1、医学资料1整体护理与护理程序Holistic Nursing and Nursing Process医学资料2第一节第一节整体护理整体护理医学资料3整体护理的产生背景u三个历史条件三个历史条件医学模式转变的要求系统理论的渗透现代护理学的发展医学资料4医学模式演进的三个阶段古代医学模式-自然哲学医学模式近代医学模式-生物医学模式现代医学模式-生物心理社会医学模式医学资料5护理模式的演进 以疾病为中心的阶段功能制护理常规+医嘱忽视人的整体性 以病人为中心的阶段（身、心两方面）责任制护理与医生是合作伙伴护理程序的应用（对病人） 以整体人的健康为中心的阶段（健康疾病的全过程）整体化护理整体化护理护士具
2、有诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应的能力系统化的贯彻护理程序医学资料6系统理论的渗透现代护理学的发展整体性原则护理实践的发展护理思想的发展护理学学科的发展医学资料7第一节 整体护理Holistic Nursing care Holistic Nursing care u整体护理：是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据护理对象的需求和特点，为护理对象提供生物、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。医学资料8广义的整体护理u贯穿于人生命的全过程u贯穿于人的健康和疾病
3、的全过程u为全人口提供服务医学资料9整体护理的思想内涵 u1、人是由部分组成的整体u2、人是各部分相互作用的整体u3、人与环境构成层次性整体u4、人是发展变化的整体u5、人是具有主体能动性的整体u6、人是具无限多样性的独特整体对人的认识医学资料10整体护理的思想内涵u1、护理系统是具有复杂结构的系统u2、护理系统是开放的系统u3、护理系统是动态的系统u4、护理系统是具有决策和反馈功能的系统对护理的认识医学资料11整体护理的实践特征u1、以现代护理观为指导u2、以护理程序为核心u3、主动的计划性护理u4、护士是主动的思想者、决策者u5、护患合作的过程医学资料12第二节护理程序一概念一概念 指一系
4、列朝向某个指一系列朝向某个特定目标的步骤或行特定目标的步骤或行动动2 2、护理护理程序程序医学资料13护理程序护理程序(nursing process)是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。是一个持续的、循环的、动态的过程。医学资料14护理程序发展历史（国外）u19551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出，按程首先提出，按程 序进行工作；序进行工作；u1961(Olanda):1961(Olanda):三步骤护理程序；三步骤护理程序；u1967
5、1967（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤护理程序；：四步骤护理程序；u19701970（GebbieGebbie和和larin):larin):五步骤护理程序；五步骤护理程序；u19731973（ANA):ANA):u护理程序评估、诊断计划、实施、评价护理程序评估、诊断计划、实施、评价 医学资料15护理程序发展史（国内）u20世纪80年代，李式鸾博士u责任制护理u20世纪90年代，袁剑云博士u系统化整体护理，模式病房u1996年全国整体护理协作网成立u1997年6月卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理医学资料16护理程序的理论基础一一般般系系统统论论基基本本需需要要
6、层层次次论论沟沟通通理理 论论应应激激与与适适应应理理论论医学资料17护理程序的理论基础理 论应 用一般系统论需要层次论生长发展理论应激适应理论沟通理论解决问题学说理论框架、思维方法、工作方法指导分析资料、提出护理问题制定计划确定护理目标、评估实施效果、收集资料、实施计划、解决问题过程为护理干预提供理论和方法医学资料18输入输入处理转换处理转换输出输出 护理对象原先护理对象原先 的健康状况的健康状况评估、诊断、评估、诊断、计划、实施计划、实施护理介入后护护理介入后护理对象的健康理对象的健康状况状况未达目标或未达目标或出现新问题出现新问题反反馈馈 评价评价已达目标已达目标 护理程序是一个开放系统
7、医学资料19护理程序的功能特征u系统性u动态性u人际互动性u目标指向性u普遍适应性医学资料20医学资料21护理程序的基本步骤评价评价诊断诊断计划计划实施实施评评价价 收集资料 确定护理 排列诊断 实施准备 建立目标 整理分析 诊断 顺序 执行计划 收集资料 资料 确定目标 书写纪录 评价效果 记录资料 制定措施 修订计划 构成计划医学资料22护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施
8、施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料医学资料23 评评 估估医学资料24（一）护理评估Nursing Assessment u定义定义:u系统地、连续地收集、组织、核实系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程和记录资料的过程u目的：目的：u 找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题医学资料25（一）护理评估Nursing Assessment收集资料分析整理资料记录资料找出要解决的问题找出要解决的问题医学资料26（一）护理评估Nursing AssessmentNursing Assessment收集资料（目的、来源、分类、内容、方法） 分析整理资料（分类、核实、筛选、分析
9、、记录）记录资料（护理评估单） 医学资料27 u目的：目的：u -为作出正确的护理诊断提供依据为作出正确的护理诊断提供依据u -为制定护理计划提供依据为制定护理计划提供依据u -为护理评估提供依据为护理评估提供依据u -为护理科研积累资料为护理科研积累资料收集资料的目的医学资料28入院评估 一般资料 现在健康状况 既往健康状况 心理状态 社会方面 收集资料的内容医学资料29一、资料的内容 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等仰等 目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及
10、饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。改变。 既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、史、疾病史、(女性女性)月经史、生育史等月经史、生育史等 新近进行的实验室及其他检查结果新近进行的实验室及其他检查结果 目前的治疗及用药情况目前的治疗及用药情况 心理、社会状况心理、社会状况医学资料30三、资料的来源u第一来源：病人第一来源：病人u第二来源：第二来源： 病人的重要关系人病人的重要关系人 其他健康专业人员其他健康专业人员 住院的病历记录住院的病历记录 实验室检查报告实验室
11、检查报告 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献医学资料31资料的分类u根据资料的来源分： 主观资料 人的主观感受人的主观感受 客观资料 观察或借助医疗仪器观察或借助医疗仪器u根据资料的时间分 既往资料 现时资料医学资料32u下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？u腹胀腹胀、面色苍白、面色苍白、T T：3939、坐立不安、坐立不安、睡不好睡不好觉觉、肢体麻木肢体麻木、血压：、血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷u我觉的服药后疼痛好多了我觉的服药后疼痛好多了u病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水u病人皮肤温暖干燥，体
12、温病人皮肤温暖干燥，体温3838C Cu病人主诉病人主诉3 3天未大便天未大便，手指肛查可触及粪便硬块，手指肛查可触及粪便硬块u血压下降、水肿、心脏杂音血压下降、水肿、心脏杂音举例医学资料33四、收集资料的方法u观察法观察法u交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈u 非正式交谈非正式交谈u身体评估身体评估u查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献医学资料34医学资料35 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。有计划交谈。 例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。 非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。自然的
13、交谈。 医学资料36整理、分析资料u按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类u按按NANDA分类法分类法的诊断性的诊断性分类分类u按按Majory Gordon 的的11个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类医学资料37l请判断下列资料属于哪一层次需要请判断下列资料属于哪一层次需要l呼吸困难呼吸困难; ;便秘便秘l住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望; ;l对环境陌生对环境陌生; ;l化疗引起脱发，害怕见人化疗引起脱发，害怕见人; ;l担心住院会影响工作、学习担心住院会影响工作、学习; ;医学资料3813种 营养营养 排泄排泄 活动活动/休息休息 性性 安全安全/防御防御 舒适舒
14、适 健康促进健康促进感知感知/认知认知自我感识自我感识角色关系角色关系应对应对/应激耐受性应激耐受性生活准则生活准则成长成长/发展发展医学资料39l 健康感知健康感知健康管理型态健康管理型态l 营养营养代谢型态代谢型态l 排泄型态排泄型态l 活动活动运动型态运动型态l 睡眠睡眠休息型态休息型态l 认识认识感知型态感知型态l 自我认识自我认识自我概念型态自我概念型态l 角色角色关系型态关系型态 l 性性生殖型态生殖型态l 应对应对应激耐受型态应激耐受型态l 价值价值信念型态信念型态医学资料40u是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：u1 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士
15、观察的结果不一）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料致的资料u2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实 医学资料41筛选筛选医学资料42u1找出异常找出异常 u2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析 医学资料43正常排尿，正常排尿，35cd, 尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d, 少尿；少尿；若若100ml d, 无尿。无尿。 与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmH
16、g与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较医学资料44资 料 的 记 录 所记录的资料要反映事实，避免自己所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字学术语，避免错别字医学资料45护理护理 诊断诊断医学资料46（二）护理诊断 DiagnosisDiagnosis u目的：确定要解决的护理问题 定义： 关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反映的一种临床判断。医学资料47护理诊断的发展u弗吉
17、尼亚 弗尔（Virginia F）在1953年提出定义u1973年美国全国护理诊断分类组在美国密苏里州召开了第一次全国护理诊断会议u1982年召开的第五次会议，改名为北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）医学资料48护理诊断的分类u第一阶段-按字母顺序排列u第二阶段-分类法（9个） 第三阶段-分类法 （13个）医学资料49护理诊断分类示意图（1 1）促进健康营养排泄活动/休息感知/认知自我感知角色关系健康管理心血管/呼吸反映能量平衡活动/锻炼沟通认知感觉/知觉定向力注意体像自尊自我概念角色表现家庭关系照顾角色健康
18、意识水电解质代谢吸收消化呼吸系统皮肤粘膜系统肠胃系统泌尿系统睡眠/休息摄入医学资料50护理诊断分类示意图（2 2）性应对/应激耐受性生活准则安全防御舒适成长/发展性别认同性功能生育体温调节神经行为应激防御过程环境危害暴力身体损伤感染应对反应创伤后反应价值/信仰/行为得一致性信念价值社会舒适环境舒适身体舒适发展成长医学资料51名称名称定义定义诊断依据诊断依据相关因素相关因素危险因素危险因素护理诊断的组成护理诊断的组成医学资料52名 称u是对护理对象健康问题的概括是对护理对象健康问题的概括性描述性描述u分三类分三类现存的现存的/ /有有-危险的危险的/ /健康的健康的医学资料53（一）名称 Pro
19、blemProblemu现存的现存的：是对个人、家庭或社区现存的健：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑如：便秘、焦虑u有有危险的危险的：是对一些易感的个人、家庭：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。反应的描述。 如：有受伤的危险如：有受伤的危险u健康的健康的：是对个人、家庭或社区具有加强：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效如：执行治疗方案有效医学资料54合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发
20、症（potential complication，PC）u1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。医学资料55 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 医学资料56v合作性问题的陈述方式：潜在并发症： 如潜在并发症：出血也可简写为
21、： PC： 如PC：电解质紊乱 医学资料57 护理诊断合作性问题 决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理 陈述的方式 (以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护效果的标不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预医学资料58定定 义义u是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别u压迫性尿失禁/完全性尿失禁医学资料59u压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态u完全性尿失
22、禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态医学资料60诊断依据诊断依据u是做出该护理诊断的临床判断标准症状/体征/病史/危险因素u必要依据 必须具备主要依据 80%-100%具备次要依据 50%-70%具备医学资料61相关因素相关因素u促成护理诊断成立和维持的原因或情境u现存的健康的有-危险的相关因素危险因素医学资料62u相关因素来自于： 疾病发面低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关体温过高：与肺部感染有关 心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 与治疗有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关医学资料63u一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱
23、手术后伤口疼痛引起手术后伤口疼痛引起焦虑焦虑连续连续2424小时静脉输液小时静脉输液环境嘈杂环境嘈杂年龄年龄医学资料64举例u名称名称：清理呼吸道无效u定义定义：个人不能有效的清理呼吸道中的分泌 物和吸入的异物以维持呼吸道通畅。u诊断依据诊断依据：主要依据主要依据：咳嗽无效或不能不敢咳嗽呼吸困 难：端坐呼吸、紫绀、不安、说 话困难次要依据次要依据：呼吸音消失，偶有啰音、喘鸣音， 呼吸速率、节律和深度都有异常。医学资料65举例 相关因素：气道状态：气道痉挛有过多分泌物或有异物存在。生理因素：慢性阻塞性肺疾患、感染、哮喘、肌无力。 医学资料66四、护理诊断的陈述u三要素：三要素： P(Proble
24、m) E(Etiology) S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P) 医学资料67三部分陈述法三部分陈述法uPESPES公式公式 P P：护理诊断的名称：护理诊断的名称(Problem)(Problem) E E：相关因素：相关因素(Etiology)(Etiology) S S：临床表现：临床表现(Symptom)(Symptom)u多用于现存的护理诊断多用于现存的护理诊断u体温过高：体温过高：T 39T 39 ，面色潮红，皮肤发热：
25、与肺部感染有关，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关医学资料68例如例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困气体交换受损：紫绀、呼吸困难、难、PaO2为为5.3kPa： 与阻塞与阻塞性肺气肿有关性肺气肿有关 医学资料69二部分陈述法二部分陈述法uPE公式u用于“有-危险”的护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关医学资料70一部分陈述法一部分陈述法uP公式u用于“健康的” 护理诊断u执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强医学资料71区别点护理诊断医疗诊断诊断核心诊断核心患者对健康问题/生命过程问题的反应对患者病理生理变化的一种临床判断问题状态问题状态现存的或潜在的多是现存的数量和变化数量和变化可同时
26、有多个诊断，并随患者反映的变化而不断变化一病一诊断，一般在疾病过程中保持不变解决方法解决方法护理干预药物、手术、放疗等治疗手段适用对象适用对象个体、家庭、社区个体陈述方式陈述方式用PES、PE、P陈述用疾病名称或原因不明的症状、体征待查表述医学资料72护理诊断与医疗诊断的联系u医疗诊断可做为护理诊断的相关因素疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧 有关医学资料73书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项u尽量使用统一的护理诊断名称u相关因素陈述用“与-有关”的方式u相关因素应尽量具体而明确 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关医学资料74l知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏
27、-方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关医学资料75书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项u避免将临床表现误做为相关因素避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关医学资料76护理计划护理计划医学资料77护理计划（Nursing PlanningNursing Planning）u排列护理诊断顺序u确定预期目标u制定护理措施u构成护理计划医学资料78排列护理诊断的优先顺序u首优问题：威胁病人生命、需
28、要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。u中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化u次优问题：非此次发病的反应的问题医学资料79护理诊断排序原则u优先解决危及病人生命的问题优先解决危及病人生命的问题u先低后高适当调整先低后高适当调整u与整体计划不冲突时，优先解决患者与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题迫切需要解决的问题u危险性、潜在性问题、根据性质决定危险性、潜在性问题、根据性质决定序列序列医学资料80排序时的注意事项u目前未出现的问题并非不重要目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关有感染
29、的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关u可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上医学资料81医学资料82医学资料83举例u行为行为 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素目标：病人能自我注射胰岛素u功能功能 活动无耐力：与病后长期卧床有关活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走目标：病人行走100米不觉心悸、气短米不觉心悸、气短u认知认知 知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出目标：病人能复述出-医学资料84举例u情感（感觉）
30、 焦虑：与心绞痛反复多次发作有关焦虑：与心绞痛反复多次发作有关目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻 疼痛：与胃粘膜炎性病变有关疼痛：与胃粘膜炎性病变有关目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持 续时间缩短续时间缩短医学资料85举例u一个护理诊断可存在多方面的目标 便秘：与痔疮致排便疼痛有关便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每、保证每12天排便一次天排便一次
31、医学资料86目标举例目标举例4天后 病人 借助双拐 能行走 100m评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮评价时间 主语 谓语 行为标医学资料87预期目标分类u短期目标短期目标：一周内可以解决：一周内可以解决 举例：三天内能自行在病房内走动u长期目标长期目标：一周以上：一周以上 举例：卧床期间无压疮发生医学资料88举例u24小时内病人排出大便小时内病人排出大便u2天内病人能顺利咳出痰液天内病人能顺利咳出痰液u化疗期间病人不发生感染化疗期间病人不发生感染u营养失调：高于机体需要量营养失调：高于
32、机体需要量 半年内体重下降半年内体重下降12公斤公斤 每月减轻每月减轻2公斤公斤医学资料89举例u长：7天后能够自我护理人工肛门u短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛医学资料90书写护理目标时的注意事项u主语是病人，而非护士主语是病人，而非护士目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身 例子：例子：每每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药用药2h后，病人自诉疼痛
33、减轻后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡出院前教产妇给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡医学资料91书写护理目标时的注意事项u目标应切实可行，在病人能力可及的范围内u目标应是可以通过护理措施达到的 体温过高：与肺部感染有关 目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加u目标应可测量、可评价 1周后病人进食自理能力增强 1周后病人能用健侧手进食 3日内病人排便习惯正常 3日内病人每日排便一次且不费力医学资料92书写护理目标时的注意事项u一个目标中只能出现一个行为动词一个目标中只能出现一个行为动词 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮天后病人能做到有效
34、的咳嗽并每日饮水水1500mlu病人参与目标制定病人参与目标制定u医学资料93书写护理目标时的注意事项u关于关于“潜在并发症潜在并发症”的目标的目标 护士任务：监测并发症的发生护士任务：监测并发症的发生 格式：护士能及时发现并发症的发生并格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理积极配合处理 潜在并发症：出血潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（目标：住院期间病人不发生出血（错错） 护士能及时发现出血的发生并积极配护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救合抢救医学资料94制定护理目标练习u住院期间预防肺部感染住院期间预防肺部感染 住院期间无肺部感染发生u一周后情绪稳定一周后情绪稳定
35、一周内恐惧感消失，能平静独处配合护理u一周内使患者呼吸改善一周内使患者呼吸改善 一周内咳痰停止，呼吸平稳，20次/minu三日内体重增加三日内体重增加1Kg 一周内体重增加0.5Kgu三日内学会在我保健三日内学会在我保健 三日内能描述术后咳嗽的意义，能较好地完成有效咳嗽医学资料95按措施的性质分类 独立性护理措施 依赖性护理措施 合作性措施 按处理问题的领域分类（ NIC ）护理措施的类型医学资料96F独立的护理措施包括：帮助病人完成日常生活活动治疗性的护理措施危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划医学资料97制定护理措施的要求u应具有针对性u应切实可行u应明
36、确、具体、全面u应保障患者安全u以科学的理论为依据u应与医疗工作协调一致u应鼓励护理对象参与医学资料98书写护理计划u概念 将护理诊断、目标、 措施等各种信息按 一定规格组合而形 成的护理文件。u要求 体现个体差异性 具有动态发展性医学资料99医学资料100（四）实施（Implementation）u内容内容 护理措施 执行医嘱 健康宣教 应急处理 动态、连续实施 合作医学资料101 （四）实施（Implementation）u方法方法 分管护士直接为护理对象提供护理 与其他医护人员合作 教育护理对象及其家属共同参与护理u步骤步骤 准备 实施 记录医学资料102记录内容记录格式记录要求护理病程
37、记录医学资料103PIO记录格式uP-Problem（问题）uI-Intervention（措施）uO-Outcome（结果）医学资料104PIO公式举例u日期 时间 护理记录 签名1月8日 4Am P：皮肤完整性受损 尾骶部3cm3cm红色 与连续卧床有关 I：局部按摩 2%碘酒涂抹局部 协助翻身1次/2小时 邱婉蓉 7pm O：局部红色消退 李 月 医学资料105SOAPE记录格式uS-Subjective data 主观资料uO-Objective data 客观资料uA-Assessment 估计uP-Plan 计划uE-Evaluation 评价医学资料106SOAPE格式举例uS：
38、今晨自述尾骶部疼痛，似皮肤擦伤uO：检查局部发现尾骶部有3cm3cm皮肤呈红色，表皮完整。uA：估计为术后连续三日平卧，局部受压，血循环不良所致，如继续发展，可导致压疮发生。uP：给予局部加强按摩，翻身1次/2小时uE：至晚间，见局部皮肤共色已部分消退，继续上述措施。医学资料107记录要求u简明扼要u及时准确u客观完整u不得提前记录u防止漏记医学资料108第六节第六节 评价医学资料109评价（EvaluationEvaluation）u评价方式 医院质量控制委员会检查 护理查房 护士长与护理教师的检查评定 护士自我评价医学资料110评价何时进行？u连续评价连续评价u定期评价定期评价u终末评价终
39、末评价医学资料111（五 ）评价（EvaluationEvaluation）u评价内容 组织管理的评价 护理过程的评价 护理效果的评价u评价步骤医学资料112评价步骤建立评价标准收集资料对照检查分析确定目标为实现原因从新审定护理计划继续停止取消修订医学资料113如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。医学资料114评价评价收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录评估评
40、估诊断诊断计划计划实实施施医学资料115医学资料116医学资料117小结 如何实现整体化的护理，做到以如何实现整体化的护理，做到以“人人”为为中心，关键在于护理工作人员正确的护理理念，中心，关键在于护理工作人员正确的护理理念，并且将这种理念融于工作方法中，应用于护理工并且将这种理念融于工作方法中，应用于护理工作。护理程序，源于贝塔朗菲的系统论，是一种作。护理程序，源于贝塔朗菲的系统论，是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。护理程序在护理实践中的运用，将的工作方法。护理程序在护理实践中的运用，将会带来护理专业革命性的发展。会带来护理专业革命性的发展。医学资料118学习目标u掌握 整体护理的概念u理解 整体护理的发展背景 整体护理的思想内涵及实践特征医学资料119一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）（二）对比标准，评价目标是否实现对比标准，评价目标是否实现( (三）重审护理计划三）重审护理计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加
