1、 胆囊切除术胆囊切除术 学习时间： 参加人员：主要内容生理解剖特点手术适应症患者病情及辅助检查术前准备手术步骤及配合手术中的护理护理诊断及措施护理体会胆囊的解剖胆囊的解剖 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖。 胆囊的解剖 胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊的解剖 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位
2、。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊的解剖 胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。胆囊的解剖 胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角） 胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的部位胆囊切除术的适应症1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性 胆囊炎。 2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。 3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。 4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。 5.胆囊颈部梗阻症。 6.胆囊肿瘤。 7.做Oddi(胆胰壶腹)括约肌切开成形术，或胆总管
3、十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊。 8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。病例分析 患者：王，女性，35岁，2016年10月08日以剑突下隐痛不适1年,加重三天为主诉,故来我院就诊,疼痛为间歇性,餐后易发作,厌油腻食,无寒战发热,伴恶心未呕吐, 无腹胀腹泻无黄疸，以急性胆囊炎,胆囊结石收住我院. 体检：腹部平坦,腹肌略紧张，右上腹及剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及,肾区无压痛,无叩击,移动性浊音（-），肠鸣音正常, B超：胆囊炎，胆囊结石，胆囊肿大伴积液辅助检查 心电图正常。心电图正常。 血常规：白细胞血常规：白细胞3.58109L,中性占中性占82.4，红细胞，红细胞4.7810
4、12L,血红蛋白血红蛋白151gL,血小板血小板211109L。血淀粉酶：。血淀粉酶：129.4uL,尿淀粉酶示：尿淀粉酶示：2718.5uL。 辅助检查 凝血酶原时间：凝血酶原时间： 12.9sec PT百分活性：百分活性： 105.6 凝血酶原比值：凝血酶原比值： 0.91 国际标准化比值：国际标准化比值： 1.02ugl 部分凝血酶原时间：部分凝血酶原时间： 20.0sec 纤维蛋白原：纤维蛋白原： 2.854gL 凝血酶时间：凝血酶时间： 10.9sec辅助检查 HBsAg 乙肝表面抗原乙肝表面抗原 阴性阴性 抗抗HBs 乙肝表面抗体乙肝表面抗体 阴性阴性 HBeAg 乙肝乙肝E抗原抗
5、原 阴性阴性 抗抗HBe 乙肝乙肝E抗体抗体 阴性阴性 抗抗HBc 乙肝核心抗体乙肝核心抗体 阴性阴性 抗抗HcV 丙型肝炎病毒抗体丙型肝炎病毒抗体 阴性阴性 TP 梅毒螺旋体特异抗体梅毒螺旋体特异抗体 阴性阴性 抗抗HIV 人类免疫缺陷病毒抗体人类免疫缺陷病毒抗体 阴性阴性术前准备患者的准备：术前1天值班护士应向患者及家属详细讲解手术室的环境、手术过程、术中体位的配合，简单介绍麻醉知识，给予关心安慰，耐心解释患者提出的疑问，建立良好的护患关系，使患者感到安全与信任。告诉患者术日晨禁食水，换好病号服戴好腕带，并嘱咐患者勿携带金属物品进入手术室，有假牙者应去掉假牙，如有必要携带影像学资料。术前准
6、备环境准备： 手术室内宽敞明亮，干净整齐手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在手术前用清水、消毒液各擦拭1次 铺好手术床，打开洁净空调系统，照明灯、无影灯，连接检查好吸引器和吸氧装置等 麻醉方式：全麻+插管 麻醉体位：仰卧位 用物准备： 剖腹敷料包，手术衣，剖腹器械，电刀，23#刀片，1、4、7号线，吸引器，吸引器头，切口敷贴，一次性无菌手套，各型号注射器，引流管，引流袋。（如需要还应准备胆囊附加）手术配合及步骤1、消毒皮肤：准备卵圆钳两把，碘伏小纱布5块，用0.5%活力碘伏消毒两次 (消毒范围：上至两乳头连线下至耻骨联合两侧至腋中线) 2、腹直肌切口：先递碘伏棉球消毒皮肤，递有齿镊
7、、刀片切开皮肤，递电刀切开皮下组织，递甲状腺拉钩牵开，干纱布拭血，遇出血点电凝止血（图中切口A） 3、切开腹膜：递两把弯钳提起腹膜，递刀切开 4、进腹探查：递生理盐水洗手，递直角拉钩或S拉钩牵开腹腔脏器，递盐水纱布隔开腹内脏器，递深部手术器械。 5、分离并结扎胆囊管：递长弯血管钳提夹胆囊颈前腹膜，电刀切开，组织剪钝性分离周围组织，递钳带四号线结扎 6、分离并结扎胆囊动脉：递血管钳带四号线结扎 7、剥离胆囊：递血管钳钳夹上提胆囊管颈部，递电刀切开胆囊浆膜层 8、切断胆囊管：递长弯血管钳两把分别钳夹，组织剪剪断，四号线结扎 。 9、缝合胆囊床：小圆针四号线间断缝合胆囊床 10、冲洗：递温生理盐水
8、11、关腹：关腹前清点用物，递大圆针7号线关腹膜，清点用物，递大圆针7号线缝合腹直肌，大圆针1号线缝合皮下组织，皮肤吻合器吻合皮肤，再次清点用物手术中的护理 患者进入手术室热情接待患者 核对患者 关心安慰患者舒缓其紧张 做好保暖护理 密切观察患者生命体征 做好输液护理 配合好医生进行手术护理诊断及相应护理措施 1、疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛或麻醉效果不佳有关 护理措施：遵医嘱给予镇痛药物,必要时用镇痛泵 护理评价：患者疼痛减轻能忍耐疼痛 2、知识缺乏 缺乏胆囊切除手术的相关知识 护理措施：向患者介绍相关知识，如：疾病的发生发展，手术的适应症、术前准备、手术的基本过程等 护理评价：患者对手术有基本的了解 3、皮肤完整性受损 手术切口导致皮肤损伤 护理措施：加强皮肤护理预防感染 护理评价：受损皮肤愈合 4、潜在并发症 术后胆漏、感染等 护理措施：术中严格无菌操作，密切观察患者生命体征 护理评价：术后无胆漏，无感染术中护理 1、手术过程中严格按照无菌操作，不能跨越无菌区 2、手术之前须做好充分准备以节省手术时间 3、手术的患者一般比较紧张，应做好心理护理 4、胆囊手术部位较深应及时调整无影灯 5、切除的胆囊和抽吸的胆汁妥善保管并及时送检 6、冲洗时用3637C的生理盐水
