1、2022-7-41大连医科大学附属第二医院大连医科大学附属第二医院急诊医学教研室急诊医学教研室1胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 器官器官/系统系统危重症诊断危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断心脏血管心脏血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛变异性心绞痛变异性心绞痛心肌炎心肌炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸气胸气胸纵隔炎纵隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿瘤肿瘤消化道系统消化道系统食道损伤食道损伤
2、食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性溃疡消化性溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肌肉劳损肋骨骨折肋骨骨折关节炎关节炎肿瘤肿瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神经系统神经系统脊神经根受压脊神经根受压胸廓出口综合征胸廓出口综合征带状疱疹带状疱疹其他其他心理性过度通气心理性过度通气2急性冠脉综合征急性冠脉综合征 肺梗塞肺梗塞 主动脉夹层主动脉夹层 自发性气胸自发性气胸主要教学内容主要教学内容3病理生理病理生理机制机制急诊处理急诊处理临床特点临床特点及危险分层及危险分层一、急性冠脉综合征一、急性冠脉综合征4急性冠脉综合征急性冠脉综合征易致血栓栓塞易致血栓栓塞
3、 血液成分血液成分动脉粥样斑块动脉粥样斑块 易损性心肌易损性心肌病理生理机制病理生理机制5临临 床床 特特 点点临床表现临床表现体征体征辅助检查辅助检查1 胸胸 痛痛 胸部不适胸部不适3心电图心电图（ECG）早期心肌标志物早期心肌标志物CTNT,CTNI,CKMBCTNT,CTNI,CKMB(H-FABP),BNP(H-FABP),BNP超声心动图超声心动图2神志变化神志变化周围灌注状况周围灌注状况出汗情况出汗情况肺部啰音肺部啰音颈静脉怒张颈静脉怒张心音改变心音改变62022-7-47冠心病急性心肌梗死冠心病急性心肌梗死一、诊断要点一、诊断要点1、有典型的临床症状；、有典型的临床症状；2、有心
4、电图的特异性改变及其动态演变；、有心电图的特异性改变及其动态演变；3、有心肌酶学的异常改变；、有心肌酶学的异常改变；4、冠脉造影、冠脉造影72022-7-4882022-7-4992022-7-410102022-7-411112022-7-412122022-7-413132022-7-414二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、心绞痛、心绞痛2、夹层动脉瘤、夹层动脉瘤3、心包炎、心包炎4、急腹症、急腹症5、肺梗塞、肺梗塞14急急 诊诊 处处 理理再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综
5、合征救治流程15 病因病因 临床特点及诊断临床特点及诊断 急诊处理急诊处理二、肺梗塞二、肺梗塞16 常见病因常见病因 1血栓 2其他栓子 肺肺 栓栓 塞塞常见诱因常见诱因 1血流淤滞 2静脉管壁损伤 3高凝状态171819临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊20诊断要点（1 1）症状：诱因，）症状：诱因，呼吸困难呼吸困难、胸痛胸痛、咯血咯血; ;（2 2）体征：）体征：RR、PP、BpBp
6、，重者紫绀，重者紫绀， P P2 2，胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰右心衰表现表现; ;（3 3）D-DimerD-Dimer、血气血气; ;（4 4）ECGECG：S ST TQ Q。21（5 5）胸部）胸部X X线、线、CTACTA、核磁、核磁（6 6）肺扫描：灌注缺损、通气正常）肺扫描：灌注缺损、通气正常（7 7）肺动脉造影）肺动脉造影2223肺动脉造影24肺灌注显像25肺栓塞病理26存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断27可疑急性肺栓塞的诊断流
7、程可疑急性肺栓塞的诊断流程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text诊断流程图28抢救原则（1 1）一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛；）一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛；（2 2）抗凝；）抗凝；（3 3）溶栓）溶栓:14d:14d以内；以内；（4 4）手术。）手术。29 病因及病理分型病因及病理分型 临床特点及诊断临床特点及诊断 急诊处理急诊处理三、主动脉夹层三、主动脉夹层30主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性
8、主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变病病 因因主动脉主动脉 夹夹 层层312022-7-432322022-7-4本科教学-20103333病病 理理 分分 型型Debakey分型分型1 型起源于升主动脉并累型起源于升主动脉并累 及腹主动脉及腹主动脉 型局限于升主动脉型局限于升主动脉 型起源于胸部降主动脉型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉型累及腹主动脉Stanford分型分型2A型：无论夹层起源于哪一型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉脉且未累及升主动
9、脉34体体 征征2 20 %的患者可有的患者可有周围动脉搏动消失周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变根据夹层位置及变化会出现不同体征化会出现不同体征临床表现临床表现1多见于中老年患者多见于中老年患者突发撕裂样胸、背突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛部剧烈疼痛90%有高血压病史有高血压病史辅助检查辅助检查3 ECG胸部胸部X 线平片线平片胸部胸部CT扫描扫描主动脉主动脉Doppler主动脉主动脉MRA主动脉主动脉 DSA临床特点及诊断临床特点及诊断35急救处置急救处置内科治疗内科治疗外科治疗外科治疗急急 诊诊 处处 理理36四、自发性气胸四、自发性气胸 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断要点诊断要点
10、 3 急诊处理急诊处理 437概 述无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔自行发生的气体进入胸膜腔内内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 38临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 394041诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 气胸带因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失424344 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气25%（1）胸腔穿刺抽气 （2）胸腔闭式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理4546
