1、急性心肌梗死急性心肌梗死病例讨论病例讨论简要病史汇报：简要病史汇报： 42床，患者张三，男性，77岁。因“胸痛6小时余”于2017.09.18.12：入院，无明显诱因下突发胸痛、胸闷，胸痛部位位于胸骨后，呈持续性，如压榨样，伴大汗，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等不适，院外休息不能缓解，急送我院就诊，行心电图检查提示为急性心梗，急诊以“冠心病，急性心梗”收住院治疗。病程中，患者精神、食欲差，大便未解，小便正常，睡眠差。 既往史既往史：既往糖尿病、高血压，既往有口服二甲双胍，服药不规律：既往糖尿病、高血压，既往有口服二甲双胍，服药不规律，血糖控制不良，平日无吸烟，无饮酒，否认家族遗传病疾
2、病史。，血糖控制不良，平日无吸烟，无饮酒，否认家族遗传病疾病史。（糖尿病及高血压患病时间多久，降压药物名称）（糖尿病及高血压患病时间多久，降压药物名称） 体格检查体格检查:T:37.1，P:65次次/分，分，R:18次次/分分，BP:161/70mmHg，神志清楚，精神疲倦，面色苍白，四肢末端发冷，呼吸平稳，心率神志清楚，精神疲倦，面色苍白，四肢末端发冷，呼吸平稳，心率65次次/分，律齐。分，律齐。 入院诊断：入院诊断：1.冠心病急性心肌梗死心功能级(Killip分级) 2.高血压 3.2型糖尿病。心电图检查心电图检查 2017.09.18我院门诊我院门诊心电图示心电图示：“窦性心律、下壁窦性
3、心律、下壁ST段抬高段抬高”生化检查生化检查9.18 肌钙蛋白定量(急诊)(cTnl(急诊) 0.17 ng/ml 0-0.5 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 23.9 U/L 25 磷酸肌酸激酶(CK) 177 U/L 190 9.19 肌钙蛋白(CTNI) 10.4 H 0-1.7 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 135 HH u/L 0-25 乳酸脱氢酶(LDH) 538 H IU/L 119-229 9.21 乳酸脱氢酶(LDH) 489 H IU/L 119-229 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 24 u/L 0-25 磷酸肌酸激酶(CK) 306 H IU/L 25-196 肌钙蛋白(
4、CTNI) 3.7 H 0-1.71.一级护理，低盐低脂饮食,告病危，持续吸氧、心电、血压监测。2.予以抗血小板聚集，调脂，抗凝等治疗。3.查血，粪常规，尿沉渣，肝肾功能血脂心肌酶电解质，凝血功能，并作传染病筛查。入院后主要医嘱病人住院后的病情演变及治疗与护理：病人住院后的病情演变及治疗与护理：患者入院后告病危，吸氧心电监护应用，低盐低脂糖尿病饮食，绝对卧床休息，拜阿0.3g，波立维300mg负荷量口服，依诺肝素钠0.4ml(H) q12h, 降糖，护胃，调脂等对症治疗，第二日改拜阿0.1g,波立维75mg口服，其他治疗维持不变。2017.9.22 患者入院后血糖控制不良，请内分泌科会诊。20
5、17.9.23 09：02遵医嘱停病危改病重。2017.9.24 13:30 在导管室行冠脉造影术+支架，安返病房神清，精神可，右桡动脉穿刺处敷料清洁干燥，无渗血，指端末梢循环良好，遵医嘱予PCI术后护理常规，吸氧，心电监护应用，波立维150mg口服，指导患者右上肢抬高制动6h，嘱患者多饮水。主持人提出讨论问题主持人提出讨论问题1.该患者主要存在的护理问题及护理措施？该患者主要存在的护理问题及护理措施？ （ 陈影）陈影）2. PIC的术前、术后护理及并发症并发症？（王利娟）的术前、术后护理及并发症并发症？（王利娟）3.该患者的健康指导？（刘晓艳）该患者的健康指导？（刘晓艳）AMI的概述 定义定
6、义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的相应心肌严重是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的相应心肌严重缺血和坏死。缺血和坏死。 AMI起病急而凶险，死亡率高，预后差，起病急而凶险，死亡率高，预后差，AMI的两大死因：心律失的两大死因：心律失常（如常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病极其危重的表现类）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病极其危重的表现类型。型。 我国发病率呈上升趋势我国发病率呈上升趋势 1960s以前以前 保守治疗，住院死亡率可高达保守治疗，住院死亡率可高达301960s CCU 有效治疗心律失常，有效治疗心律失常， 住院死亡率约为住院死亡率约为151980s 冠脉内及
7、随后的静脉溶栓，住院死亡率冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率39，一般持续约，一般持续约1周周 如如39考虑合并感染考虑合并感染 （3）胃肠道症状）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀痛恶心、呕吐和上腹胀痛 肠胀气肠胀气 呃逆呃逆 原因原因 坏死心肌刺激迷走神经坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足心排血量降低组织灌注不足 临床表现临床表现（4）心律失常）心律失常 见于见于75%95%患者患者 多发生多发生1-2w，尤，尤24h内常见内常见 可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见尤其室早如果频发（每分尤其室早如果
8、频发（每分5次以上）、成对出现或呈短阵室速、多源、次以上）、成对出现或呈短阵室速、多源、RonT室颤先兆室颤先兆 房室阻导阻滞较多见房室阻导阻滞较多见前壁心梗如出现房阻前壁心梗如出现房阻说明梗死范围广，情况严重说明梗死范围广，情况严重 室上性心律失常少见室上性心律失常少见临床表现临床表现（5）低血压和休克）低血压和休克 疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。 如疼痛缓解，而如疼痛缓解，而 SBP90mmHg ，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、大汗淋漓、 尿量尿量30 ,含含NTG未恢复者；未恢复者
9、； 年龄年龄70岁；岁； 发病发病12小时；起病小时；起病6h内，越早越好，争分夺秒内，越早越好，争分夺秒 无溶栓禁忌症者。无溶栓禁忌症者。 溶栓剂：尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为溶栓剂：尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万单位左右，于万单位左右，于30分钟内静脉滴注完。分钟内静脉滴注完。冠脉再通的判断冠脉再通的判断 胸痛胸痛2h内明显减轻或缓解；内明显减轻或缓解； ECG抬高的抬高的ST段段2h内回降内回降50% ； 2h出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、；严重心动过缓、B
10、P 和和AVB），经处理都能恢复；），经处理都能恢复； 酶峰提前（血清酶峰提前（血清CK-MB 前移到前移到14小时内）。小时内）。溶栓禁忌症溶栓禁忌症出血倾向和凝血功能障碍者；出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；（不包括经期）胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；（不包括经期）不能控制的高血压（不能控制的高血压（ 160/110mmHg）；）；疑有主动脉夹层；疑有主动脉夹层；半年内半年内脑血管意外脑血管意外或脑血管病发作史；或脑血管病发作史；2w内内做过大手术、或长时间心肺复苏者；做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害。严重疾病如肿瘤，
11、严重肝、肾功能损害。 （尽管没提到年龄，一般认为大于（尽管没提到年龄，一般认为大于70岁以上行溶栓治疗，出血风险增加，需权衡。）岁以上行溶栓治疗，出血风险增加，需权衡。） （溶栓护理）（溶栓护理） （1）迅速准确无误的执行医嘱，保证溶栓的疗效。）迅速准确无误的执行医嘱，保证溶栓的疗效。 （ 2）观察溶栓药物的并发症，最严重的副作用为出血，常见牙龈、口腔粘膜、穿刺点、血尿；）观察溶栓药物的并发症，最严重的副作用为出血，常见牙龈、口腔粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血有上消化道出血1-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%；警惕大咯血和消化道大出血。；警惕大咯血和消化道大出血。 （3）为了防止出血，在
12、溶栓治疗后）为了防止出血，在溶栓治疗后24小时内避免动静脉穿刺，并避免肌注药物小时内避免动静脉穿刺，并避免肌注药物 。 （4）观察溶栓药物的疗效。询问患者的胸痛减轻及其程度，严密观察心率、血压、呼吸等生）观察溶栓药物的疗效。询问患者的胸痛减轻及其程度，严密观察心率、血压、呼吸等生命体征；观察神志变化，捕捉冠脉再通的征象。命体征；观察神志变化，捕捉冠脉再通的征象。 （5）溶栓后出现短暂的快速心律，不需处理，这是再灌注的指标之一。有时出现一过性低血）溶栓后出现短暂的快速心律，不需处理，这是再灌注的指标之一。有时出现一过性低血压，严密观察。压，严密观察。冠脉介入治疗冠脉介入治疗 1 1、冠状动脉造影
13、、冠状动脉造影CAGCAG 是指经皮穿刺外周动脉将冠脉造影管送至主动脉根部或左右冠脉口，推注造影剂，使冠脉显影，从是指经皮穿刺外周动脉将冠脉造影管送至主动脉根部或左右冠脉口，推注造影剂，使冠脉显影，从而明确冠脉是否有病变，如有狭窄，则显示病变的部位，狭窄的程度，治疗的可行性与治疗的方法，使而明确冠脉是否有病变，如有狭窄，则显示病变的部位，狭窄的程度，治疗的可行性与治疗的方法，使心血管诊断常用的检查方法之一，也是冠心病确诊的手段之一。心血管诊断常用的检查方法之一，也是冠心病确诊的手段之一。2 2、经皮穿刺冠状动脉内成形术（经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCAPTCA） 经皮穿刺外周动脉的方法送入冠
14、脉球囊导管，扩张狭窄的冠脉的一种心血管治疗方法。经皮穿刺外周动脉的方法送入冠脉球囊导管，扩张狭窄的冠脉的一种心血管治疗方法。3 3、冠状动脉内支架植入术、冠状动脉内支架植入术 植入一个特制的有一定形状和可扩张性的金属支架，运用导管技术将其送至冠脉狭窄处，使冠脉植入一个特制的有一定形状和可扩张性的金属支架，运用导管技术将其送至冠脉狭窄处，使冠脉持续扩张，血流通畅，保证病变部位心肌的血液供应，并可预防再狭窄，达到治疗目的。持续扩张，血流通畅，保证病变部位心肌的血液供应，并可预防再狭窄，达到治疗目的。 目前将以目前将以PTCAPTCA为基础的可以解除冠脉病变的介入治疗技术统称为为基础的可以解除冠脉病
15、变的介入治疗技术统称为经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介入治疗（PCI)PCI)冠脉介入治疗冠脉介入治疗 PCIPCI定义：定义：经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention( percutaneous coronary intervention，PCI)PCI)，是指经，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔, ,从而改善心肌的血流灌注的治疗从而改善心肌的血流灌注的治疗方法方法。(与溶拴相比的优点与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发
16、症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。PCI适应证适应证 1、稳定性心绞痛和单支简单病变、稳定性心绞痛和单支简单病变 2、无症状或轻微症状心绞痛患者、无症状或轻微症状心绞痛患者 3、不稳定性心绞痛和非、不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 4、ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 5、冠状动脉旁路移植术后的心绞痛、冠状动脉旁路移植术后的心绞痛PCI禁忌症禁忌症1、出血性疾病（活动性消化溃疡、新近脑出血）及不能抗血小板制剂和抗凝治、出血性疾病（活动性消化溃疡、新近脑出血）及不能抗血小板制剂和抗凝治疗的病人。疗的病人。 2、病变本身或及其近端血管极度扭曲，支架难以到位。、病变
17、本身或及其近端血管极度扭曲，支架难以到位。 3、直径、直径2毫米的小血管病变。毫米的小血管病变。 4、病变处大量血栓。、病变处大量血栓。冠脉介入治疗冠脉介入治疗 介入途径：介入途径：冠脉介入治疗冠脉介入治疗 介入途径：介入途径：股动脉股动脉髂外动脉髂外动脉髂总动脉髂总动脉腹主动脉腹主动脉胸主动脉胸主动脉主动脉弓主动脉弓升主动脉升主动脉左、左、右冠状动脉开口右冠状动脉开口桡动脉桡动脉肱动脉肱动脉腋动脉腋动脉无名动脉无名动脉升主动脉升主动脉左、右冠状动脉开口左、右冠状动脉开口冠状动脉旁路搭桥术（冠状动脉旁路搭桥术（CABG） 外科手术治疗外科手术治疗冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术CABG(冠脉旁路移植冠
18、脉旁路移植术）：术）：大隐静脉最为旁大隐静脉最为旁路移植血管治疗冠心病路移植血管治疗冠心病 对于对于3支或多支病变、左主干病变、心源休克以及同时有乳头肌断裂，支或多支病变、左主干病变、心源休克以及同时有乳头肌断裂，室壁瘤等并发症者需手室壁瘤等并发症者需手 术治疗。术治疗。讨论讨论1：该患者主要存在的护理问题及护理措施？该患者主要存在的护理问题及护理措施？ （ 陈影）陈影）1 活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失衡有关。与氧的供需失衡有关。2 恐惧恐惧 与胸痛、濒死感；与胸痛、濒死感；身体上和心理上的异常感觉，环境和日常生活发生的身体上和心理上的异常感觉，环境和日常生活发生的改变改变 ，担心疾病愈
19、后有关。，担心疾病愈后有关。3 便秘便秘 与活动减少，饮食中缺乏粗纤维，体位改变，缺乏隐蔽性，虚弱有关。与活动减少，饮食中缺乏粗纤维，体位改变，缺乏隐蔽性，虚弱有关。4 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。与长期卧床有关。5潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常 、心力衰竭、心源性休克、心力衰竭、心源性休克、 心脏骤停、出血。心脏骤停、出血。 1、活动无耐力：氧的供需失调有关、活动无耐力：氧的供需失调有关。护理措施护理措施：（1）症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必）症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。要时
20、氧气吸入。（2）心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，协助病人生活护理，缓解期给予活动指导，制）心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，协助病人生活护理，缓解期给予活动指导，制定个性化的活动方案。定个性化的活动方案。护理评价护理评价：患者活动耐力逐渐增加。：患者活动耐力逐渐增加。2.、恐惧：与胸痛、濒死感、恐惧：与胸痛、濒死感、环境陌生和日常生活发生的改变、环境陌生和日常生活发生的改变 ，担心疾病愈后有关。，担心疾病愈后有关。护理措施护理措施：家属陪伴，给予心理支持，向病人讲解疾病相关知识，建立病人信心。：家属陪伴，给予心理支持，向病人讲解疾病相关知识，建立病人信心。护理评价：护理评价：患者恐惧情绪缓解，心情愉
21、悦。患者恐惧情绪缓解，心情愉悦。3、便秘：、便秘：与活动减少；饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维；与活动减少；饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维；体位改变；环境影响，缺少隐蔽性；虚弱有关。体位改变；环境影响，缺少隐蔽性；虚弱有关。护理措施护理措施：评估病人排便情况，如次数、形状，指导患者调整饮食及时增评估病人排便情况，如次数、形状，指导患者调整饮食及时增加富含纤维素的食物或蔬菜，适当腹部按摩（顺时针方向）以促进肠蠕动，加富含纤维素的食物或蔬菜，适当腹部按摩（顺时针方向）以促进肠蠕动，排便时应给与屏风遮挡，必要时遵医嘱给予缓泻剂、开塞露。排便时应给与屏风遮挡，必要时遵医嘱给予缓泻
22、剂、开塞露。护理评价护理评价：患者大便正常，并能说出预防便秘的方法。：患者大便正常，并能说出预防便秘的方法。4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施护理措施：（1）协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，）协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。使用气垫床预防压疮发生。防止翻身或使用便器时擦破皮肤。使用气垫床预防压疮发生。（2） 保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。刺激，使用热水袋保
23、暖时水温不宜过高，防止烫伤。（3） 定期观察皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理。定期观察皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理。护理评价护理评价：患者住院期间皮肤完好，未发生压疮。：患者住院期间皮肤完好，未发生压疮。5.潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常 、心力衰竭、心源性休克、心力衰竭、心源性休克、 心脏骤心脏骤停、出血。停、出血。护理措施：密切观察患者生命体征、心率及心律的变化、患护理措施：密切观察患者生命体征、心率及心律的变化、患者出入量、氧流量、滴速、血压、者出入量、氧流量、滴速、血压、严密观察严密观察PCI穿刺口及术穿刺口及术肢动脉搏动情况，皮肤色泽及温度等。肢动脉搏动情
24、况，皮肤色泽及温度等。护理评价：护理评价：患者未发生以上并发症。患者未发生以上并发症。讨论讨论2：介入治疗护理：介入治疗护理（术前准备）（术前准备）向患者讲解手术相关知识。向患者讲解手术相关知识。训练患者床上大小便。训练患者床上大小便。术日晨进食，左上肢建立静脉通路。给予备皮、碘过敏试验。术日晨进食，左上肢建立静脉通路。给予备皮、碘过敏试验。术前给予抗血小板聚集药物口服。术前给予抗血小板聚集药物口服。 择期手术者术前择期手术者术前3天开始口服阿司匹林和氯吡格雷；天开始口服阿司匹林和氯吡格雷； 急症急症PCI者尽早顿服阿司匹林者尽早顿服阿司匹林300mg和氯吡格雷和氯吡格雷300600mg。拟行
25、股动脉穿刺者，触摸双下肢足背动脉搏动情况。拟行股动脉穿刺者，触摸双下肢足背动脉搏动情况。拟行桡动脉穿刺者，术前行拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验。试验。介入治疗护理介入治疗护理（术后准备）（术后准备）给予心电监护，严密监测患者的生命体征，及时做好记录。给予心电监护，严密监测患者的生命体征，及时做好记录。穿刺股动脉者，术后平卧穿刺股动脉者，术后平卧24小时，穿刺部位沙袋压迫小时，穿刺部位沙袋压迫6小时，穿刺侧下肢制动小时，穿刺侧下肢制动12小时小时应用血管缝合器的患者，应用血管缝合器的患者，68小时后可指导床上活动。小时后可指导床上活动。密切观察穿刺侧肢体的颜色、温度、感觉，足背动脉搏动是
26、否有力和对称，穿密切观察穿刺侧肢体的颜色、温度、感觉，足背动脉搏动是否有力和对称，穿刺点有无淤血、血肿等情况。刺点有无淤血、血肿等情况。介入治疗护理介入治疗护理（术后准备）（术后准备）桡动脉穿刺者，术后用加压阀止血，观察术侧肢体的颜色、温度、伤口敷料有无桡动脉穿刺者，术后用加压阀止血，观察术侧肢体的颜色、温度、伤口敷料有无渗血、穿刺周围有无血肿，腕关节制动渗血、穿刺周围有无血肿，腕关节制动24h，4-6h后可以气囊放气后可以气囊放气1-2ml，每隔，每隔2h放气一次，放气一次，12h如未再出血，可以去除加压阀，消毒后用无菌敷料进行覆盖。如未再出血，可以去除加压阀，消毒后用无菌敷料进行覆盖。鼓励
27、患者适量多饮水，一般饮水鼓励患者适量多饮水，一般饮水1000-2000ml，同时给予补液，同时给予补液，1-1.5ml/Kg.h。 以利于造影剂的排泄，减轻对肾脏的损害以利于造影剂的排泄，减轻对肾脏的损害。进食清淡、易消化的饮食，不宜过饱，避免进食奶制品或生冷食物，待可下床活进食清淡、易消化的饮食，不宜过饱，避免进食奶制品或生冷食物，待可下床活动后再常规进食。动后再常规进食。指导患者肢体主动及被动活动，避免下肢静脉血栓形成，发现异常及时通知医生。指导患者肢体主动及被动活动，避免下肢静脉血栓形成，发现异常及时通知医生。介入治疗护理介入治疗护理（术后并发症）（术后并发症）急性冠脉再闭塞急性冠脉再闭
28、塞血管迷走反射血管迷走反射栓塞栓塞穿刺局部损伤穿刺局部损伤对比剂肾病对比剂肾病造影剂反应造影剂反应骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征讨论讨论3：健康教育健康教育（1）积极治疗高血压、糖尿病等疾病。）积极治疗高血压、糖尿病等疾病。（2）合理调整饮食，适当控制进食量，不吃刺激性食物及烟酒，少吃动物脂肪及胆固醇高的）合理调整饮食，适当控制进食量，不吃刺激性食物及烟酒，少吃动物脂肪及胆固醇高的食物。食物。（3）避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等）避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等（4）注意劳逸结合。）注意劳逸结合。（5）掌握病情突然变化时应采取的简单应急措施）掌握病情突然变化时应采取的简单应急措施（）按医嘱服药（）按医嘱服药，随身备硝酸甘油等扩冠脉的药物，定期门诊复查随身备硝酸甘油等扩冠脉的药物，定期门诊复查总结总结 通过本次病例讨论，加深了大家对心肌梗死有关知识的进一步了解，为通过本次病例讨论，加深了大家对心肌梗死有关知识的进一步了解，为 患者患者提供了更优质的服务，使患者在住院期间未发生并发症，护理问题得到了积极提供了更优质的服务，使患者在住院期间未发生并发症，护理问题得到了积极有效的解决，从而减轻了患者痛苦，缩短了住院时间。有效的解决，从而减轻了患者痛苦，缩短了住院时间。
