1、急性颈脊髓损伤后低钠血症急性颈脊髓损伤后低钠血症Hyponatremia after acute Hyponatremia after acute cervical spinal cord injurycervical spinal cord injury1病例回顾病例回顾患者患者, ,男男,33,33岁岁, ,因因“颈部外伤后四肢活动、感觉颈部外伤后四肢活动、感觉障碍障碍3 3日日”入院入院, ,诊断为诊断为“C7C7骨折脱位伴全瘫骨折脱位伴全瘫”, ,入院后入院后发现血钠发现血钠128.4mM128.4mM, ,并出现轻度的精神症状并出现轻度的精神症状, ,予补钠予补钠（0.9% NaCl
2、 500ml+10%NaCl 30 ml),0.9% NaCl 500ml+10%NaCl 30 ml),未限水未限水, ,定期查定期查血钠，发现更低血钠，发现更低, ,波动于波动于118.6118.6128mM128mM之间之间, ,并出现精并出现精神症状神症状后期限制液体输入量后期限制液体输入量, ,监测血钠、尿钠、血尿渗透压监测血钠、尿钠、血尿渗透压, ,并以并以2 23% NaCl 1503% NaCl 150300 ml300 ml输注输注/ /日日,2w,2w后血钠开始后血钠开始回升回升, ,精神症状消失精神症状消失2抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征(Syndrom
3、e of inappropriate secretion of (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADHantidiuretic hormone,SIADH)颈髓损伤常合并颅脑损伤，颈髓损伤常合并颅脑损伤，下丘脑受到刺激下丘脑受到刺激颈髓损伤后颈髓损伤后迷走神经支配占优势迷走神经支配占优势瘫肢平面以下血管张力低下，患者有效血容量减瘫肢平面以下血管张力低下，患者有效血容量减少，血压降低，少，血压降低，刺激压力感受器刺激压力感受器以上三者均使以上三者均使ADH分泌增加，肾小管对水重分泌增加，肾小管对水重吸收
4、增加，引起稀释性低钠血症（高血容量吸收增加，引起稀释性低钠血症（高血容量性低钠血症）性低钠血症）3脑盐耗综合征脑盐耗综合征( (cerebral salt wasting syndrome , CSWScerebral salt wasting syndrome , CSWS) ) 继发于急、慢性中枢神经系统损伤继发于急、慢性中枢神经系统损伤肾交感神经受到抑制肾交感神经受到抑制肾脏保钠功能下降肾脏保钠功能下降肾性失水失钠肾性失水失钠低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症4交感神经抑制为主交感神经抑制为主颈椎损伤导致交感神经抑制，发生一系列的颈椎损伤导致交感神经抑制，发生一系列的植物神经功能紊乱植
5、物神经功能紊乱引起肾小球旁器合成、释放肾素减少，通过引起肾小球旁器合成、释放肾素减少，通过肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统，导致，导致血浆醛血浆醛固酮水平下降固酮水平下降，致，致肾性排钠增多肾性排钠增多而出现低钠而出现低钠血症血症5早期治疗不当早期治疗不当在治疗急性颈椎损伤的过程中，特别是合并在治疗急性颈椎损伤的过程中，特别是合并头颅外伤时，因颅内压升高，临床应用头颅外伤时，因颅内压升高，临床应用脱水脱水剂和强利尿剂不当剂和强利尿剂不当，导致低钠血症，导致低钠血症早期输入大量早期输入大量低或等渗液体低或等渗液体6摄入不足摄入不足食欲降低，钠摄入量减少，出现低钠血症食
6、欲降低，钠摄入量减少，出现低钠血症禁食、绝对卧床或进食姿势禁食、绝对卧床或进食姿势改变改变胃肠道蠕动减弱胃肠道蠕动减弱疼痛疼痛的刺激的刺激精神上的创伤精神上的创伤早期及轻度低钠血症时未能有效地限制水的早期及轻度低钠血症时未能有效地限制水的摄入和及时补充钠而导致血钠的降低摄入和及时补充钠而导致血钠的降低7认识不足认识不足未根据病情调节未根据病情调节并补充电解质，加重并补充电解质，加重了水的潴留和低钠血症的发展了水的潴留和低钠血症的发展8诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断SIADH 由由Chwar 于于1957 年首次提出年首次提出1967 年年Batter 和和Schwartz 提出诊断标准提出诊断标
7、准n低钠血症低钠血症, 血钠血钠 130 mmol/Ln血浆渗透压降低伴尿渗透压升高血浆渗透压降低伴尿渗透压升高,血浆渗透压血浆渗透压 30 mmol/Ln临床无脱水、水肿临床无脱水、水肿n心、肾、肝、甲状腺、肾上腺功能正常心、肾、肝、甲状腺、肾上腺功能正常n此外此外,经严格限水后经严格限水后,临床症状减轻有助于诊断临床症状减轻有助于诊断9CSWS是指继发于急、慢性中枢神经系统损是指继发于急、慢性中枢神经系统损伤伤,肾脏保钠功能下降肾脏保钠功能下降,血容量没有增加而引血容量没有增加而引起的低钠血症起的低钠血症,发生于脑外伤后发生于脑外伤后10SIADH还是还是CSWS临床很难区分临床很难区分均
8、表现为多尿、高尿钠、低血钠等症状均表现为多尿、高尿钠、低血钠等症状,但治疗方但治疗方法却完全不同法却完全不同前者应限水前者应限水,每天限制在每天限制在8001 500 ml,所缺钠盐所缺钠盐以补充高渗盐水为主以补充高渗盐水为主,并辅以速尿静推并辅以速尿静推后者必须大量补液扩充血容量后者必须大量补液扩充血容量,在此基础上再补充在此基础上再补充丢失的钠盐丢失的钠盐前者是水潴留而后者是水丢失过多前者是水潴留而后者是水丢失过多11SIADH与与CSWS鉴别鉴别区别两者最简便方法是区别两者最简便方法是 检查中心静脉压检查中心静脉压 试验性治疗确诊试验性治疗确诊 12试验性治疗试验性治疗1.补液试验补液试
9、验:应用等渗盐水静脉滴注应用等渗盐水静脉滴注,如症状如症状改善改善,则为则为CSWSCSWS ,如无改善如无改善,则为则为SIADH SIADH 2.限制液体试验限制液体试验:在在下下,应用应用限制液体试验限制液体试验,如血浆渗透压增加如血浆渗透压增加,尿钠排出尿钠排出减少减少,则为则为SIADHSIADH;如症状加重则为如症状加重则为CSWSCSWS特别要强调的是特别要强调的是试验可能加重病情，故不管是补液或限液试验，试验可能加重病情，故不管是补液或限液试验，临床上均须在密切观察病情及监测下进行临床上均须在密切观察病情及监测下进行13发现低钠血症后发现低钠血症后应进一步监测应进一步监测尿钠、
10、血渗透压、尿量及中心静脉压尿钠、血渗透压、尿量及中心静脉压实验室检查发现以下症状实验室检查发现以下症状: (1)低钠血症低钠血症;(2)尿钠升高尿钠升高;(3)血渗透压下降血渗透压下降;(4)多尿而尿比重正常多尿而尿比重正常;(5)中心静脉压下降中心静脉压下降此时，不管临床有否出现水中毒症状即可初步诊断此时，不管临床有否出现水中毒症状即可初步诊断csws，补液补钠后病情改善或实验室指标好转可进一步支持诊断补液补钠后病情改善或实验室指标好转可进一步支持诊断14低钠血症相关因素低钠血症相关因素与颈髓损伤的平面与颈髓损伤的平面与是否合并颅脑损伤与是否合并颅脑损伤与颈髓损伤的程度有关与颈髓损伤的程度有
11、关与合并感染、使用呼吸机有关与合并感染、使用呼吸机有关颈髓损伤程度越重颈髓损伤程度越重,SIADH,SIADH发生率越高发生率越高血钠越低血钠越低, ,临床表现越严重、越复杂临床表现越严重、越复杂低血钠严重程度与颈髓损伤程度及发热有关低血钠严重程度与颈髓损伤程度及发热有关, ,且治疗上血钠恢复较缓慢且治疗上血钠恢复较缓慢15低钠血症对病情的影响低钠血症对病情的影响低钠血症主要表现为精神萎靡、意识淡漠、嗜睡、低钠血症主要表现为精神萎靡、意识淡漠、嗜睡、幻听、幻视等精神症状幻听、幻视等精神症状可有烦躁不安、惊厥、抽搐、牙关紧闭，或食欲可有烦躁不安、惊厥、抽搐、牙关紧闭，或食欲缺乏、恶心、呕吐、多尿
12、等缺乏、恶心、呕吐、多尿等这些表现这些表现易被颈髓损伤本身症状所掩盖易被颈髓损伤本身症状所掩盖如果对颈髓损伤后低钠血症缺乏认识，没有及时如果对颈髓损伤后低钠血症缺乏认识，没有及时处理，有可能导致严重后果处理，有可能导致严重后果16颈髓损伤继发的低钠血症，不但可引起颈髓损伤继发的低钠血症，不但可引起脑水脑水肿和脑缺血肿和脑缺血，也可导致，也可导致脊髓水肿、缺血脊髓水肿、缺血，从，从而加重脊髓损伤，给颈髓损伤的治疗带来更而加重脊髓损伤，给颈髓损伤的治疗带来更大困难大困难17在具有相关危险因素的患者中，应密切观在具有相关危险因素的患者中，应密切观察，预防并及时治疗低钠血症察，预防并及时治疗低钠血症1
13、8治疗治疗急性颈椎损伤患者伤后可出现低钠血症急性颈椎损伤患者伤后可出现低钠血症, ,应应引起临床重视引起临床重视有效防治、及时发现、及时治疗有效防治、及时发现、及时治疗部分低钠血症非常顽固，难以短时间内纠部分低钠血症非常顽固，难以短时间内纠正正 19SIADH的治疗的治疗缓慢发生、血钠在缓慢发生、血钠在125134 mM（轻型）（轻型）,适当限水适当限水血钠血钠 120 mM （中度）（中度）, 除控制每日液体入量在除控制每日液体入量在10001500 ml外外, 还需额外补充还需额外补充3%NaCl 100200 ml血钠血钠 120 mM（重症）（重症）, 每日液体入量应控制在每日液体入量
14、应控制在800 ml左右左右,并以并以3%5%NaCl 200300 ml输注并控制输液速输注并控制输液速度为度为0. 5 mM/h,同时静注速尿同时静注速尿4080 mg/d以排尿利水和以排尿利水和减轻脑水肿减轻脑水肿在治疗过程中应在治疗过程中应依据患者的血钠恢复程度调整补液依据患者的血钠恢复程度调整补液,当患者血钠由重症恢复到中度时即可按中度的补液量进行治疗当患者血钠由重症恢复到中度时即可按中度的补液量进行治疗20SIADH的治疗原则应首先治疗原发病灶的治疗原则应首先治疗原发病灶对于合并对于合并SIADH者者,尽早尽早手术减压和重建颈椎手术减压和重建颈椎的稳定性的稳定性对于控制病情很有帮助
15、对于控制病情很有帮助21CSWS的治疗的治疗是是补充血容量及保持盐正平衡补充血容量及保持盐正平衡机体血钠低于机体血钠低于120 mmol/L，可出现消化道、神经、肌肉，可出现消化道、神经、肌肉症状，精神意识改变症状，精神意识改变当血钠低于当血钠低于100 mmol/L，则出现重症水中毒，如惊厥、，则出现重症水中毒，如惊厥、瘫痪甚至死亡瘫痪甚至死亡因此，针对因此，针对csws的治疗必须是积极、有效的，补液补钠是的治疗必须是积极、有效的，补液补钠是最直接有效的方法最直接有效的方法22醛固酮功能低下醛固酮功能低下治疗主要是用氟氢化可的松和去氧皮质治疗主要是用氟氢化可的松和去氧皮质酮酮,以降低尿渗透压
16、以降低尿渗透压,提高血钠水平提高血钠水平,达到治达到治疗的目的疗的目的23对合并对合并尿崩症者尿崩症者主要应用垂体后叶素静脉主要应用垂体后叶素静脉滴注及纠正水、电解质紊乱滴注及纠正水、电解质紊乱24治疗中我们发现治疗中我们发现部分急性颈髓损伤患者的低钠血症部分急性颈髓损伤患者的低钠血症非常顽固非常顽固(3w3m)，通过上述治疗难以纠正，通过上述治疗难以纠正部分患者即使每天静脉给予含部分患者即使每天静脉给予含30-60g氯化钠的高氯化钠的高渗盐水并且限制低液体的输入，仍不能产生有效渗盐水并且限制低液体的输入，仍不能产生有效的作用，原因不明的作用，原因不明同时输血浆的患者，血钠恢复较快，原因不明同时输血浆的患者，血钠恢复较快，原因不明25其他原因造成的低钠血症其他原因造成的低钠血症需要对症处理需要对症处理应用利尿剂时应密切观察病情变化应用利尿剂时应密切观察病情变化,注意应用的时机和注意应用的时机和剂量剂量饮食过程中注意给予饮食过程中注意给予高钠、高蛋白饮食高钠、高蛋白饮食以维持日常生理以维持日常生理需要量需要量临床应根据具体情况调整液体的种类及总量临床应根据具体情况调整液体的种类及总量必要时必要时输注血浆输注血浆2627
