1、物理诊断学与临床思维物理诊断学与临床思维 吴东吴东北京协和医院消化科北京协和医院消化科2013-3-23内容内容 l 要重视要重视物理诊断学物理诊断学l 主要临床思维原则主要临床思维原则l 相关参考文献介绍相关参考文献介绍要重视物理诊断学 “The Doctor” by Sir Luke Fildes要重视物理诊断学The result of the inquiry, then, is that there has been no particular outbreak or prevalence of cholerain this part of London except among th
2、e persons who were in the habit of drinking the water of the above-mentioned pump well. John Snow要重视物理诊断学表表1. 关于脓毒症和全身炎症反应综合征的定义关于脓毒症和全身炎症反应综合征的定义体检和检查体检和检查指标指标体温体温38 or 90 bpm呼吸频率呼吸频率 20 bpm白细胞白细胞 12000 / ul 或或 1分分: 应当收入院治疗应当收入院治疗U : BUN 19mg/dl 1分分R : 呼吸频率呼吸频率30次次/m 1分分B : 血压血压 65岁岁 1分分 表表3: 估计社区获
3、得性肺炎的预后估计社区获得性肺炎的预后 ( CURB-65 )Thorax, 2003, 58: 377要重视物理诊断学West J Med, 1992, 156: 163表表4. 病史、体检和辅助检查对诊断的贡献病史、体检和辅助检查对诊断的贡献做出诊断做出诊断95% CI病史病史 61 ( 76% )65.6% 85.9%体检体检10 ( 12%)0 33.0%辅助检查辅助检查 9 ( 11% )0 31.9%Pro. Archie Cochrane ( 1909 1988 ). A well known predecessor of EBM who contributed greatly
4、to the development of epidemiology as a science. ( from Cochrane Collaboration ) 要重视物理诊断学 Gordon Guyatt David Sackett Brian Haynes 要重视物理诊断学要重视物理诊断学l 题目题目: Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort studyl 作者作者: Wolf Langewitz, Martin Denz, Anne Keller,et all 杂志杂志:
5、 BMJ, 2002, 325: 682要重视物理诊断学l 背景背景1: 医生在出门诊时平均只让患者叙述医生在出门诊时平均只让患者叙述22 秒，原因是医生担心患者过度叙述病情会浪费时间秒，原因是医生担心患者过度叙述病情会浪费时间l 背景背景2: 频繁打断患者对于医患沟通极为不利频繁打断患者对于医患沟通极为不利l 问题问题: 不打断患者真的会耽搁很多时间吗？不打断患者真的会耽搁很多时间吗？ 要重视物理诊断学l 研究设计研究设计: 医生出门诊时带一只秒表，让患者叙述医生出门诊时带一只秒表，让患者叙述 病情而不打断，秘密测定叙述时间，同时记录患病情而不打断，秘密测定叙述时间，同时记录患 者年龄，性别
6、，工作状况等其他信息者年龄，性别，工作状况等其他信息l 结果结果: 共共14位医生和位医生和335例患者参与了本研究，患例患者参与了本研究，患 者平均叙述时间仅为者平均叙述时间仅为92秒秒 平均叙述时间平均叙述时间: 92 s 中位叙述时间中位叙述时间: 56 s 2min结束叙述结束叙述: 78% 5min仍未结束仍未结束: 2% BMJ, 2002, 325: 682要重视物理诊断学要重视物理诊断学l 题目题目: Usefulness of the External Jugular Vein Examination in Detecting Abnormal Central Venous
7、Pressure in Critically Ill Patientsl 作者作者: Ajeet G. Vinayak, Joseph Levitt, Brian Gehlbachl 杂志杂志: Arch Intern Med, 2006, 166: 2132要重视物理诊断学l 背景背景1: 监测中心静脉压（监测中心静脉压（CVP）对于判断危重患者）对于判断危重患者 的容量状态很有意义，但中心静脉插管有创伤性的容量状态很有意义，但中心静脉插管有创伤性l 背景背景2: 长期以来医生通过测定颈外静脉（长期以来医生通过测定颈外静脉（EJV）压）压 力来反映力来反映CVP，简单无创，但准确性未得到证实
8、，简单无创，但准确性未得到证实l 问题问题: 能否应用能否应用EJV压力来代表压力来代表CVP图：颈外静脉压力测定示意图图：颈外静脉压力测定示意图 Arch Intern Med, 2006, 166: 2132要重视物理诊断学要重视物理诊断学Arch Intern Med, 2006, 166: 2132表表5. EJV压力监测反映压力监测反映CVP的可靠性的可靠性ROC曲线下面积曲线下面积95% CI低低CVP0.950.88 1.00高高CVP0.970.92 1.00主治医师主治医师0.860.78 0.95所有检查者所有检查者0.900.84 0.96主要临床思维原则l 必须仔细询问
9、病史，诊断往往就在其中。必须仔细询问病史，诊断往往就在其中。 Listen to the patient, they will tell you the diagnosis.l 无论常见病还是罕见病，病史都是最重要的诊无论常见病还是罕见病，病史都是最重要的诊 断依据。常常能够直接诊断，或至少提示诊断断依据。常常能够直接诊断，或至少提示诊断 方向和范围。方向和范围。主要临床思维原则l 必须仔细询问病史，诊断往往就在其中。必须仔细询问病史，诊断往往就在其中。 Listen to the patient, they will tell you the diagnosis.l 无论常见病还是罕见病，病
10、史都是最重要的诊无论常见病还是罕见病，病史都是最重要的诊 断依据。常常能够直接诊断，或至少提示诊断断依据。常常能够直接诊断，或至少提示诊断 方向和范围。方向和范围。主要临床思维原则l 首先考虑常见病。首先考虑常见病。 When you here hoof beats, do not think about zebras: common things occur commonly.l 常见病的常见表现常见病的常见表现 常见病的罕见表现常见病的罕见表现 罕见病罕见病 的常见表现的常见表现 罕见病的罕见表现。罕见病的罕见表现。主要临床思维原则l 用一个疾病解释所有临床表现（用一个疾病解释所有临床表现
11、（Occams razor）。）。l 又称奥卡姆剃刀（又称奥卡姆剃刀（“如无必要，勿增实体如无必要，勿增实体”）。）。 体现思维经济原则与概率论。体现思维经济原则与概率论。l 例外：老年人、长期住院者、免疫受损人群例外：老年人、长期住院者、免疫受损人群主要临床思维原则l 专科患者不一定患专科疾病。专科患者不一定患专科疾病。 Patients do not read textbooks. l 表现为消化症状的病人未必就是消化疾病。表现为消化症状的病人未必就是消化疾病。l 一定要避免思维定势：一定要避免思维定势：If you were a hammer, the whole world looks
12、 to you like a nail. 主要临床思维原则l 不要为表面现象所迷惑。不要为表面现象所迷惑。 Even something looks, sounds, walks like a duck, a duck is not necessarily guaranteed. l 透过现象看本质，抓住疾病的透过现象看本质，抓住疾病的“要害要害”。主要临床思维原则l 优先排除严重疾病，优先治疗可治疗的疾病。优先排除严重疾病，优先治疗可治疗的疾病。 First of all, keep patients alive, then treat who are treatable. l 不应该轻易放
13、弃任何能使患者获益的机会。不应该轻易放弃任何能使患者获益的机会。主要临床思维原则l 需要治疗的患者，而不是数字。需要治疗的患者，而不是数字。 We treat patients, not numbers. l 患者的感受永远是第一位的。患者的感受永远是第一位的。l “以患者为中心以患者为中心”是安全行医的保证。是安全行医的保证。主要临床思维原则临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本质。它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的本质。它既是重要的诊断方法，也适用于疾病
14、的治疗。治疗。 张孝骞张孝骞主要临床思维原则主要临床思维原则1924年2月2日，一位27岁男性因高热、咳嗽入院，病案号7103。患者当时体温40.6C，脓毒血症表现突出。张孝骞通过仔细体检，发现下肺有实变体征，从而正确诊断为大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）。2天后患者痰培养为肺炎链球菌（血清1型），经注射抗肺炎链球菌血清而痊愈。 详尽的病史详尽的病史 细致的体检细致的体检 完备的总结完备的总结QuickTime and a decompressorare needed to see this picture.QuickTime and a decompressorare neede
15、d to see this picture.主要临床思维原则主要临床思维原则1977年年10月月14日，一位日，一位47岁男岁男性患者因多发骨折、骨痛入性患者因多发骨折、骨痛入院，病案号院，病案号C133517。检查提。检查提示血钙、磷降低，尿麟增加、示血钙、磷降低，尿麟增加、碱性磷酸酶升高，碱性磷酸酶升高，X线证实全线证实全身多处假骨折。维生素身多处假骨折。维生素D治疗治疗无效。张孝骞体检时发现患者无效。张孝骞体检时发现患者腹股沟有一腹股沟有一4cm的质硬肿块，的质硬肿块，判断其为功能性间叶瘤，由于判断其为功能性间叶瘤，由于分泌代谢物质造成本例骨病。分泌代谢物质造成本例骨病。手术病理完全证实
16、了他的判手术病理完全证实了他的判断，患者也因此而痊愈。这是断，患者也因此而痊愈。这是一例罕见的抗维生素一例罕见的抗维生素D的软骨的软骨病（病（Vitamine D resistant reckets, VDRR），当时全世界），当时全世界仅报道仅报道7例。例。 该患者手术前后实验室检查结果该患者手术前后实验室检查结果QuickTime and a decompressorare needed to see this picture.QuickTime and a decompressorare needed to see this picture.1979年年12月月7日，一位日，一位74岁女
17、性因腹水待查入院，病案号岁女性因腹水待查入院，病案号C162234。患。患者治疗无效，腹水增多，一般情况差，拟诊恶性肿瘤。张孝骞注意到者治疗无效，腹水增多，一般情况差，拟诊恶性肿瘤。张孝骞注意到该患者嗜睡、表情淡漠，结合腹水细胞数少而蛋白明显增高，提出可该患者嗜睡、表情淡漠，结合腹水细胞数少而蛋白明显增高，提出可能为甲减，后测定甲功很快确诊。这是一例表现为大量腹水而无黏液能为甲减，后测定甲功很快确诊。这是一例表现为大量腹水而无黏液性水肿等常见表现的不典型甲减病例，其正确诊断不仅要归功于丰富性水肿等常见表现的不典型甲减病例，其正确诊断不仅要归功于丰富的临床经验，更有赖于善于发现重点、科学辩证的临
18、床思维方法。的临床经验，更有赖于善于发现重点、科学辩证的临床思维方法。张孝骞提出的鉴别诊断：甲减、卵巢癌、张孝骞提出的鉴别诊断：甲减、卵巢癌、阑尾黏液囊肿破裂、游走性静脉炎等。阑尾黏液囊肿破裂、游走性静脉炎等。本例的诊治经验发表于本例的诊治经验发表于中国中国医学科学院学报医学科学院学报1981年年9月月第第3期。期。QuickTime and a decompressorare needed to see this picture.QuickTime and a decompressorare needed to see this picture.主要临床思维原则主要临床思维原则相关参考文献相
19、关参考文献l Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM.l By David L. Sackett, et al.l The principle textbook of EBM, a must read. l Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine.l By David L. Sackett, et al.l A classic book of clinical epidemiology. Before you design any clinic
20、al research, read it first.相关参考文献相关参考文献l The patient history: Evidence-based approach.l By Lawrence Tierny, et al.l The best textbook of history taking, fun for reading 相关参考文献相关参考文献l The rational clinical examination.l By David L. Simel, et al.l A pool of systemic review of PE as a diagnostic tool.
21、相关参考文献相关参考文献l Evidence-based physical diagnosis.l By Stephen McGee.l A completely new way to describe diagnostic value of PE, very impressive. 相关参考文献相关参考文献相关参考文献相关参考文献1. 细节决定诊断细节决定诊断. 中华全科医师杂志中华全科医师杂志, 2009, 8:7342. 物理诊断过时了吗物理诊断过时了吗? 中华内科杂志中华内科杂志, 2009, 48:5333. 我们为什么会误诊我们为什么会误诊? 中华内科杂志中华内科杂志, 2009,
22、 48:9874. 临床思维精粹临床思维精粹.中华全科医师杂志中华全科医师杂志, 2010, 9:345. 大内科临床思维在消化疾病中的应用大内科临床思维在消化疾病中的应用.中华全科医师杂志中华全科医师杂志, 2010, 9:4416. 询问病史询问病史.中华全科医师杂志中华全科医师杂志, 2010, 9:3317. 什么是循证物理诊断学什么是循证物理诊断学.中华全科医师杂志中华全科医师杂志, 2010, 9:4208. 浅析物理诊断的科研工作浅析物理诊断的科研工作.中华全科医师杂志中华全科医师杂志, 2011, 10:119. 浅析物理诊断学教学改革浅析物理诊断学教学改革.中华全科医师杂志中华全科医师杂志, 2011, 10:247 10. 临床思维的陷阱临床思维的陷阱.中华全科医师杂志中华全科医师杂志, 2011, 10:55911. 物理诊断学的循证之路物理诊断学的循证之路.中华全科医师杂志中华全科医师杂志, 2012, 11:1 总结总结 l 在高新技术时代物理诊断学仍然非常重要。在高新技术时代物理诊断学仍然非常重要。l 科学的临床思维方法是医疗最重要的武器。科学的临床思维方法是医疗最重要的武器。l 提高临床思维只有在实践中磨练、提高、成长。提高临床思维只有在实践中磨练、提高、成长。谢 谢！
