1、急性胰腺炎的诊断和治疗急性胰腺炎的诊断和治疗Diagnosis And Treatment Of Acute Pancreatitis概念及分型概念及分型n轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎 75%75%80%,80%,病死率很低病死率很低n重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 (1992年，亚特兰大年，亚特兰大) 20%左右，病死率左右，病死率10%35%n急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎n急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎n暴发性急性胰腺炎（早期重症胰腺炎）暴发性急性胰腺炎（早期重症胰腺炎） 病死率病死率60%70%n特发性急性胰腺炎特发性急性胰腺炎病因病因胆道疾病胆道疾病 “共同通道”过度饮酒或
2、暴饮暴食过度饮酒或暴饮暴食 胰液分泌 ，Oddi括约肌痉挛高血脂和高血钙症高血脂和高血钙症 血脂11.3mmol/L,极易发生急性胰腺炎十二指肠液向胰管反流十二指肠液向胰管反流创伤创伤 外源性和医源性胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍 低血压、血管炎其他因素其他因素 饮食、药物、感染、妊娠等急性胰腺炎基本发病机制急性胰腺炎基本发病机制胰腺自身消化胰腺自身消化胰酶异常激活胰酶异常激活细菌感染细菌感染微循环障碍微循环障碍炎症因子炎症因子局部并发症局部并发症胰外全身并发症胰外全身并发症临床表现临床表现n腹痛腹痛剧烈、持续伴有左腰部及左肩胛部疼痛，不易为一般镇痛剂所缓解呕吐后症状不减轻n腹胀（腹胀（ACSA
3、CS）n体征体征 腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失 偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner征) 脐周皮下淤斑征(Cullen征)。 其他：休克、黄疸、发热、抽搐等 临床表现临床表现腹腹 痛痛发发 热热腹肌紧张腹肌紧张恶心、呕吐恶心、呕吐腹腹 胀胀肠麻痹肠麻痹休克休克黄疸黄疸精神症状精神症状引自引自: Beger HG,Buchler M. Acute Pancreatitis. Springer-Verlag Berlin,p104100%实验室检查实验室检查n血清淀粉酶血清淀粉酶 312小时开始，24小时达高峰45天降至正常升高2.53倍，500IU/dl(somogyi法)
4、,具有诊断意义升高越明显，越具有诊断价值，但升高的程度与病情的严重程度并不成比例血清淀粉酶同工酶包括P型（40%）和S型（60%），具有鉴别价值实验室检查实验室检查n尿淀粉酶尿淀粉酶发病后24小时开始升高，持续12周诊断较敏感，但单独尿淀粉酶升高不能诊断急性胰腺炎n血清脂肪酶血清脂肪酶发病24小时开始升高， 1.5单位以上有诊断价值对早期诊断无益，具有晚期诊断价值优点：敏感性和特异性优于淀粉酶缺点：测定复杂、费时酒精性胰腺炎患者，血清酒精性胰腺炎患者，血清脂肪酶脂肪酶升高明显升高明显胆源性胰腺炎患者，血清胆源性胰腺炎患者，血清淀粉酶淀粉酶升高明显升高明显实验室检查实验室检查n血生化检查血生化检
5、查血糖测定： 11.0mmol/L，反映胰腺广泛坏死，预后不良血钙测定：2.0mmol/L，表示坏死严重，预后不良肝肾功能监测，可有轻度改变n胰蛋白酶原激活肽胰蛋白酶原激活肽（trypsinogen activation peptides,TAP）正常在肠道内降解动态测定血浆和尿液TAP，可反映胰蛋白酶原激活情况分子量小，激活后迅速入血，可作为早期诊断的指标实验室检查实验室检查nC反应蛋白反应蛋白肝脏合成，发病后24小时明显升高可作为鉴别轻型或重型胰腺炎的参考参考依据临界点100210mg/L不等，特异性较差CRP120mg/L 诊断重症急性胰腺炎CRP250mg/L 提示广泛的胰腺坏死 预后
6、差实验室检查实验室检查n血清降钙素原（血清降钙素原（procalcitonin,PCTprocalcitonin,PCT）近年来新发现的及时反映全身感染的指标细菌内毒素是诱导PCT产生的最主要刺激因子血清PCT产生快、稳定性好，内毒素刺激24小时内即升高正常人PCT值0.1ug/L， 0.5ug/L为阳性阈值连续监测PCT值可用于病情轻重和预后判断的指标，敏感性及特异性均较高欧洲国家已将PCT列为常规监测指标实验室检查实验室检查n其他其他 血清乳酸脱氢酶、中性粒细胞弹力蛋白酶、磷脂酶A2、胰腺炎相关蛋白等 对判断病情有一定的价值，但尚在探索之中影像学检查影像学检查n胸腹部胸腹部X线检查线检查前
7、哨肠绊结肠中断征左下肺不张、左侧胸腔积液非特异性影像学检查影像学检查n腹部腹部B超超胰腺肿大、胰周液体积聚了解胆道病变分辨率较差，诊断准确性不高内镜超声和超声小探头，提高了诊断准确性影像学检查影像学检查nCT检查检查增强增强CT检查检查（尤其多排薄层增强CT ）是诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，并且作为严重分级和预后判断的标准急性水肿性胰腺炎：胰腺组织弥漫性增大、边界模糊急性坏死性胰腺炎：密度高低不一、出现液化和蜂窝状的低密度区判断胰周侵犯情况CT检查检查CT检查检查影像学检查影像学检查n核磁共振检查(MRI)能提供与CT检查类似信息 优点：无放射暴露的担忧，有利于辨别液体与坏死缺点：急诊检查不
8、便，费用较高，尚未广泛应用影像学检查影像学检查n其他其他内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)介入性胰腺血管造影诊诊 断断急性胰腺炎的诊断需明确两个问题：急性胰腺炎的诊断需明确两个问题：定性诊断：是否为急性胰腺炎分型及严重程度评估诊断急性胰腺炎需具备以下诊断急性胰腺炎需具备以下3点中的点中的2点点：l具有急性胰腺炎特征性腹痛l血清淀粉酶和（或）脂肪酶正常值上限3倍l急性胰腺炎特征性的CT表现引自引自：Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acu
9、te pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006, Oct;101(10):2379-400. 鉴鉴 别别 诊诊 断断急性胆道疾病：急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病等胃十二指肠溃疡穿孔急性肠梗阻肠系膜血管栓塞主动脉夹层下壁心肌梗塞异位妊娠肾绞痛急性阑尾炎腹痛的性质和部位不同腹痛的性质和部位不同其他急腹症血清淀粉酶一般均在其他急腹症血清淀粉酶一般均在200400U，很少超过，很少超过500U诊断性腹腔穿刺（性质和淀粉酶测定）；影像学检查诊断性腹腔穿刺（性质和淀粉酶测定）；影像学检查剖腹探查剖腹探查临床分型临床分型n轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎常为水肿性胰腺炎不伴有
10、脏器功能障碍，局部并发症少见液体治疗反应良好，属自限性疾病，死亡率很低n重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎常为急性坏死性胰腺炎伴有脏器功能障碍脏器功能障碍和或局部并发症局部并发症（坏死、脓肿、假性囊肿等）病情重进展迅速，病死率高（10%35%）脏器功能障碍和衰竭的诊断标准（脏器功能障碍和衰竭的诊断标准（Deitch标准）标准）器官或系统 功能障碍 功能衰竭肺 低氧血症，PaO260mmHg ARDS进行加重，需PEEP10cmH2O, 需呼吸机辅助治疗35天 且FiO2 0.5肝 血胆红素23mg/dl和 血胆红素810mg/dl，可见黄疸 肝功能转氨酶2倍正常者肾 少尿或肌酐23mg/dl 需透析
11、治疗肠 不能耐受肠道营养5天 应激性溃疡需输血治疗血液 PT或APTT延长； DIC 血小板5080*109/L;或高凝状态中枢 神经精神错乱，轻度定向障碍 昏迷进行性加深心血管 EF下降，毛细血管渗漏综合征 循环动力学降低，对正性肌力药物无反应 局部并发症局部并发症n急性液体积聚急性液体积聚n胰腺坏死胰腺坏死n急性假性囊肿急性假性囊肿n胰腺脓肿胰腺脓肿n腹内高压和腹腔室间隔综合征腹内高压和腹腔室间隔综合征 腹腔室间隔综合征腹腔室间隔综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）nACS指继发于腹内压急剧增高腹内压急剧增高，导致全身多系统和器官功能障碍器官功能障
12、碍的临床综合征n原因：腹膜及内脏进行性水肿、胰性液体积聚、麻痹性肠梗阻n圆腹征，即腹前后径/左右径0.8，腹内压20cmH2On膀胱测压仅作为诊断ACS客观参考指标nACS发生率7%，死亡率高达60%75%n出现ACS是早期急诊手术早期急诊手术的指征之一病情严重度评价病情严重度评价( (一一) )n特异性多因素预后评价系统特异性多因素预后评价系统Ranson预后评价指标Glasgow评分系统n非特异性多因素预后评价系统非特异性多因素预后评价系统APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统影像学评价指标（Balthazar
13、CT 评分系统评分系统）病情严重度评价病情严重度评价( (二二) ) RansonRanson诊断标准诊断标准入院时 入院后48小时(1)年龄55岁 (6)血细胞压积下降10(2)白细胞16*109 /L (7)血尿素氮增长5mg/dl(3)血糖11.12mmol/L (8)血钙350U/L (9)P02250U/L (10)碱缺失4mmol/L (11)估计体液丢失6000ml有02项指标 死亡率为03有有3项指标者即为重症项指标者即为重症 死亡率为1115有5-6项指标者 死亡率为40有7项以上指标者 死亡率为100 敏感度为敏感度为94%，准确度为，准确度为80%病情严重度评价病情严重度
14、评价( (三三) ) Glasgow评分系统年龄55岁，血清GPT 100IU/L，白细胞计数15*109 /L ，血糖10mmol/L ，血BUN 16mmol/L, P0260mmHg，血钙2mmol/L ，血白蛋白近年来应用逐渐增多，可降低多器官功能障碍的发生近年来应用逐渐增多，可降低多器官功能障碍的发生临床应用指征：临床应用指征：腹痛后72小时内暂时无手术指征无严重房颤和出血倾向高脂血症原则上不宜血滤，应改为血液吸附停止血滤指征：停止血滤指征：心率90次/分呼吸次数20次/分体温38手术治疗（一）手术治疗（一）手术适应症和时机手术适应症和时机n手术原则手术原则 “手术宜小不宜大、宜迟不
15、宜早、能不手术尽可能不手术手术宜小不宜大、宜迟不宜早、能不手术尽可能不手术”n早期手术适应症早期手术适应症v诊断不明，不能除外胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻肠系膜血管栓塞诊断不明，不能除外胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻肠系膜血管栓塞等急腹症者等急腹症者v出现胆道梗阻的重症急性胆源性胰腺炎出现胆道梗阻的重症急性胆源性胰腺炎v早期并发腹内高压和腹腔室间隔综合征者早期并发腹内高压和腹腔室间隔综合征者v胰腺坏死疑有感染者胰腺坏死疑有感染者v早期出现休克或多脏器功能障碍，疑为早期出现休克或多脏器功能障碍，疑为“暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎”者者手术治疗（二）手术治疗（二）手术适应症和时机手术适应症和时机n 晚期手术指征
16、晚期手术指征v急性液体积聚伴感染急性液体积聚伴感染v急性假性囊肿伴感染急性假性囊肿伴感染v胰腺坏死伴感染胰腺坏死伴感染v胰腺或腹膜后脓肿胰腺或腹膜后脓肿v消化道瘘、大血管糜烂出血消化道瘘、大血管糜烂出血n 晚期手术优点晚期手术优点 坏死界限清楚，病情稳定，手术较彻底，效果较好坏死界限清楚，病情稳定，手术较彻底，效果较好风险小、死亡率低手术治疗（三）手术治疗（三）n手术方式手术方式 清除胰腺坏死组织清除胰腺坏死组织 胰腺被膜切开减压胰腺被膜切开减压 小网膜及胰周间隙通畅引流小网膜及胰周间隙通畅引流多脏器功能障碍和局部并发症的治疗原则（一）多脏器功能障碍和局部并发症的治疗原则（一）n成人呼吸窘迫综
17、合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDSARDS） 应早期防范 监护中注意血氧饱和度的监测和血气分析特别要重视氧分压下降 低氧的情况，有ARDS苗头的病人 可行人工呼吸机及支气管肺泡灌洗治疗，灌洗液中可加入地塞米松40mgn急性肾功能损害急性肾功能损害鉴别肾前性和肾后性肾功能明显损害可血液透析、血浆置换等方法多脏器功能障碍和局部并发症的治疗原则（二）多脏器功能障碍和局部并发症的治疗原则（二）n弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）早期应用小分子量肝素或低分子量肝素动态监测凝血时间等一系列指标n 胰性脑病胰性脑病注意晶体液和胶体液的搭配补充维生素B1如有明显的脑水肿，可给予脱水剂精神症状严重者可
18、应用氯丙嗪、安定等昏迷者给予能量合剂和营养脑细胞的药物，有条件者可采用高压氧治疗多脏器功能障碍和局部并发症的治疗原则（三）多脏器功能障碍和局部并发症的治疗原则（三）n急性液体积聚急性液体积聚大部分可自行吸收，不必手术感染性液体积聚：经皮穿刺引流和抗生素治疗n胰腺坏死胰腺坏死无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗感染性胰腺坏死：抗生素治疗和或手术清除感染性坏死组织及局部灌洗引流多脏器功能障碍和局部并发症的治疗原则（四）多脏器功能障碍和局部并发症的治疗原则（四）n假性囊肿假性囊肿囊肿6cm，无症状，暂不处理，随访观察，待其自行吸收囊肿6cm，有症状，可在B超、CT等引导下行经皮穿刺引流有继发感染时，一般宜早期手术外引流n脓肿脓肿可先行穿刺置管引流引流不畅或伴有大部分坏死组织应行手术引流多脏器功能障碍和局部并发症的治疗原则（五）多脏器功能障碍和局部并发症的治疗原则（五）n胰瘘和肠瘘胰瘘和肠瘘胰瘘、十二指肠瘘或空肠瘘可采用持续三腔管低压负吸引流，可能自愈少数不能自愈者，手术引流结肠瘘应行近段完全性造瘘，后期行结肠造瘘还纳n腹腔室间隔综合征腹腔室间隔综合征及时开腹减压不能强行关腹，可部分或“暂时”关腹
