1、周艳斌 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(DR)(DR)概念概念 糖尿病视网膜病变是指以高血糖损伤 视网膜上的微血管使其扭曲变形甚至破 裂出血所引起的一组视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病性白内障糖尿病性白内障复发性虹膜炎复发性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼新生血管性青光眼 微血管 视
2、网膜出血 硬性渗出 棉绒斑 视网膜内微血管异常（IRMA） 静脉异常：串珠样改变、白鞘、静脉环、血管旁渗出 动脉异常：管径狭窄、白鞘 新生血管、纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离 视网膜前出血和玻璃体出血 黄斑水肿糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变- -主要包括主要包括流行病学：所有的视网膜疾病： 21-36%威胁视力的视网膜疾病： 6-13%初期无明显症状当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗效欠佳视网膜病变的筛查非常重要 糖尿病病程超过10年 血糖控制不好 同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR） 已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号） 高血脂会引起DM患者
3、硬性渗出沉积（一种独立损害视力的危险因素） 糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项极其复杂,与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激氧化应激 多元醇途径激活 非酶糖化 蛋白激酶激活 己糖胺途径激活 组织损伤发病机制发病机制发病机制（发病机制（直接或间接直接或间接）胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等多种激素水平异常脂代谢异常、脂肪细胞的内分泌和旁分泌功能变化低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常发病机制发病机制细胞内信号转导过程异常细胞外信号分子调节异常
4、全身因素引起的局部变化 高血糖高血糖 视网膜缺血、缺氧视网膜缺血、缺氧周细胞丧失周细胞丧失内皮细胞增生内皮细胞增生基底膜增厚基底膜增厚管腔狭窄管腔狭窄闭塞闭塞视网膜缺血视网膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牵拉性牵拉性视网膜脱离视网膜脱离出血出血青光眼青光眼糖尿病视网膜病变病理过程糖尿病视网膜病变病理过程正常眼底外观正常眼底外观 视盘 血管 视网膜 黄斑视盘视盘黄斑黄斑中心凹中心凹正常眼底正常眼底 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项结膜、角膜结膜、角膜 - - 干眼症干眼症虹膜虹膜 -
5、- 虹膜炎虹膜炎晶状体晶状体 - - 白内障白内障视网膜视网膜 - - 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变眼外肌眼外肌 - - 突发性麻痹性斜视突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变，对视力影响最大，糖尿病视网膜病变，对视力影响最大， 发病率最高发病率最高症状多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严重损害眼底表现血管病变，血管外病变，黄斑水肿和增殖性病变临床症状临床症状 早期：多数患者没有任 何临床症状 糖网病是导致 失明的无形杀 晚期：严重视力下降 出现视网膜大片出血、 玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿
6、视网膜病的常见症状视网膜病的常见症状视力下降眼前飞蚊眼前闪光视野缺损视物变形小视症夜盲色觉异常糖尿病性眼底病变的分类糖尿病性眼底病变的分类糖尿病性视网膜病变:视网膜出 血，渗出，水肿 糖尿病性视神经病变:视乳头水肿 糖尿病性黄斑病变:黄斑出现水肿视网膜血管改变管径变化 视网膜动脉硬化改变血管白鞘和白线状 异常血管视网膜色素改变视网膜变性性改变视网膜色素变性周边视网膜变性视网膜增生性病变视网膜新生血管膜视网膜增生膜视网膜色素改变视网膜色素改变糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变的的分分期期 期 别 眼病检查所见 （+） 较小，易数 有微动脉瘤或有小出血 （+） 较多， 不易数 （+） 较小，易数 有
7、黄色“硬性渗出”或并有出血 （+） 较多， 不易数 （+） 较小，易数 单 纯 性 有白色“软性渗出”或并有出血 （+） 较多， 不易数 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 眼底有新生血管和纤维增殖 增 殖 性 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离 我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过推荐的期 微血管瘤或合并小出血点 红 期 黄白色硬性渗出或合并出血斑 黄期 灰白色软性渗出或合并期或/和期病变 白期 新生血管或合并玻璃体出血 期 新生血管和纤维增殖期 新生血管和纤维增殖，并引起视网膜脱离 注：、为非增殖期，、其为增殖期糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜
8、病变国内现行分期标准微血管瘤微血管瘤视网膜微循环障碍最早的体征视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现眼底表现 边境清楚，红或暗红色斑边境清楚，红或暗红色斑病理病理 视网膜毛细血管前小动脉视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管毛细血管 、毛细血管后小动脉、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 - -多少和变化反映了病变轻重和进展多少和变化反映了病变轻重和进展 -并非糖尿病所特有并非糖尿病所特有出出 血血出血：位于retina 各层 -小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 -条状或火焰状的出血 浅层 -大片
9、的内界膜下出血 -视网膜前出血硬性渗出硬性渗出小出血点小出血点微血管瘤微血管瘤非增生性糖尿病视网膜病变非增生性糖尿病视网膜病变硬硬 性性 渗渗 出出机理机理 -血管通透性增加，类脂质从血 清中渗出、堆积眼底表现眼底表现 -边缘清楚的黄白色斑点状，多 位于后极部，可呈环形、扇 形、 星芒形、或不规则分布硬性渗出硬性渗出棉棉 绒绒 斑斑机理机理 - -毛细血管闭塞，毛细血管闭塞，retina retina 缺血缺缺血缺 氧，导致视神经纤维肿胀断裂氧，导致视神经纤维肿胀断裂 - -轴浆流受损而形成白色羽毛状轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现眼底表现 - -白色棉絮样团块，常位于血管白色棉絮样团块，常
10、位于血管 分叉处分叉处是是 retina retina 缺血、缺氧加重的标志缺血、缺氧加重的标志硬性渗出硬性渗出棉绒斑棉绒斑( (软性渗出软性渗出) )视网膜渗出视网膜渗出水水 肿肿机理机理 -血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水 肿）导致retina edema , 以macula最容 易受累眼底表现眼底表现 -retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中 心反射消失，严重者形成囊样水肿细胞性水肿细胞性水肿细胞外水肿细胞外水肿黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿视网膜水肿视网膜水肿深层出血深层出血浅层出血浅层出血视网膜前出血视网膜前出血玻璃体积血玻璃体积血视网膜出血视网膜出血动脉改变动脉改变静脉改
11、变静脉改变毛细血管改变毛细血管改变视网膜血管改变视网膜血管改变视网膜新生血管视网膜新生血管DRDR的基本病变的基本病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血管形成 出血、渗出、膜增殖、牵拉性 视网膜脱离糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变国际分期标准 糖尿病视网膜病变分期 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新生血管 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现 糖尿
12、病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变轻轻度度DRDR中度中度DRDR四个象限中任何一个象限有四个象限中任何一个象限有2020个以上的视网膜内出血点个以上的视网膜内出血点重重度度D DR R2 2个以上象限有明确的静脉串珠样改变个以上象限有明确的静脉串珠样改变重度重度DRDR非增殖期与增殖期糖尿病视网膜病变的区别非增殖期 糖尿病视网膜病变出现微血管瘤合并小出血点或黄白色硬性渗出、出血斑或灰白色软性渗出增殖期 糖尿病视网膜病变出现新生血管形成，可导致玻璃体积血、视网膜脱落甚至失明 黄斑黄斑 视盘视盘视盘区可见视盘区可见新生血管新生血管增生性视网膜病变增生性视网膜病变增生性增生性DR-DR-新生血管形成
13、新生血管形成增生性增生性DR-DR-玻璃体出血玻璃体出血增生性增生性DR-DR-视网膜前出血视网膜前出血片状出血片状出血棉絮状渗出棉絮状渗出斑块斑块新生血管新生血管视网膜前视网膜前 出血出血 瘢痕组织瘢痕组织 视野中可见黑影 部分出血可被吸收 可能有必要行玻璃体切割术 提供更精确的信息 1、病变早期可显示微血管瘤、视网膜血管功能失调 2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变 3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估 点状出血点状出血 斑片状出血斑片状出血毛细血管无灌注毛细血管无灌注 新生毛细血管新生毛细血管 纤维增殖纤维增殖 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜
14、病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项美国眼科学会1型糖尿病：在发病5年以后开始进行筛检2型糖尿病：在糖尿病诊断成立开始进行筛检，可每年检查一次；患者有持续的高血糖或蛋白尿必须每年检查一次妊娠：头3个月需作眼科检查，期间密切随访对于黄斑水肿、中度至严重的非增殖性视网膜病变或任何程度的增殖性视网膜病变均需有经验的眼科医生进行处理中国2型糖尿病防治指南2007确诊日起，每年做全面的散瞳眼底检查及视力评估如病变已发生：轻度NPDR：每6-12月检查重度病变：3- 6个月检查糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病病史 蛋白尿 眼底镜、眼底荧光血管造影、视网膜
15、血管彩色多普勒检查等检查 眼底照相：客观记录 OCT（光学相干断层扫描） 视力 直接眼底镜检查（散 瞳后） 间接眼底镜检查 眼底照相 测量眼内压 DRS糖尿病视网膜病变 ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研究 WESDR Wisconsin糖尿病视网膜变流行病学调查 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压 血脂紊乱 妊娠 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗视网膜病变的治疗 注意事项控制血压：减少黄斑水肿的发生率控制血糖：延缓疾病的进展治疗血脂紊乱使用阿司匹林激光治疗 DCCT 1型糖尿病 一级预防组：视网膜病变发
16、病的危险性减少76% 二级预防组：视网膜病变进展的危险性减少54% UKPDS 2型糖尿病 良好的血糖控制：视网膜病变进展的危险性降低2030 严格的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低34糖尿病视网膜病变的全身治疗糖尿病视网膜病变的全身治疗 控制血糖、血压 改善血流粘滞度，减少毛细 血管通透性 降脂上皮细胞抑制剂 醛糖还原酶抑制剂药物治疗药物治疗早期病变可选择的药物有怡开、递法明、利倍思、导升明、芦丁、维生素C等 随病变发展,可有针对性的治疗,如有出血,尤其是玻璃体出血,应给予止血、活血化淤、促进血吸收类药物治疗针对糖尿病性视神经病变：采用弥可保（甲钴胺）辅助治疗糖尿病性麻痹性斜视：采用弥可
17、保（甲钴胺）治疗配合降低血清胆固醇及甘油三脂药物治疗有利于黄斑脂类渗出的吸收糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变应严格控制血糖，治疗高血压、高血脂，应严格控制血糖，治疗高血压、高血脂，定期检查眼底及荧光血管造影定期检查眼底及荧光血管造影光凝治疗：用于增生期，防止新生血 管的形成玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉性网脱药物治疗：为辅助治疗光凝治疗光凝治疗 行FFA后，发现有渗漏、新生血管等病变者应行光凝治疗,尤其是对新生血管有确定的疗效 二十多年前曾应用氙弧光 (白光)治疗 70年代以来逐渐被氩激光(蓝绿光)所取代 近年多采用多波长氪激光治疗，有较好效果 经过大量严格的临床对照研究，已证实激光光凝
18、是当今治疗DR的有效措施 术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下， 餐后2小时血糖最好在8mmol/L左右，治疗效果最好 激光治疗后，一般复诊6个月至2年 在光凝治疗后的3-4个月可复查FFA，发现有 新生血管可重复补充光凝，通过治疗可促使新生血管退缩，控制病情的进展 适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩张、大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿）适用于伴有黄斑水肿的患者检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检查及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查近期行荧光素眼底血管造影，视野检查向患者解释激光治疗的意义、治疗后的反应、副作用，特别是视力可
19、能出现下降的情况。激光治疗后36个月复查荧光素眼底血管造影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充激光。即使激光治疗后达到治疗效果，也应嘱咐患者每年进行一次荧光素血管造影。周边视力的丧失、 管状视野、夜盲色盲黄斑水肿加重视力可能继续下降，但是从长远角度看，激光治疗可以挽救视力手术治疗手术治疗 主要用于PDR 新生血管引起的玻璃体出血 视网膜玻璃体增殖条带引起的牵拉性视网 膜脱离和孔源性视网膜脱离等 有些牵拉性视网膜脱离，在不做手术治疗情况下可有较长时间保持一定的视力，而孔源性视网膜脱离则必须早期手术治疗治疗及预后治疗及预后 无特殊药物治疗 禁用激素激光有助于缩短病程反复发作或迁延不愈可造成永久损害
20、 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗注意事项注意事项 视网膜病变在期和期要避免做震动性运动（像跑步、跳跃性动作）、用力的动作、体位迅速变化的动作（从蹲位或卧位突然站起来）都不合适妊娠可以导致糖尿病视网膜病变暂时的恶化，但是通常不造成永久性损害在妊娠之前，应做眼底检查作为基线资料妊娠糖尿病通常不发生视网膜病变白内障增加了眼底检查的困难，白内障手术有导致黄斑水肿的风险伴有黄斑水肿的非增殖性视网膜病变是导致视力下降的主要原因 糖尿病病程10年和伴有轻微非增殖期DR病的病人,应建议半年进行一次眼底检查伴有中期的DR和/或糖尿病超过10年的病人应每三个月检查一次 糖尿病视网膜病变是糖尿病常见并发症 血糖越高，发生视网膜病变的危险性就越大 视网膜病变可分为不同的级别 常规的筛查是必要的 早期及时的治疗更有效 激光治疗可以挽救视力
