1、镇痛药物镇痛药物临床应用新临床应用新进展进展目录CONTENTS镇痛领域研究及常用药物介绍1 1地佐辛临床应用方法探讨2 2阿片类药物使用的注意问题3 3目录CONTENTS镇痛领域研究及常用药物介绍1 1地佐辛临床应用方法探讨2 2阿片类药物使用的注意问题3 3国际疼痛学会（IASP）决定从2004年开始，将每年的10月11日定为世界镇痛日，以更好地普及疼痛知识。五大生命体征疼痛疼痛体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压 关注疼痛关注疼痛1994年36家医院3000例病人中87存在中度或严重急性疼痛。2000年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，但仍存在术后中度到重度疼痛。2008年Sommer等报告
2、尽管采取了急性疼痛治疗，但在1490例手术病人中仍有41存在中至重度疼痛。ELSEVIERSURGEON美国外科医师协会杂志 关注疼痛关注疼痛疼痛的治疗原则疼痛的治疗原则重视健康宣教 重视对患者进行健康教育，与其沟通以得到患者的配合， 达到理想的疼痛治疗效果选择合理评估 对急性疼痛的评估方法宜简单，如需要量化疼痛程度， 可以选择量化方法尽早治疗疼痛（超前镇痛）尽早治疗疼痛（超前镇痛）提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛注重个体化镇痛疼痛Pain下行性调控descending modulation损伤Trauma上行性传导Ascending input阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛效果硬
3、膜外阻滞/其他局麻非甾体抗炎药抑制外周炎症非甾体抗炎药抑制COX过量表达，降低术后痛觉超敏疼痛产生机理及药物种类疼痛产生机理及药物种类阿片药物分类与效应关系阿片药物分类与效应关系受体受体亚型亚型分布机体位置分布机体位置功能功能代表药物代表药物Mu ()OP3 (I)1 2脑：导水管周围灰质内侧丘脑杏仁核 脊髓：脊髓胶质区1 ：脊髓上镇痛 2 ：呼吸抑制,较少胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢， 药物依赖性吗啡哌替啶芬太尼类羟考酮Kappa ()OP2 (I)12 3脑脊髓 脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛布托啡诺丁丙诺啡地佐辛Delta ()OP1 (I)12脑镇痛平滑肌效应，缩瞳？ 根据镇痛强度
4、不同，分为：强阿片类和弱阿片类。 根据受体效应不同，分为：激动剂、拮抗剂和混合型激动拮抗剂。 阿片受体广泛而不均匀分布在脑组织、脊髓，主要分为 、 及 型。9 地地 佐佐 辛辛（1990）（新型桥环氨基四氢萘）（新型桥环氨基四氢萘）地佐辛简介地佐辛简介独家品种，首仿产品，国家二类新药【名称】 通用名：地佐辛注射液 商品名：加罗宁【规格】1ml:5mg/支【药理分类】阿片受体激动-拮抗剂【生产企业】扬子江药业集团有限公司【批准文号】国药准字H20080329 2009年10月 扬子江药业集团加罗宁（地佐辛注射液）独家上市 地佐辛在中国市场已累计应用超过4000万人次 销售额居阿片类镇痛药首位10
5、作用机制：皮层丘脑下丘脑皮层网状结构脊髓灰质臂旁核扣带回皮质The new war on pain. News week.2007. 地佐辛主要通过地佐辛主要通过激动激动、u受体受体产生镇痛作用，镇痛效果强。产生镇痛作用，镇痛效果强。对对受体具有激动和拮抗双重作用受体具有激动和拮抗双重作用，使，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低，且呼吸抑制和成瘾的发生率降低，且地佐辛对地佐辛对阿片受体活性极弱，不产阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感。生烦躁焦虑感。地佐辛简介地佐辛简介中重度疼痛的强效镇痛剂. 相对有限毒性(呼吸抑制,平滑肌) 降低滥用拮抗剂特性意味着对使用阿片激动剂接受长期治疗的病人就能停药临床特征
6、u 在临床剂量下，在临床剂量下，5mg5mg地佐辛与地佐辛与5mg5mg吗啡等效吗啡等效u 地佐辛最大剂量为地佐辛最大剂量为120mg/120mg/天天(30mg/kg)(30mg/kg)u 第二类精神药品，依赖性低第二类精神药品，依赖性低1 Serial Intravenous Doses of Dezocine, Morphine, and Nalbuphine in the Management of Postoperative Pain for Outpatients. Anesth Analg 1993:5332 Randall C. New agonist/antagonist a
7、nalgesics, Bailliere Clinical Anaesthesiology 1995,9:83-923 Dezocine: A Preliminary Review of its Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Properties, and Therapeutic Efficacy Drugs. 1989:2264 Assessment of dezoclne for morphme-hke subjective effects and miosis Chntcal Pharmacology and Therapeutics 2000:
8、544阿片受体激动阿片受体激动- -拮抗剂中地佐辛更安全拮抗剂中地佐辛更安全Randall C. New agonist/antagonist analgesics, Bailliere Clinical Anesthesiology 1995,9:83-92目录CONTENTS镇痛领域研究及常用药物介绍1 1地佐辛临床应用方法探讨2 2阿片类药物使用的注意问题3 3妇科手术腹部手术骨科手术开胸手术肿瘤手术其他手术术后镇痛的应用麻醉诱导插管预防芬太尼引起的呛咳加强麻醉深度预防苏醒躁动 全麻手术中的应用肾绞痛手术室外的应用PCIAPCEA多模式镇痛麻醉诱导插管地佐辛能有效抑制全麻气管插管的应激反
9、应。预防芬太尼引起的呛咳预防呛咳反应，50 g/kg 小剂量已可达到良好的效应，而不影响芬太尼对气管插管应激反应的抑制作用。加强麻醉深度静脉注射地佐辛后可使CSEA 患者的BIS 值降低，产生一定的镇静作用。预防苏醒躁动减少疼痛刺激，保持必要的镇静。80 例全麻患者随机均分为两组: D 组, 地佐辛0.12 mg/ kg; F 组, 给予芬太尼3 g/ kg 。地佐辛能有效抑制全麻气管插管的应激反应任鹏程等. 地佐辛抑制全麻气管插管期应激反应的效果 . Jiangsu Med J, J une 2011, Vol 37, No. 11*与用药前5min相比P0.05 庄心良，曾因明，陈伯銮.现
10、代麻醉学M.北京：人民卫生出版社，2003：522全麻诱导前10min，120例患者随机静注地佐辛0.1 mg/kg或等量安慰剂， 以观察地佐辛对芬太尼引起的呛咳的影响全麻诱导前全麻诱导前10min10min静注地佐辛（静注地佐辛（0.1 mg/kg 0.1 mg/kg ） ，可以有效抑制芬，可以有效抑制芬太尼引起的呛咳。太尼引起的呛咳。地佐辛术前给药，有效抑制芬太尼引起的呛咳妇科手术妇科手术用法用量为5mg-15mg地佐辛联合局麻药行PCEA,小剂量的地佐辛与局麻药联合应用于椎管内可获得良好的镇痛效果。骨科、开胸、肿瘤切除术骨科，开胸，肿瘤切除等手术术后镇痛地佐辛用量为25mg-40mg（一
11、天剂量不超120mg），镇痛效果好，不良反应少、联合应用优于单用。微创手术单次肌注或静注地佐辛，即可达到满意的镇痛效果.肌注30min起效，静注15min起效。持续时间6h.p应根据中华医学会麻醉学分会成人术后镇痛快捷指南和病人具体情况选择合理镇痛方法。p 单独使用地佐辛镇痛的常用配方为：病人静脉自控镇痛（PCA）：在手术结束前10-20 min，静脉注射地佐辛2-4 mg，作为负荷量；手术结束后镇痛泵的配方为：地佐辛40-60 mg加入100 ml生理盐水，持续剂量为2 ml/h，制止突发痛剂量为2 ml/次，锁定时间10-15 min，术后持续镇痛48 h。为制止48 h后的疼痛，可依上述
12、浓度配制72小时药量。或48 h后酌情采用肌肉注射5 mg/次，4次/天，或口服其他止痛药物。Ref：徐建国，罗爱伦，吴新民，等. 地佐辛术后镇痛专家建议.临床麻醉学杂志，2013,29（9）；922-923.80例老年骨科手术患者，ASA II或级，随机均分为地佐辛组(D组)和舒芬太尼组(S组)。D组选用地佐辛40mg+生理盐水至100ml,S组选用舒芬太尼100ug十生理盐水至100 ml。均采用PCA泵(100 ml)以LCP模式(负荷剂量3ml +持续剂量2 ml h+PCA每次0.5 ml)进行镇痛。地佐辛较舒芬太尼的不良反应少，适合老年骨科手术患者术后自控静脉镇痛。不良反应发生率郑
13、守振 临床麻醉学杂志 2012年5月第28卷5期p 地佐辛常与非甾体抗炎药或阿片类药物配伍p 联合镇痛的常用配方为：1、与非甾体抗炎镇痛药物联合应用，镇痛效果叠加，可达到较好的清醒镇痛和运动镇痛，不良反应比单一用药少，是值得提倡的多模式镇痛方法之一。两种药物在联合应用时常采用各50%剂量，但对于重度疼痛，剂量可增加至常用剂量。由于非甾体抗炎药均有天花板效应，故不能超过说明书或国家规定剂量。Ref：徐建国，罗爱伦，吴新民，等. 地佐辛术后镇痛专家建议.临床麻醉学杂志，2013,29（9）；922-923. 地佐辛联用非甾体类抗有效减少运动痛地佐辛联用非甾体类抗有效减少运动痛 病人静脉自控镇痛（P
14、CA）：手术结束前 10-20 min静脉注射地佐辛 5 mg（或地佐辛 2.5 mg，氟比洛芬酯 50 mg）。手术结束后将地佐辛 12-25 mg和氟比洛芬酯 125-250 mg溶于 100 ml生理盐水中，持续剂量 2 ml/h，突发痛冲击剂量 1 ml/次，锁定时间 15 min。择期行上腹部手术患者216例，ASA或级，随机分为2组，D组手术前30min缓慢静注5mg地佐辛+50mg氟比洛芬酯，S组手术结束前30min缓慢推注舒芬太尼3ug。Ref：地佐辛复合氟比洛芬酯用于上腹部手术术后镇痛的多中心临床研究_刘晓宇观察不良反应发生率与强阿片类药吗啡或舒芬太尼（或芬太尼）联合，或与曲
15、马多等中枢镇痛药联合应用，有利于降低强阿片类药物引起的呼吸抑制，以及恶心、呕吐等副作用。适当的药物比例有助于增强止痛作用。国内初步研究表明，以地佐辛0.3mg/kg剂量复合不同剂量舒芬太尼，舒芬太尼剂量1.5g/kg时镇痛效果较好且副作用较少； 建议方案2：镇痛机制互补，具协同作用，增镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；可能减轻药物的不良反应；阿片类药物阿片类药物部分阿片类镇部分阿片类镇痛药痛药 协同作用协同作用24 地佐辛：联用镇痛作用强，不良反应低地佐辛：联用镇痛作用强，不良反应低90例腰椎内固定术患者术后
16、静脉自控镇痛随机分为3组，各30例：地佐辛组（0.8mg/kg）、芬太尼组（16g/kg） 、联合组（地佐辛0.4mg/kg+芬太尼8g/kg），评价患者对术后PCIA的总体满意度，记录恶心呕吐、头晕嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应的发生情况地佐辛联合芬太尼，可减少芬太尼用量，镇痛作用增强，且不良反应地佐辛联合芬太尼，可减少芬太尼用量，镇痛作用增强，且不良反应发生率降低。发生率降低。师小伟, 熊源长, 刘佩蓉. 地佐辛联合芬太尼应用于腰椎内固定术后镇痛的疗效. 上海医学. 2012. (04): 295-297.目录CONTENTS镇痛领域研究及常用药物介绍1 1地佐辛临床应用方法探
17、讨2 2阿片类药物使用的注意问题3 3阿片类镇痛药阿片类镇痛药短时间耐受短时间耐受镇静、意识模糊（包括幻觉）、嗜睡、恶心、呕吐镇静、意识模糊（包括幻觉）、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制及尿潴留、瘙痒、呼吸抑制及尿潴留 镇痛效应和不良反镇痛效应和不良反应应剂量依赖性剂量依赖性不良反应不良反应阿片受体效应阿片受体效应短时间耐受短时间耐受长时间耐受长时间耐受长时间耐受长时间耐受便秘便秘阿片类药物使用的注意问题阿片类药物使用的注意问题术后恶心呕吐（PONV）与呕吐相关的受体神经激肽-1受体5-羟色胺3(5-HT3)受体 多巴胺2受体内容处理原则:重视预防，发生PONV后治疗效果差阿片类药物使用的注意
18、问题阿片类药物使用的注意问题术后恶心呕吐（PONV）胃复安同时具有中枢性和外周性抗呕吐作用-阻断呕吐中枢的多巴胺2受体-增加食管括约肌张力和胃肠道自律性5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼/阿扎司琼/托烷司琼/帕洛诺司琼作用时间有差别，但没有充分证据说明哪种效果更好！地塞米松主要作用5-HT3受体,小剂量联合应用效果好东莨菪碱抗胆碱作用,对减少胃肠道刺激引起恶心呕吐有作用氟哌利多椎体外系等副作用较多，少用。异丙嗪治疗顽固性呕吐,少用。常用止吐药物：阿片类药物使用的注意问题阿片类药物使用的注意问题术后呼吸抑制相关因素药物因素： 品种、剂量、方法、时间病人因素： 体质、个体差异小剂量: 拮抗呼吸抑制作用大剂量: 拮抗呼吸抑制作用+镇痛作用阿片类药物呼吸抑制的拮抗?呼吸抑制的拮抗 阿片类药物作用的拮抗! 拮抗：大剂量拮抗的危害:心血管风险: 心率、血压、心率失常术后躁动增加恶心呕吐增加阿片类药物使用的注意问题阿片类药物使用的注意问题术后呼吸抑制常用呼吸抑制拮抗剂：纳络酮:纳美芬:作用维持时间12h作用时间10-12h首次 2ug/kg iv 首次 0.25ug/kg iv 追加 1ug/kg iv追加 0.25ug/kg iv 要注意拮抗后再抑制问题!发生拮抗后再抑制问题极少!阿片类药物使用的注意问题阿片类药物使用的注意问题让我们共同努力,为手术患者提供更好的舒适医疗服务!谢谢！
