1、 急性中毒第二章第二章 内科最常见急危重病内科最常见急危重病1.一一、概述n毒物在短时间内大量进入人体，迅速引起症状甚至危及生命；n毒物进入人体后，根据毒物的毒理学特点及对靶器官作用结果，可选择性地引起中枢、消化、循环、血液、泌尿、内分泌、生殖甚至酶系统等功能或器质性损害。二、病因n毒物 职业中毒n 生活中毒 有毒动植物中毒n 药物中毒n毒物-种类繁多，可通过不同的机制损伤某些特定器官，也可损害多器官；n严重-可发生多脏衰而危及生命。三、发病机理n腐蚀作用-强酸、强碱、刺激气体n窒息作用-一氧化碳、硫化氢、氰化物n中枢抑制-有机溶剂透过血脑屏障n抑制酶活力-有机磷、铅、砷n损伤细胞膜-四氯化碳
2、=三氯甲烷+自由基n受体竞争-n干扰必需元素钡离子激活细胞膜-低钾四、常见症状与体征n神经系统n呼吸系统n循环系统n消化系统n泌尿系统n血液系统n眼n全身五、神经系统表现n昏迷-镇静催眠药、安定药、抗组织胺药、麻醉药、降血糖药、有机磷、有机氯、窒息性毒物、高铁血红蛋白形成剂、金属、有毒动植物。中枢兴奋药、肼类、金属、窒息性毒物、杀虫剂、有毒动植物中枢兴奋药、抗胆碱药、抗组组织胺药、金属、有机溶剂、拟胆碱药可致低血钾药、周围神经病变药；可抑制运动终板乙酰胆碱受体的毒物六、呼吸系统表现n呼吸气味异常 有机磷 铊 大蒜味n呼吸减慢 吗啡n呼吸加快n中毒性肺水肿 有机磷 百草枯n哮喘1.呼吸加快n中枢
3、兴奋药n引起酸中毒的毒物：水杨酸盐、甲醇n引起肺水肿的毒物：刺激性气体、有机磷杀虫剂六、呼吸系统表现2.中毒性肺水肿n刺激性气体：氨、氮氧化物、光气、硫酸二甲酯、有机氟、磷化氢、杀鼠剂n杀虫剂：有机磷杀虫剂六、呼吸系统表现3、哮喘n胆碱能神经兴奋毒物：毒蕈、有机磷杀虫剂、毒扁豆碱、新斯的明n具有致敏原作用的毒物：二异氰酸甲苯酯，邻苯二甲酸酐、乙二胺、珀、铬等六、呼吸系统表现4.呼吸减慢六、呼吸系统表现5.呼吸气味异常n特殊香味：苯、甲苯、二甲苯n水果香味：脂肪族羧酸酯类n苦杏仁味：氰化物、硝基苯n蒜味：有机磷杀虫剂、黄磷、铊n酚味：酚、来苏六、呼吸系统表现七、循环系统表现n心律失常n休克n心跳
4、骤停1.心律失常n强心苷类：洋地黄、夹竹桃、万年青、蟾蜍n使迷走神经兴奋的毒物：乌头、附子、雪上一枝蒿、博落回n拟肾上腺素药：n致心脏损害的毒物：吐根碱、锑剂、砷、磷化氢、窒息毒物七、循环系统表现2.休克n引起剧烈吐泻的毒物：三氧化二砷、磷、铁剂等n严重的化学灼伤n致毛细血管麻醉的毒物：三氧化二砷、巴比妥类n致心脏损害的毒物：吐根碱、砷、锑剂等n有毒动植物：毒蜘蛛、蜈蚣、蜂、河豚鱼、蓖麻子、苍耳七、循环系统表现3.心跳骤停n致心肌中毒的毒物：洋地黄类、奎尼丁、吐根碱、乌头碱、箭毒、锑剂、磷化氢、氨茶碱、河豚鱼n致心肌严重缺氧的毒物：如窒息性毒物n致严重低血钾的毒物：如可溶性钡盐、棉酚、排钾利尿
5、药七、循环系统表现八、消化系统的表现n吐泻-见于大多数口服中毒者，及使迷走神经兴奋的毒物n腹绞痛-如铅中毒n呕血-如铁盐、铊、水杨酸盐n中毒性肝病-可引起中毒性肝损害毒物中毒性肝损害毒物n重金属砷、锑、铅、铍、磷、铁剂、重铬酸盐n氯代烃类：如四氯化碳、氯仿、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烷n苯的氨基硝基化合物：苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯n卤代芳香烃类：溴苯、多氯联苯、氯化萘、五氯酚八、消化系统的表现n抗肿瘤药物：同化激素、避孕激素n抗结核药物：n其它抗生素：四环素、红霉素、新生霉素、先锋霉素I、苯唑青霉素、n其它药物：乙醚、氟烷、苯妥英钠、巴比妥类、氯丙嗪、吩噻嗪、他巴唑、硫酸亚铁、鞣酸、辛可
6、芬、保泰松、甲基多巴n杀虫剂n有毒植物：蓖麻子、苍耳、毒蕈、棉子八、消化系统的表现九、泌尿系统表现n急性中毒性肾病 抗生素：氨基糖苷类、多粘菌素B及E、杆菌肽、磺胺； 抗结核药；止痛药；利尿药；有毒植物苍耳、蓖麻子、雷公藤等；有毒动物斑蝥、鱼胆n血尿、血红蛋白尿十、血液系统的表现n溶血性贫血n再生障碍性贫血n出血十一、眼部的中毒表现n瞳孔散大-抗胆碱药颠茄、阿托品、东茛菪碱、曼陀罗；肾上腺素类肾上腺素、麻黄素、新福林、异丙肾上腺素；抗组织胺药去敏灵、苯海拉明；麻醉药乙醚、氯仿、可卡因；有毒植物钩吻n瞳孔缩小-阿片、吗啡；拟胆碱药毒扁豆碱、毛果芸香碱、有机磷杀虫剂、毒蕈、巴比妥类催眠药n失明-甲
7、醇、甲酸、氯甲烷、溴甲烷十二、全身的中毒表现n紫绀-可形成高铁血红蛋白的毒物如苯的氨基硝基化合物，亚硝酸盐、大剂量美蓝、非那西丁、乙酰苯胺、磺胺、舒砜那、扑疟喹啉、氯酸盐；能抑制呼吸中枢的毒物还原血红蛋白增高n发热-酚类中的硝基酚、二硝基甲酚、五氯酚、棉酚；阿托品、曼陀罗、抗组织胺药，中枢兴奋药十三、临床诊断思维n既往健康、突然发生危及生命的临床表现如昏迷、休克、呼吸困难、紫绀等症状，应考虑急性中毒的可能。n向病人或陪伴者详细追问服毒史及毒物接触史、力求通过毒物接触史及现场证据确定是何种毒物及中毒程度。n仔细观察患者的临床表现是否具有某种毒物中毒的特征。n实验室检查有无某种毒物中毒的特异性证据
8、。十四、中毒的病情危重指标n中枢抑制-昏迷、呼吸抑制、BP,惊厥n肺水肿n严重的心律失常n心跳骤停n休克n紫绀n急性溶血性贫血n急性肾功能衰竭n肝昏迷1.治疗原则n及早除去接触的毒物 吸入毒物者，尽快脱离中毒现场 接触中毒者，彻底清洗皮肤 食入中毒者，洗胃、吸附剂、导泻 食入腐蚀性毒物者，用牛奶、鸡蛋清等润滑剂稀释、缓和、保护胃粘膜n应用解毒剂十五、治 疗2.治疗措施n除去接触后尚未吸收的毒物n排出已吸收的毒物n支持治疗n对症处理n解毒药的应用n特殊处理十五、治 疗3.除去接触后尚未吸收的毒物n吸入中毒者-脱离环境，保持上呼吸道通畅，吸氧n皮肤污染中毒-脱去污染衣物，腐蚀性毒物先以毛巾吸附以防
9、扩散，用大量清水冲洗污染的皮肤、毛发n眼内溅入毒物-用蒸馏水或生理盐水反复冲洗眼部，至少1520分钟n食入毒物-腐蚀性毒物不宜催吐或洗胃，可喝牛奶或鸡蛋清等润滑剂以稀释，结合毒物以阻止毒物吸收、保护胃粘膜十五、治 疗4.食入非腐蚀性毒物应采取以下措施n催吐 喝温水-刺激咽后壁-吐根糖浆-阿朴吗啡n洗胃-6小时内佳n活性炭吸附n 2030g加200ml温水中口服或胃管注入n导泻 1530g硫酸镁或钠加200ml水胃管注入十五、治 疗5.如何排出已吸收的毒物n碱化利尿-针对弱酸盐类如巴比妥盐、水杨酸类：用碳酸氢钠和利尿药使尿呈碱性，尿量增加n酸化利尿-不常用，必要时用氯化铵，口服或静滴n血液净化-
10、腹膜透析、血液透析、血液灌流、血浆置换、换血十五、治 疗6.急性中毒的主要对症处理n昏迷n惊厥n呼吸抑制n肺水肿n休克n中毒性肝病n急性肾功能衰竭十五、治 疗7.急性中毒解毒药的应用n螯合剂用于金属中毒的治疗n有机磷杀虫剂解毒药n有机氟杀虫剂解毒剂n氰化物中毒解毒剂n高铁血红蛋白还原剂n其它解毒药十五、治 疗8.螯合剂用于金属中毒的治疗n依地酸二钠钙-铅中毒，每日1g，三天n二巯基丙醇-砷、汞中毒n青霉胺-铅、汞、肝豆状核变性nB-巯乙胺-铅、铊中毒n去铁敏-铁中毒十五、治 疗9.氰化物中毒解毒剂n亚硝酸盐 氰离子 亚硝酸盐-高铁血红蛋白-氰化高铁Hbn硫代硫酸钠 硫氰酸酶 高铁Hb+硫氰酸盐
11、n金属螯合剂 羟基钴胺，依地酸二钴十五、治 疗n对硫磷-1605n内吸磷-1059n甲拌磷-3911n马拉硫磷-4049n乐果、敌百虫、敌敌畏、磷胺、特普n沙林Sarin、塔朋Tabun、丙氟磷为神经毒气。十六、有机磷中毒1.有机磷中毒剂的种类2.有机磷中毒的M样作用n兴奋虹膜扩约肌-瞳孔缩小，视力模糊n增加腺体分泌-流涎，口吐白沫，出 汗，支气管分泌增加n兴奋平滑肌-支气管痉挛、呼吸困难、 严重肺水肿，恶心呕吐 腹痛腹泻、大小便失禁n血管扩张-血压下降n心肌抑制-心动过缓，微弱3.有机磷中毒N样及中枢作用nN样作用 兴奋骨骼肌N2受体肌肉震颤、抽搐， 严重者肌无力-麻痹 兴奋神经节N1受体心
12、动过速、BP n中枢神经系统反应 先兴奋后抑制-不安、失眠、震颤、谵妄、昏迷、呼吸抑制、循环衰竭4.有机磷中毒的诊断标准n有机磷农药接触史或吞服史n呼气、呕吐物、体表有大蒜样臭味n有瞳孔缩小、肌束震颤、流涎、多汗，肺水肿，血压升高等胆碱能神经兴奋的表现 。n血液胆碱酯酶活力降低。n阿托品试验阳性。nl ）轻度 胆碱脂酶活力为正常的 50% 70% ，主要表现为轻 度中枢神经系统症状和毒草碱样症状，如头晕、头痛、视物模糊、 睡孔缩小、恶心、呕吐、多汗、胸闷等。 n2）中度：胆碱脂酶活力为正常的 30% 50% ，主要表现为肌 束颤动，轻度呼吸困难、流诞、腹痛、腹泻，但神志清楚。 n3 ）重度：胆
13、碱脂酶活力为正常的 30% 以下，主要表现为重要 脏器功能不全，如发生昏迷、脑水肿、呼吸麻痹、肺水肿等。4.有机磷中毒的诊断标准5.有机磷中毒的治疗n迅速清除毒物 肥皂水清洗皮肤，毛发，指甲 。 生理盐水眼球 盐酸氢钠洗胃（敌百虫禁用）1:50000高锰酸钾（对硫磷忌用）间隔3-4小时重复洗胃 直至洗出液清亮。n紧急复苏n解毒药物6.有机磷中毒的治疗n阿托品化n常规方法：阿托品肌注或静注，每次一至二支，直到阿托品化n阿托品化的标准n胆碱酯酶复能剂n常用解磷定或氯磷定n三天内应用n解磷定每日8克n氯磷定每日5克n每半小时一次，静注患者，女性， 30 岁，意识不清，口吐白沫 2h，由家属抬来急诊。发病情况由家属代述：患者为农民， l天 前与丈夫吵了 一架，2h 前发现其意识不清，口性白沫，大小便失禁，全身散 发一股臭大蒜味，唤之不醒，现场发现床边有一装敌敌畏的 空瓶，马上送往医院。 入院后查体：意识不清，压眶反射阴性，呼吸浅表，呼气 中有蒜臭味，瞳孔成针尖样大小，心率 56/min，双肺布满湿啰音。十六、病例分析1. 该患者可能发生了什么情况？2.敌敌畏属于有机磷杀虫药吗？3有机磷中毒有哪些特征性表现？4. 有机磷中毒患者为什么会出现昏迷？5. 瞳孔呈针尖样大小是判断有机磷中毒的可靠侬据吗？6. 什么是阿托品化？7. 什么情况适合洗胃治疗？8. 用什么洗胃液效果好？十七、思考题
