江、上海、福建的部分地区；p 死亡病例有所减少，目前死亡比例占报告病例的比例低于2013年；p 重症病例比例较高，住院病例绝大多数为重症；p 报告病例平均年龄降低，病例平均年龄从2013年10月前的61岁降至56岁；p 病例就诊、确诊、报告时间无明显变化；p 病例暴露及感染模式无明显变化，仍以活禽或市场暴露为主；p H7N9病毒未发生明显变异，未发现病毒传播力、毒力和耐药性情况发生明显变化，未发现病毒具备有效人传人能力；p 部分病例发生地区近期检测结果显示外环境污染严重。 浙江浙江广东广东上海上海福建福建江苏江苏各省采取的活禽市场相关
32、措施p对检测阳性市场及病例暴露市场，对13公里范围内农贸市场休市3天 p 以县区为单位，2周内连续发生2例及以上病例则对全县农贸市场休市，评估后决定复市p 春节后，浙江省关闭活禽市场2个月p推行“三个一”制度（1天1清洗，1周1消毒，1月1休市）p环境阳性，涉案市场-休市3天p临时性的活禽交易市场关闭（或延长休市2 2周）p近期落实市场改造，存栏、销售、屠宰“三分离” ，实现“日零存栏”p规范活禽定点批发及零售市场p闵行区1月10日全区关闭活禽市场p2月1日至4月30日，全市暂停活禽交易p推行“三个一”制度p对外环境阳性、散发病例区域以及出现2例及以上县区实行休市、消毒p规范管理活禽交易市场，
33、实行日消毒制度p阳性市场则结合实际，决定暂时停止活禽交易或关闭交易市场影响疫情趋势的关键因素包括趋势判断p禽带毒和环境污染情况； p活禽市场的卫生学管理措施效果；p农村地区小型或庭院式禽类养殖、流通方式；p居民禽消费模式；p病毒的变异情况。如上述因素不发生明显改变，趋势判断如下p今冬明春病例仍将维持多发、散发态势； p不会出现大的流行，但不排除继续出现聚集性疫情；p 发病省份可能进一步增加；p国外及港澳台地区可能会继续发现内地输入性病例。五、医院是传染病管理的前哨五、医院是传染病管理的前哨医院是传染病的集散地医务人员是传染病的高暴露人群医务人员要承担传染病监测与报告的职责 传染病报告 病人管理 疾病监测53
