1、外周动脉疾病外周动脉疾病 刘明辉外周动脉疾病是指主动脉弓远端的动脉出现显著的狭窄。动脉粥样硬化是动脉狭窄的最常见原因。本次重点介绍了如何治疗可能由动脉粥样硬化导致的下肢动脉血流减少症状。这些症状多种多样，轻至运动时出现小腿疼痛（间歇性跛行），重至严重的下肢缺血，其中后者可以导致静息痛、皮肤溃疡和/或坏疽。外周动脉疾病可以显著降低生活质量。外周动脉疾病的发病率是多少？外周动脉疾病的发病率是多少？外周动脉疾病更常累及 50 岁以上的人群。下肢动脉疾病（采用无创的检查评估）的患病率在男性中约为 13.9-16.9% 在 55 岁以上的女性中约为 11.4-20.5%。2 3 上述估计值既包括有症状的
2、患者也包括无症状的患者。间歇性跛行的整体年发病率在男性中为 4.1-12.9/1000 在女性中为 3.3-8.2/1000。4 与外周动脉疾病的发病存在关联的风险风险因素有：年龄 性别 吸烟 肥胖症 缺乏体力活动。 糖尿病 高血压 高脂血症其中，关联性最大的两个因素是吸烟（相对风险为 2.0-4.0）和糖尿病（相对风险为 2.0-3.0）。 急性下肢缺血可能是由外周动脉内血栓形成或发生栓塞造成的。若遇到急性下肢缺血患者，您应该立即将他们转至医院进行血运重建治疗，以免截肢。如不及时转诊，则可能会导致不必要的病残，比如截肢或在血运重建术后仍需接受筋膜切开术。学习小知识学习小知识有些药物也可以减少
3、四肢的血流 这可以导致雷诺氏现象。它们包括：可乐定 麦角胺 环孢霉素 可卡因。 评估评估您应该对每一名患者都进行评估，以确定他们的症状严重程度。间歇性跛行是最主要的早期症状。它是指小腿、大腿或臀部在行走时出现疼痛、不适或僵硬感，并随着继续行走而加重，直到无法行走，但经过休息又可以迅速缓解。绝对跛行距离是指患者在停下之前所能行走的最大距离。它又可被称为总行走距离。初期跛行距离是指患者在出现跛行之前可行走的距离。急性下肢缺血是一种可以影响肢体存活的缺血性疾病，它可以导致疼痛、神经功能缺损、皮肤毛细循环供血不足和/或多普勒检查时听不到动脉血流信号。这是一个急性过程，通常需要住院治疗。 踝肱压力指数
4、(ABPI) 的计算方法是用在踝关节处记录到的血压值除以 在手臂上记录到的血压值。 通过计算静息和运动状态下的 ABPI，即可以确定外周动脉疾病的严重程度。ABPI 在静息状态下的正常值是 1.0。若运动后出现降低或静息时低于 0.9，则表明存在外周动脉疾病。如果患者的动脉发生高度钙化（比如糖尿病患者、终末期肾衰竭患者甚或老年患者），他们的踝肱压力指数通常会呈假性升高，有时可超过 1.3，这是因为他们的动脉不易压缩。如果 ABPI 超过 1.3，则应视为无效，此时需另选其他检查方法，比如趾肱压力指数或频谱波形分析学习小知识学习小知识您在其他情况下可能也需要检测踝肱压力指数 例如，当对静脉溃疡患
5、者进行加压包扎时，为排除明显的动脉疾病，您需要计算 ABPI。这是因为，加压包扎可能会加重下肢缺血。根据英国皇家护理学院 (Royal College of Nursing) 的指南建议，在使用绷带或弹力袜压迫患肢前，您应该先做一个动脉多普勒检查。学习小知识学习小知识 您在其他情况下可能也需要检测踝肱压力指数 例如，当对静脉溃疡患者进行加压包扎时，为排除明显的动脉疾病，您需要计算 ABPI。这是因为，加压包扎可能会加重下肢缺血。根据英国皇家护理学院 (Royal College of Nursing) 的指南建议，在使用绷带或弹力袜压迫患肢前，您应该先做一个动脉多普勒检查。但是，您应该记住，并
6、非所有患者都有动脉粥样硬化。例如，重度吸烟的年轻人可能会患有血栓闭塞性脉管炎。该病患者通常有浅表性游走性血栓性静脉炎病史。该病会导致血管闭塞性疾病，造成四肢发冷、手指和脚趾出现缺血性溃疡。多发性大动脉炎或无脉症多见于年轻的亚裔女性。此病为主动脉弓分支闭塞性动脉炎，通常会引起：颈部杂音 上肢脉搏消失 短暂性脑缺血发作 视觉障碍 严重程度严重程度 您可以采用 Fontaine 分类法评估疾病的严重程度： I：无症状 II：间歇性跛行 II-a：无疼痛，间歇性跛行距离超过 200 米 II-b：无疼痛，间歇性跛行距离低于 200 米 III：静息痛或夜间痛 IV：坏死或坏疽。 如果患者存在静息痛或夜
7、间痛、坏死或坏疽，则必须要转往医院进行评估并考虑实施血运重建术。如果未能及时转诊，可能会增加截肢风险。治疗治疗 抗血小板制剂抗血小板制剂抗血小板制剂有利于外周血管疾病的治疗。抗血小板制剂有利于外周血管疾病的治疗。系统回顾研究发现，与对照疗法相比，抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林 + 双嘧达莫、噻氯匹定）可降低平均 2 年内的重大心血管事件发生率。一项大型随机对照试验显示，与阿司匹林相比，氯吡格雷可以更加有效地降低心血管事件的发生率，特别是对于外周动脉疾病患者。 系统回顾研究也发现，与使用安慰剂治疗或不进行治疗相比，抗血小板制剂（阿司匹林和噻氯匹定）可以降低动脉闭塞风险和血运重建手术率
8、。一项系统回顾研究表明，当接受外周血管内介入治疗的患者分别服用低剂量阿司匹林 + 双嘧达莫或安慰剂时，两组患者在第 6 个月时的血管再狭窄或再闭塞率并不存在显著差别。 危害危害 据研究发现，抗血小板制剂可显著增加多种人群的重大出血事件发生率。评论评论 我们未发现有关氯吡格雷 + 阿司匹林联合用药方案与只用一种抗血小板制剂治疗方案对外周动脉疾病的疗效进行比较的研究证据。因为外周动脉疾病可以增加心血管事件的发生风险，所以对大多数患者而言，定期使用抗血小板药物的益处大于它的出血风险。学习小知识学习小知识您应该注意所有抗血小板制剂的副作用 例如出血他汀类药物他汀类药物 三项随机对照试验表明，相比安慰剂
9、，他汀类药物（辛伐他汀、阿托伐他汀和普伐他汀）可以降低外周动脉疾病患者的心血管事件（包括非致死性心肌梗死、冠心病死亡、总冠脉事件以及致死性和非致死性卒中）发生率。但是，在这些随机对照试验的所有受试者中，患有外周动脉疾病的患者仅占一小部分 (5-13%)。一项随机对照试验发现，与安慰剂相比，辛伐他汀在用药 12 个月时可延迟跛行的出现时间。辛伐他汀在用药 6 个月时可增加患者的无痛行走距离和总行走距离。一项随机对照试验发现，与安慰剂相比，阿托伐他汀在用药 12 个月时可增加患者的无痛行走距离。 据心脏保护研究 (Heart Protection Study) 显示，即使是血清胆固醇水平被视为正常
10、的患者，他汀类药物也仍旧可以显著降低他们的心血管事件发生率。根据这一研究发现，有关学者建议，所有有症状的外周动脉疾病患者均应首选他汀类药物进行治疗，目的是通过降低 LDL 胆固醇水平来降低心血管事件的发生率。患者的血清 LDL 胆固醇水平应维持在 2.59 mmol/L 以下，但是如果同时患有其他血管床病变，则应将 LDL 胆固醇水平应维持在 1.81 mmol/L 以下。这就意味着，患者应定期监测自己的血清 LDL 胆固醇水平。 危害危害 尽管他汀类药物通常具有良好的耐受性，但是它们也会导致可逆性肌炎及其他副作用，比如头痛、肝功化验异常以及胃肠道副作用。甲状腺功能减退若不行治疗，即可增加他汀
11、类药物诱发肌炎的危险；同样，肾衰也会增加他汀类药物诱发肌炎的危险。评价评价 上述三项随机对照试验研究了他汀类药物对血管事件的预防效果，但在这些试验的所有随机受试者中，患有外周动脉疾病的患者仅占一小部分 (3728/36 645 (10%)。10-12尽管如此，研究人员在这一亚组患者中也观察到了类似的效果，从而表明，这三项随机对照试验的结果可以推广至外周动脉疾病患者。高血压的控制高血压的控制 据多项指南建议，外周动脉疾病患者应严格控制血压。他们的目标血压值应控制在 140/90 mm Hg 以下，但如果同时患有糖尿病或肾功能不全，则应将血压控制在 130/80 mm Hg 以下。具体的治疗应遵循
12、 JNC VII 和欧洲高血压控制指南。噻嗪类利尿药和血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂应作为这类患者的一线用药。 尤其是 ACE抑制剂，因为据 HOPE 研究证实，这类药物除了具有降压效果外，还具备其他功效。鉴于这类患者还存在肾血管病变风险，所以在使用 ACE 抑制剂之前和之后，您应该监测患者的肌酐水平。 虽然过去曾有报道称， 受体阻滞剂会加重外周动脉疾病的症状，但这一情况并不属实，因此外周动脉疾病患者不应停用 受体阻滞剂。 控制血糖控制血糖 据研究显示，严格的血糖控制可以降低肾病和神经病变的发生率，但是它对外周动脉疾病并无影响。美国糖尿病协会建议，患者的 HbA1c 水平应尽量接近正常水
13、平 (6%)。然而，目前尚无证据表明，实现这一目标可以保护外周动脉床或预防截肢。 锻炼锻炼 进行锻炼有益于外周血管疾病的治疗。 对慢性稳定性跛行患者进行的系统回顾研究以及后续的随机对照试验表明，与不进行锻炼相比，每周定期锻炼至少 3 次、连续坚持 3 到 6 个月可在 3-12 个月后增加患者的总行走距离和最长锻炼时间。21-24有明确的证据表明，有人指导的锻炼比无人指导的锻炼更有效。 一项随机对照试验发现，相比安慰剂，维生素 E 联合定期锻炼可在第 6 个月时增加患者的持续行走时间。 一项随机对照试验发现，相比常规护理，戒烟 + 坚持行走干预方案可在第 12 个月时增加患者的最大行走距离。
14、危害危害 上述回顾性研究及后续的试验研究并未报道锻炼项目的危害。 评价评价大多数锻炼项目是在他人指导下进行的。其中，第二项试验评估了锻炼作为多元干预方案的一部分所起到的作用，研究人员为干预组受试者分发了以下材料 学习包 社区理疗服务宣传手册 戒烟益处介绍 这些受试者的全科医生会从研究人员那里收到一封信和一些学习资料（包括戒烟益处介绍、尼古丁替代产品相关信息以及有关外周动脉疾病的信息）以及一封将患者转给社区理疗中心的推荐信。社区理疗师会收到有关待转诊患者的详细信息。理疗师会为老年患者提供社区运动项目，其中包括有人指导的锻炼课程或居家锻炼课程并会建议患者每天至少行走 30 分钟。某些受试者接受了上
15、肢锻炼，试验结束时，他们的行走能力有所提高，这可能是因为他们的总体心血管功能得到了改善而不是因为局部外周循环发生改变。戒烟戒烟 戒烟可以减轻间歇性跛行的症状。除此之外，戒烟还可以降低心血管事件发生率，并显著提高生存率。 对多项观察性研究进行的系统评价表明，戒烟与继续吸烟相比并不一定能够增加患者的绝对跛行距离或降低患者的症状进展风险。 学习小知识学习小知识 您应该给患者提供戒烟意见，将他们转到正规戒烟中心并考虑采取安非他酮药物疗法或尼古丁替代疗法帮助患者戒烟。但是，在开安非他酮处方之前，您应该仔细地询问患者的病史，因为众所周知，安非他酮可以导致癫痫。存在癫痫病史或存在癫痫发病倾向的患者（可能因服
16、用某些可以诱发癫痫的药物）应避免使用安非他酮。经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术对外周动脉疾病只有短暂的效果。 一项系统回顾研究记录了两项针对轻中度间歇性跛行患者进行的小型随机对照试验，据它们发现，与不进行血管成形术相比，进行经皮血管成形术可以增加术后 6 个月时的行走距离，但证据有限，并且两组患者在术后 2 或 6 年时的行走距离并无显著差异。 一项系统回顾研究记录的两项小型随机对照试验以及另外四项随机对照试验表明，对在股动脉和腘动脉之间存在狭窄或在主动脉和髂动脉之间存在狭窄的患者分别进行单纯血管成形术或血管成形术联合支架植入术，结果显示两种治疗方案在动脉再通率、闭塞率
17、以及临床改善方面并无显著差异。 虽然缺乏证据支持，跨大西洋多学会专家共识 (TASC II) 仍建议对髂总动脉或髂外动脉的小范围狭窄进行血管成形术治疗。这一建议依据的是，在这个部位进行血管成形术的成功率高于股动脉-腘动脉部位。 危害危害多项前瞻性队列研究发现，经皮血管成形术的并发症包括 穿刺部位大出血 (3.4%) 假性动脉瘤 (0.5%) 截肢 (0.2%) 静脉注射造影剂导致的肾衰 (0.2%) 心肌梗死等心脏并发症 (0.2%) 死亡 (0.2%)。 评价评价 这一有限证据表明，与不进行血管成形术相比，进行血管成形术可提供短期效果。血管成形术或支架植入术对症状、搭桥手术以及截肢的远期效果
18、仍属未知，而现有的随机对照试验又因样本太小而无法检测出支架植入术的重要临床效果。股动脉-腘动脉血管成形术的远期畅通率很低，而且尚无证据表明，联合支架植入可增加临床疗效。 学习小知识学习小知识静脉注射造影剂很少导致肾衰，但是您应该对此保持高度警惕。以下是造影剂相关性肾毒性的危险因素： 脱水 原有肾衰 充血性心衰 同时使用非甾体类抗炎药。 其中，原有的肾衰是造影剂相关性肾毒性的首要危险因素。对于接受造影检查的患者，应计算 GFR 估计值。肾功能损害患者在输注造影剂之前应接受充分的补液治疗，以降低造影剂肾病的发生率。还有证据表明，服用 N-乙酰半胱氨酸可以进一步降低造影剂肾病的发生率。 搭桥手术（与
19、经皮腔内血管成形搭桥手术（与经皮腔内血管成形术比较）术比较） 一项系统回顾研究发现，与经皮腔内血管成形术相比，手术可以提高慢性进展性外周动脉疾病患者在术后 12-24 个月时的初期再通率，但是两者在术后 4 年时不再具有显著差异。 这项研究表明，两种治疗方法在术后 12-24 月时的死亡率并无显著差异。尽管大家一致认为，搭桥手术是有症状的消耗性外周动脉疾病的最有效疗法，但是我们在报道长期临床效果的随机对照试验中并未找到充分的证据来支持这一观点。对于存在静息痛或组织缺失（缺血性溃疡或坏疽）的患者，应该在进行血运重建时尝试搭桥手术治疗。 危害危害 与血管成形术相比，搭桥手术具有更高的术后早期并发症
20、发生率。在接受主动脉-髂动脉手术的患者中，围手术期死亡率（手术前后 30 天内）可达 3.3%，重大并发症发生率可达 8.3%。在接受腹股沟下搭桥手术的患者中，围手术期死亡率约达 2%，严重并发症发生率可达 8%。 在接受经皮腔内血管成形术（联合或不联合支架植入术）的患者中，围手术期死亡率约达 1%，严重并发症发生率约达 5%。 评论评论 上述随机对照试验的样本量均比较小，随访时间各不相同，而且所评估的结果也不一致。 尽管目前的观点一致认为，搭桥手术是有症状的消耗性外周动脉疾病的最有效疗法，但是我们在报道长期临床效果的随机对照试验中并未找到充分的证据来支持这一观点。 西洛他唑西洛他唑一项非系统
21、性 meta 分析和一项随机对照试验表明，与安慰剂相比，西洛他唑在用药 12-24 周时可以增加患者的跛行距离。但是，上述随机对照试验表明，西洛他唑的副作用很常见，其中包括头痛、腹泻和心悸。危害危害 上述 meta 分析所纳入的两项随机对照试验表明，西洛他唑组患者因出现副作用或担心药物安全问题而中途退出试验的几率显著高于安慰剂组。 其中第二项随机对照试验发现，与安慰剂组相比，200 mg 西洛他唑增加了因出现头痛和心血管事件而导致的中途退出事件。西洛他唑是一种磷酸二酯酶抑制剂，多项随机对照试验发现，其他磷酸二酯酶抑制剂（米力农、维司力农）可增加心衰患者的死亡率。但据其他研究的汇总结果显示，西洛
22、他唑并不会过度增加心血管事件的发生率。 己酮可可碱己酮可可碱一项系统回顾研究和一项后续进行的随机对照研究并未充分证实己酮可可碱的效果优于安慰剂。一项随机对照试验表明，在用药 24 周后，己酮可可碱对初期跛行距离和绝对跛行距离的改善程度不如西洛他唑，但相关证据有限。 危害危害 一项随机对照试验发现，己酮可可碱组患者因出现副作用或担心药物安全问题而中途退出试验的几率显著高于安慰剂组。 己酮可可碱的副作用包括咽喉痛、消化不良、恶心和腹泻。目前尚未发现己酮可可碱有任何致命性副作用，但现有的随机对照试验均因样本量太小而无法对此进行可靠评估 预后预后 间歇性跛行症状可以自行缓解，在数年内保持稳定，或者迅速进展为重度下肢缺血。 约有 15% 的间歇性跛行患者最终会出现重度下肢缺血，从而危及肢体的存活。丹麦和意大利的重度下肢缺血年发病率在 1990 年时为 0.25-0.45/1000。冠心病是下肢动脉疾病患者的首要死因。约有 20% 的间歇性跛行患者会在 5 年内出现非致死性心血管事件（心肌梗死或卒中）。 外周动脉疾病患者的死亡率比对照组（年龄和性别均匹配）高出 2 到 3 倍。外周动脉疾病在确诊 5 年后的总体死亡率约为 30%，在确诊 15 后的总体死亡率约为 70%。55严格控制危险因素可显著降低这类患者的心血管事件发生率。谢谢
