1、2型糖尿病护理教学查房病例特点u中年女性，慢性起病。u既往有小儿麻痹后遗症，子宫切除术10余年，左足囊肿切除术3年。u多饮、多食、多尿15年。视物模糊5年。下肢麻木3年。体格检查u内科系统检查：血压120/80mmHg。无消瘦，被动体位，查体合作，心肺听诊未见异常。u内分泌系统检查：无明显异常。 u空腹血糖：14.55mmol/l,餐后2小时血糖12.2mmol/l,糖化血红蛋白13.4%。u白蛋白24g/l，总蛋白47g/l，总胆固醇5.53mmol/l。尿糖3+，尿蛋白2+，尿白细胞2567.80/ul。尿微量白蛋白250mg/l。实验室检查问题1 1、该患者可以诊断为、该患者可以诊断为2
2、 2型糖尿病吗？型糖尿病吗？2 2、该患者有哪些并发症？、该患者有哪些并发症？FAST典型典型“ “三多一少三多一少” ”症状症状空腹及随机血糖水平空腹及随机血糖水平糖尿病分型糖尿病分型并发症有哪些并发症有哪些初步诊断2 2型糖尿病型糖尿病合并糖尿病肾病合并糖尿病肾病( (期期 ) )合并糖尿病视网膜病变？合并糖尿病视网膜病变？合并周围神经病变？合并周围神经病变？合并尿路感染合并尿路感染 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌、胰岛素作用或两组代谢异常综合征。因胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在缺陷，引起碳水化合物、
3、蛋白质、脂肪、者同时存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要共同特征。可引起多种急性及慢性并发症。共同特征。可引起多种急性及慢性并发症。糖尿病概念我国糖尿病流行情况糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%20岁以上成人的糖尿病人数为岁以上成人的糖尿病人数为9240万，而糖尿病前期人万，而糖尿病前期人数高达数高达1.482亿，患病率达亿，患病率达15.5%糖尿病分型（WHOWHO，19991999）u1. 1型糖尿病 A免疫介导性：急发型和缓发型 B特发性u2. 2型糖尿病u3. 其他特殊类型糖尿病 A胰岛B细胞
4、功能基因缺陷 B胰岛素作用的基因缺陷 C胰腺外分泌疾病 D内分泌疾病 E药物及化学制剂所致的糖尿病 F感染 G不常见的免疫介导性糖尿病 H其他与糖尿病相关的遗传综合症u4 妊娠糖尿病 糖尿病的临床表现一、代谢紊乱症候群二、急性并发症或伴发症三、慢性并发症一、代谢紊乱症候群u多饮多饮u多尿多尿u多食多食u消瘦消瘦u乏力、皮肤瘙痒、视物模糊乏力、皮肤瘙痒、视物模糊u1 1型型 症状明显症状明显 首发症状可为首发症状可为DKADKAu2 2型型 隐匿隐匿 缓慢缓慢 除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等 均可为首发症状均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖围手术
5、期或健康检查时发现高血糖二、急性并发症或伴发症 1. 1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 2. 2.感染感染 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染皮肤真菌感染 真菌性阴道炎真菌性阴道炎 肺结核肺结核 尿路感染尿路感染 肾乳头坏死肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）尿中排出坏死的肾乳头组织）三、慢性并发症u（一）（一） 大血管病变大血管病变u（二）（二） 微血管病变微血管病变 1 1糖尿病肾病糖尿病肾病 2 2糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 3 3糖尿病心肌病糖尿病心肌病u（三）神经病变（三）神经病变
6、u（四）眼的其他病变（四）眼的其他病变u（五）糖尿病足（五）糖尿病足（一）大血管并发症（一）大血管并发症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化u冠状动脉冠状动脉 冠心病冠心病u脑血管脑血管 脑梗死脑梗死 u肾动脉肾动脉u外周血管外周血管 下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化（二）微血管病变（二）微血管病变 微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能
7、异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。的发生、发展有关。u1 1糖尿病肾病糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化毛细血管间肾小球硬化 期期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加入球小动脉扩张，球内压增加 期期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（排泄率（AER)AER)正常或间歇性增高正常或间歇性增高 期期 早期肾病，微量白蛋白尿早期肾病，微量白蛋白尿,AER20,AER20200g/min200g/min 期期 临床肾病，临床肾病，AER2
8、00g/min,AER200g/min,即尿白蛋白排即尿白蛋白排出量出量300mg/24h,300mg/24h,尿蛋白总量尿蛋白总量0.5g/24h, 0.5g/24h, 肾小球滤肾小球滤过率下降，浮肿和高血压过率下降，浮肿和高血压 期期 尿毒症尿毒症u2糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 期期 微血管瘤，出血微血管瘤，出血 期期 微血管瘤，出血并有硬性渗出微血管瘤，出血并有硬性渗出 期期 出现棉絮状软性渗出出现棉絮状软性渗出 期期 新生血管形成，玻璃体出血新生血管形成，玻璃体出血 期期 机化物形成机化物形成 期期 视网膜脱离，失明视网膜脱离，失明u3.3.其他其他 糖尿病性心肌病糖尿病性心
9、肌病（三）糖尿病神经病变（三）糖尿病神经病变u(1) (1) 周围神经病变周围神经病变 感觉神经感觉神经 运动神经运动神经u(2) (2) 自主神经病变自主神经病变 胃肠胃肠 心血管心血管 泌尿生殖泌尿生殖 排汗异常排汗异常（四）眼的其他病变（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等睫状体病变等（五）糖尿病足（五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽疽 糖尿病诊断标准 WHOWHO（199919
10、99年）年）1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1) 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或或2) 空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8 8小时没有进食热量）小时没有进食热量） 或或3) 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT* 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同： 糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L
11、(220mg/dl)； IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L ( 220mg/dl)11.1（200）7.0（126）11.1（200）静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl） 糖代谢分类糖代谢分类WHO1999（mmol/L）糖代谢分类糖代谢分类正常血糖（正常血糖（NGR）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）糖尿病（糖尿病（DM）7.86.1-7.0 7.8 7.0 7.8-11.17.011.1FBG2hPBGIFGIFG或或IGTIGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGRIGR，即糖尿病前期
12、），即糖尿病前期） 2型糖尿病的控制目标 糖尿病管理面临挑战糖尿病管理面临挑战u20072007年，我国糖尿病患者达年，我国糖尿病患者达40004000万，每年新增万，每年新增120120万患万患者者u所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中76%76%未获得诊断，被诊断出的患者中未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗一半未接受治疗u接受治疗的患者仅有一半治疗达标接受治疗的患者仅有一半治疗达标, ,占全部糖尿病患者的占全部糖尿病患者的6%6%。6%的糖尿病患者治疗达标的糖尿病患者治疗达标 糖尿病的治疗五个要点：1、医学营养治疗2、运动疗法3、血糖监测4、药物治疗5、糖尿病教育 糖尿病的管理u基本原
13、则基本原则u教育教育u自我血糖监测自我血糖监测u饮食饮食u运动运动 基本原则u近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症。谢并发症。u远期目标是通过良好的代谢控制达到预防远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。和延长寿命。u为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。和药物治疗的个体化指导。 糖尿病教育和管理u自自2020世纪世纪9090年代以来，传统医学
14、模式被生物年代以来，传统医学模式被生物- -心理心理- -社会医学模式取代，医护工作从以疾病为中心向社会医学模式取代，医护工作从以疾病为中心向以患者为中心转变。健康教育被公认是治疗成败以患者为中心转变。健康教育被公认是治疗成败的关键。的关键。u教育管理的形式教育管理的形式 1 1、糖尿病教育护士，定期开展教育课程、糖尿病教育护士，定期开展教育课程 2 2、团队式管理、团队式管理 3 3、定期随访和评估、定期随访和评估 教育的内容u疾病的自然进程u糖尿病的临床表现u糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理u个体化的生活方式干预措施和饮食计划u规律运动和运动处方u饮食、运动与口服药、胰
15、岛素治疗或其他药物之间的相互作用，规范的胰岛素注射技术u自我血糖监测和尿糖监测，血糖结果的意义和应采取的相应干预措施u自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序教育的内容u当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应急和手术时的应对措施u糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 医学营养治疗糖尿病饮食实现四个“现代化”一、热能要量化二、搭配合理化三、饮食均衡化四、种类多样化热能要量化- 热量计算法 根据体重、体型、体力劳动强度计算出每天需要的总热量举例：张先生，45岁，身高175cm，体重85kg， 办公室职员，新诊断糖尿病。请给予饮食指导。热量计算五部曲u第一步 计算理想体重 理想体重（kg）身
16、高（cm）105 张先生理想体重：175-105=70第二步：判断体型目前体重状况%100标标准准体体重重标标准准体体重重实实际际体体重重体重指数(BMI)=体重(kg)/身高m2 (m) 正常：18.5-23；24超重；28肥胖第三步: :计算每日所需总热量：标准体重每公斤标准体重所需热量张先生每天所需热量：7025=1750kcal第四步: :计算食品交换份数每日所需总热量9090千卡食物交换份数张先生：17509020份u四大类食品不可缺： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类u粗细粮搭配，荤素食搭配u勿挑食，勿偏食 适合的能源比u 碳水化合物CHO 5060%u 蛋白质Pr 1520%u
17、 脂肪F 2530%蛋白质碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪 三餐热量的分配u根据患者习惯确定。可按早、中、晚各占1/5、2/5、2/5或各占1/3。u如条件许可，应少吃多餐。u忌食单糖类食品，少吃动物脂肪。增加饮食中可溶性纤维，可延缓胃排空时间，使餐后血糖不致过高。 运动治疗规律运动的益处u降低血糖u增强胰岛素的敏感性u降低体重,降血脂u缓解轻,中度高血压u促进血循环,改善心,肺功能u坚持规律运动12-14年的糖尿病患者死亡率 显著降低什么人适合运动 u2型糖尿病,特别是肥胖者u血糖在 16.7mmo/以下者u1型糖尿病稳定期u轻度合并症,可选小运动量 什么人不适合运动u急性感染及严重合并症.u控
18、制不好的1型糖尿病u孕妇u有低血糖危险者运动强度的确定u 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。u中等强度的体力活动：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。u运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。u养成健康生活习惯，将有益的体力活动融入日常生活中。u活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。 血糖监测u糖化血红蛋白（HbA1c）：正常值4-6%，每3个月监测一次，达标后每6个月检测一次。u自我血糖监测：控制差或危重的每日4-7次，稳定或达标后每周1-2次。
19、u胰岛素治疗开始每日5次，达标后2-4次。口服药物每周2-4次。u血糖监测时间：餐前、餐后2小时、睡前、夜间、随机。 糖尿病的药物治疗u口服降糖药物u胰岛素治疗 2型糖尿病治疗路径图（2010） 口服降糖药物u 促进自身胰岛素释放 - 磺脲类：格列吡嗪、格列美脲、格列齐特、格列喟酮 - 非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈u 增加外周组织对糖的摄取和利用，抑制肝脏向血液中释放葡萄糖- 双胍类：二甲双胍u 抑制碳水化合物吸收-a-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇u 胰岛素增敏剂- 噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮u 二肽基酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）：西格列汀u GLP-1
20、受体激动剂：艾塞那肽 胰岛素治疗u所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。u胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。u1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。u2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 胰岛素种类胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物（
21、门冬胰岛素）10-15min1-2h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5中效胰岛素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素（PZI）3-4h8-10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2-3h无峰长达30h预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素30) 10-20 min1-4h14-24h预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素25R) 15min1.5-3h16-24h常见糖尿病并发症的治疗及护理要点u急性并发症：糖尿病
22、酮症酸中毒（DKA）u慢性并发症：糖尿病肾病（DN）糖尿病酮症酸中毒治疗护理要点u糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 是在胰岛素绝对或相对缺乏的情况下，伴或不伴一些诱发因素而引起的一种糖尿病的急性并发症，以高血糖和酮症为特征。常可见于各型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病。u除多食外，有多饮、多尿、体重减轻，糖尿病症状加重u呼吸深大，有酮味u脱水u食欲减退、恶心、呕吐，少数病人有腹痛u严重者有神志障碍，尿酮和血酮体增多和酸中毒u可并发休克、急性肾衰竭等u如果治疗不及时，可导致死亡治疗原则 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液，纠正电解质
23、紊乱及抗感染。1. 纠正脱水，恢复有效循环血容量2. 补给胰岛素，以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解3. 纠正酸中毒4. 纠正电解质紊乱5. 去除诱因6. 对症治疗与并发症的治疗护理1 立即建立静脉通路，遵医嘱给于补液： 原则先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、 见尿补钾。 量与速度开始1-2小时每小时输入1000ml，此后根据失水程度，第3-4小时输入1000，在12小时内应输入估计失水量的一半，另一半在24-48小时补足，第一天补液总量大约4000-6000ml；速度还应该依病情而定。护理2u遵医嘱准确补充胰岛素：DKA时胰岛素绝对缺乏，故补充胰岛素是纠正DKA的关键。国内外均采用小剂量短效
24、胰岛素持续静脉滴注，剂量0.1U/（kg.h）。u遵医嘱定时监测血糖和尿酮体及电解质：血糖下降不宜太快，以每小时3.9-6.1mmol/L为宜，否则易引起脑水肿。当血糖下降到13.8mmol/L时，则改输5%葡萄糖，酮体消失或病人能够进食则可停止输液（勿自行停止），胰岛素改为皮下注射。护理3u遵医嘱准确用药：纠酸补钾，注意补钾的浓度与速度，并严密观察尿量变化u给于氧气吸入，以改善组织缺氧u其他护理： 密切监测神志、呼吸等生命体征变化 准确记录24小时出入量，为制定治疗方案提供依据 昏迷病人按昏迷病人护理常规进行护理：口腔护 理 、皮肤护理等糖尿病肾病的治疗及护理 合理控制体重，糖尿病饮食 戒烟
25、，适当运动改变生活方式 低蛋白饮食，肾功能正常者蛋白入量为0.8 g/(kgd)；GFR下降者每日蛋白摄入量0. 6 g/(kgd) 以优质动物蛋白为主，适当补充复方-酮酸制剂低蛋白饮食 优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素控制血糖糖尿病肾病的治疗及护理 目标值 130/80mmHg 降压药首选ACEI或ARB控制血压 首选ACEI或ARB类药物纠正血脂紊乱 GFR降至1520ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗 可行肾移植或胰-肾联合移植控制蛋白尿透析治疗和移植 护理要点u低血糖的管理u血糖测定u皮下胰岛素注射u胰岛素泵使用u口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的护理
