1、肾脏疾病的诊断逻辑思维肾脏疾病的诊断逻辑思维 一、哲学观、历史观、军事观对医学实践的指导作用 二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础三、临床医生诊断流程四、肾脏疾病症状学五、肾脏病常见综合征六、实验室检查分析七、肾脏疾病的诊断要求八、临床思维模式二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础综合素质、悟性评价一个医生入门指标有没有培养前途的指标三、临床医生诊断流程诊断程序 应考虑问题采集病史 有何症状，起病情况及病情经过 感性认识（直感） 体格检查 有何异常体征 假设诊断 问题关键点 现在的问题是什么（有时需紧急处理） 问题明确化制定诊断计划 需作何种检查及检查先后次序 第一次筛选检查分析
2、检查结果 考虑是什么病 诊断 （不能确诊时）第二次检查计划 进一步需进行什么检查 确诊性检查分析检查结果 确认推测的疾病 确定诊断 制定个体化治疗方案 验证诊断三、临床医生诊断流程程序：l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识并形成概念（第一假设诊断）l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断）l 如不能确诊，需进行第二次检查计划（包括一些特殊检查），作出明确诊
3、断。l 制定个体化治疗方案。l 在实践中验证诊断。三、临床医生诊断流程三步曲：n收集资料（病史+症状+体征+实验室检查+影像学检查）n诊断n验证诊断四、肾脏疾病症状学n浮肿n血尿n蛋白尿n白细胞尿n腰痛n尿量异常n高血压浮肿发生机制：（1）毛细血管内静水压增加；（2）毛细血管胶体渗透压下降；（3）组织间液静水压下降；（4）组织间液胶体渗透压增加；（5）淋巴管阻塞；（6）毛细血管通透性增加。结果毛细血管内液体向组织间隙流出大于流入毛细血管内，导致水肿。浮肿n1全身性水肿n2局部性水肿：全身性水肿n肾性水肿：主要在身体低垂部和组织疏松部位，如眼睑、头皮、足部 肾炎性水肿 肾病性水肿 肾衰性水肿n心
4、源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎）n肝源性水肿n药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、1受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、甘草、利尿剂n内分泌性水肿n营养不良性水肿n特发性水肿局部性水肿（1）血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局部血管闭塞；（2）局部淋巴回流障碍（如血丝虫病）；（3）局部神经血管性水肿；（4）因局部感染、炎症、过敏导致的毛细血管通透性增加。血尿n镜下血尿：10ml新鲜尿，离心（1500转/分5分钟），尿沉渣镜检，3个/HPn肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血液时，肉眼即可见到尿液呈红色或洗肉水样改变（尿液偏酸时呈酱油色改变）血尿诊断程序 染色红色尿 假性血尿（
5、如月经痔疮出血污染） 血尿 外科性血尿 真性血尿 内科性血尿内科性血尿全程无痛不凝红细胞管型变形肾脏病其他表现注意事项1尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞溶解2尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可出现畸形、多形性的红细胞。3肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或镜下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。4非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型，一旦出现提示为肾小球源性血尿。5儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症左
6、肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）6妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。蛋白尿 24小时尿蛋白量超过150mg时称为蛋白尿。1诊断程序n生理性/病理性 n定位分析 n 病因诊断生理性/病理性n生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暂时、轻度的增多而无实质性的肾脏病变。一般不超过500mg/24h，通常有可以寻找的诱因（如剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、输注白蛋白），在去除诱因后蛋白尿常可自行消失。n直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24
7、h，多见于年轻人。n病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在，通常是由肾脏病变导致的。病理性蛋白尿的定位分析n肾小管性蛋白尿n肾小球性蛋白尿n混合性蛋白尿病理性蛋白尿的病因诊断 常见于原发性和继发性肾小球疾病，必要时进行肾活检以判断其确切病因。注意事项（1）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切的对应关系；（2）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重要因素；（3）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加重，但由多变少，并非全是转佳；（4）直立性蛋白尿大多预后良好，但部分若干年后可转为病理性蛋白尿。白细胞尿n1鉴别是否污染n2来源分析n3尿路感染定位诊断、病原学诊断注意事项（1
8、）除假阳性外，也有假阴性情况：尿标本放置过久或尿pH6.8，白细胞被破坏；（2）有条件者，可做尿白细胞分类；（3）尽管感染常见，并非全是感染。腰痛n肾源性腰痛常见原因 （1）各种原因造成的肾脏体积迅速肿大，牵引肾包膜而引起腰痛：急性肾炎、肾静脉血栓、急性尿路梗阻、肾囊肿、肾细胞癌； （2）肾周围炎症反应，刺激肾包膜引起较剧烈疼痛； （3）肾盂、输尿管的炎症及结石。n肾内科性腰痛特点： （1）双侧胀痛、钝痛、隐痛； （2）与运动、体位无关； （3）局部无压痛，可有双侧叩痛。n肾梗塞： 病侧腰部突然剧烈疼痛，伴血尿、发热、恶心、呕吐等，实验室检查外周血WBC增多，血GOT水平升高，尿LDH增高，确
9、诊需肾血管造影。尿量异常n少尿、无尿n多尿n夜尿增多多尿（1）区分多尿、尿频、一过性多尿（2）区分高渗性多尿低渗性多尿（3）寻找多尿原因区分多尿、尿频、一过性多尿n尿频：次数多而总量不多n一过性多尿：健康人饮水过多、大量输入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性肾衰恢复期、应用利尿剂、应用甲状腺素治疗黏液性水肿、激素治疗肾病综合征区分高渗性多尿低渗性多尿n高渗性多尿：尿比重大于1.020，尿渗透压大于800，是溶质利尿结果。n低渗性多尿：尿比重小于1.005，尿渗透压小于200，是水利尿结果。寻找多尿原因n高渗性多尿：尿糖（糖尿病）尿素（高热量鼻饲综合征）尿钠（肾上腺皮质功能减退）n低渗性多尿：
10、中枢性多尿：由于抗利尿激素相对或绝对不足，如垂体性尿崩症，对垂体加压素试验敏感。肾源性多尿：由于某些因素损伤了肾脏髓质的高渗状态或破坏了肾小管上皮细胞对抗利尿激素的反应所致，如慢性肾小管间质性肾炎、低钾性肾病、高钙性肾病、重金属中毒肾病，对垂体加压素试验不敏感。精神性多尿：对限水试验和垂体加压素试验均敏感。夜尿增多n夜尿量超过全天总尿量的一半以上（年轻人白夜比2：1，60岁则为1：1）n仅有次数增多而夜尿总量不多，常见于精神紧张或神经质的患者n生理性夜尿增多：睡前大量饮水、服用利尿剂、心功能不全水肿患者n病理性夜尿增多：由于肾小管间质受到损伤导致肾脏的浓缩功能下降，见于慢性肾小管间质性疾病、高
11、血压肾损害、慢性肾功能不全高血压n凡肾脏病人一定要测血压，凡高血压病人一定要查尿n肾性高血压是最常见的继发性高血压n肾脏病+高血压：原发性高血压或继发性高血压n肾实质性高血压：大多数肾脏病晚期伴有高血压n肾血管性高血压：难以控制高血压、腹部血管杂音、单侧肾脏体积缩小n肾内分泌性高血压：嗜铬细胞瘤（发作性出汗、头痛、焦虑不安），原发性醛固酮增多症（发作性肌无力、肌痛、抽搐发作）肾脏病常见综合征n（一）急性肾炎综合征n（二）肾病综合征n（三）慢性肾炎综合征n（四）隐匿性肾炎综合征n（五）急进性肾炎综合征n（六）肾小管间质性肾炎综合征n（七）急性肾衰综合征n（八）慢性肾衰综合征（一）急性肾炎综合征n
12、起病急、病情轻重不一 血尿（几乎都有） 蛋白尿 管型尿 高血压 水肿 短暂的氮质血症 肾脏体积不小n急性肾小球肾炎：特指急性感染后肾小球肾炎，尤其是急性链球菌感染后肾小球肾炎。 （1）起病前13周有链球菌（或其它细菌）感染的佐证； （2）表现为急性肾炎综合征； （3）血清C3下降，发病68周内可恢复正常。（二）肾病综合征n首先排除继发性肾病综合征：育龄期妇女排除狼疮,中老年排除糖尿病、淀粉样变性、多发性骨髓瘤n并发症：感染、血栓或栓塞、急性肾衰、蛋白质营养不良、高脂血症（三）慢性肾炎综合征n几乎所有的原发性肾小球疾病（除微小病变）和继发性肾小球疾病在临床上均可表现为慢性肾炎综合征。疾病缓慢进展
13、、病程长蛋白尿血尿浮肿不同程度的高血压、贫血、肾功能减退特征性差、临床差异性大n部分病人有一个相当长的无症状期，容易被漏诊、误诊n部分病人在感染、劳累等情况下可出现急性发作，类似急性肾炎综合征n伴高血压的慢性肾炎综合征常与高血压肾损害相混淆n慢性肾盂肾炎晚期出现大量蛋白尿和高血压时易与慢性肾炎综合征相混淆（四）隐匿性肾炎综合征n单纯性蛋白尿（小于1.0g/24h）或/和单纯性肾小球性血尿n一般无浮肿、高血压和肾功能减退n注意排除大量血尿造成的假性蛋白尿、泌尿道炎症所致的血尿伴蛋白尿n尿蛋白量大于1.0g/24h，应及时肾活检（五）急进性肾炎综合征n 急性肾炎综合征n 短期内少尿无尿n 进行性肾
14、功能恶化n 特殊抗体检查：ANCA和GBM抗体（六）肾小管间质性肾炎综合征n急性肾小管间质性肾炎综合征：起病急，短时间内（数小时或数天）肾功能急剧减退，少尿、无尿，有用药、感染、中毒病史，可伴四联症（发热、皮疹、关节痛、血/尿嗜酸细胞增多），大多预后良好，少数遗留慢性肾脏损害。n慢性肾小管间质性肾炎综合征：起病隐匿，早期以肾小管功能损害为主，如低分子量蛋白尿、肾小管重吸收减退引起的氨基酸尿、糖尿等，以及肾小管性酸中毒、尿浓缩/稀释功能障碍等，至疾病后期则表现为慢性进展性肾功能衰竭。n近端小管损害：氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿、尿酸排泄增多，2-微球蛋白排泄增加，尿NAG酶增高。n远端小
15、管损害：尿液酸化功能障碍n肾髓质损害：尿比重、尿渗透压、肾性尿崩症（七）急性肾衰综合征急性肾衰的诊断程序急骤进行性少尿或无尿BUN/或 Scr 增高 慢性肾脏或系统病史 急性肾衰 肾脏大小（皮质厚度） 慢性肾衰 病 因 指甲肌酐水平等 突发完全无尿或间歇性无尿 尿路结石、前列腺肥大 有 肾后性尿路梗阻 盆腔脏器肿瘤或手术病史 B 超或影像学检查异常 无 低血容量表现 尿诊断指数呈肾前性 有 肾前性氮质血症 补充液体后尿量增加 无 肾实质性氮质血症（八）慢性肾衰综合征 1确定是否慢性肾衰 2慢性肾衰的原发病 3查找可逆因素（慢加急肾功能衰竭） 4慢性肾衰肾功能分期 代偿期：GFR5080ml/m
16、in，Scr1.52.0mg/dl 失代偿期：GFR5020ml/min，Scr25mg/dl 肾功能衰竭期：GFR2010ml/min， Scr58mg/dl 尿毒症期：GFR8mg/dl六、实验室检查分析（一）根据假设诊断，设计合理实验室检查方案了解各种实验室检查具体方法：如血、尿、生化自动分析仪掌握每种检查方法的特点及应用范围：如尿蛋白电泳 （二）认识其局限性，合理分析其结果了解实验室检查可能存在误差：自然误差、人为误差充分认识实验室检查的局限性合理分析实验室检查的结果：不能过分依赖、相信没有绝对的实验室检查指标，大都是相对的绝对的检查需满足以下条件：（1）阳性结果说明某病的存在（2）阴
17、性结果提示无该病的存在（3）结果的阴性或阳性的判断必须十分明确，没有交叉重叠。七、肾脏疾病的诊断要求 临床诊断 病因诊断：原发性 继发性 遗传性 病理诊断：部位及病理类型 肾功能诊断：正常 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（分期） 并发疾病诊断八、临床思维模式n（一）常规思维n（二）跳跃思维n（三）排除思维n（四）横向思维n（五）一元化思维（一）常规思维先常见病，后少见病对于不典型病例容易漏诊。以急性肾盂肾炎为例： 1全身型：易误诊为重感冒、伤寒、败血症 2胃肠型：急性腹痛、胃肠功能紊乱，误诊为胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎 3结核型：低热、血尿，误诊为肾结核 4结石型：肾绞痛、血尿，误诊为尿路结石 5
18、腰痛型：背痛、腰痛 6隐匿型：无症状，尿培养阳性。（二）跳跃思维抓住难以解释临床表现，进行短突诊断 不典型流行性出血热肾损害 皮肤黏膜综合征 鼠伤寒（三）排除思维 非糖尿病肾病在1型糖尿病很少见，约为5%，而2型糖尿病伴蛋白尿患者，约30%是非糖尿病肾病。因此，2型糖尿病合并蛋白尿不能简单地诊断为糖尿病肾病，在下列情况下要高度怀疑为非糖尿病肾病或糖尿病合并非糖尿病肾病：蛋白尿不伴糖尿病视网膜病变病程5年内出现显性蛋白尿肾功能不全不伴明显的蛋白尿突然出现的肾病综合征GFR快速下降（1ml/min/month）持续肉眼血尿或无法解释的镜下血尿红细胞管型（四）横向思维n对于同一个症状、体征或某项化验指标异常，由多种疾病引起，临床思维要尽可能展开，以便更快捷地找到诊断线索。以血清补体C3下降为例：n血清补体C3下降：急性感染后肾炎、系膜毛细血管性肾炎、狼疮性肾炎、急进性肾炎（2型）、乙型肝炎病毒相关性肝炎、肝硬变性肾小球病、感染性心内膜炎肾损害、分流性肾炎、冷球蛋白血症肾炎（五）一元化思维 临床上遇到多系统表现，尽可能用一个病解释，往往能解决疑难病症的诊断，甚至发现新病种。如各种以综合征命名的疾病，系统性红斑狼疮、小血管炎、布-加氏综合征、皮肤黏膜淋巴结综合征。
