1、冠状动脉介入培训冠状动脉介入培训北京大学国际医院北京大学国际医院心内科心内科 王光亮王光亮第十八章 支架的选择以及植入技术一 冠脉支架的分类和特征（一）冠脉支架的分类1. 根据支架的置入的方式分类（1）自膨胀支架支架由保护鞘固定于支架释放装置上，定位后回撤保护鞘，支架自行膨胀至设计直径或靶血管直径。既往曾用于桥血管病变、不累及分叉的右冠病变，也可以用于直径相差较大的长节段病变。缺点：对分支影响较大，再狭窄率较高等缺点，目前较少用于冠状动脉病变，但在外周血管介入中仍在使用。（2）球囊扩张支架支架固定于球囊导管上，定位后，加压扩张球囊使支架膨胀，随后将球囊减压并回撤球囊，而支架则留在冠状动脉内。目
2、前临床使用的冠状动脉支架几乎全是这一类型。2. 根据支架的结构、设计分类（1）缠绕支架 由弹股金属丝按照特殊形状缠绕而成。如Gianturco-Roubin（GR I&II），Cross Flex，Wiktor，AngioStent等。（2）环状支架 将无缝金属管经激光切割成金属环，再把金属环压成预定的几何结构。由数个至10多个金属环相互焊接而成，如AV E Mic r o S tn e t I I、AV E G F X、Bard XT、Driver。 （3）管状支架 由无缝金属管经激光切割、抛光而得，临床使用的支架多为此种类型。（4）网状支架 由多条金属丝编织呈网状，如Magic Walls
3、tent。（5）多重设计的支架 由一块金属薄板经激光切割后卷成圆筒状再焊接而成，如NIR、NIROYAL、Navius。（6）特殊用途的支架 如用于分叉处的病变的Jostent B、Bard Carina Bifurcate Stent，用于分支病变的NIR Side、Jostent S，用于开口病变的Devon Ostial Stent，以及用于动脉瘤和穿孔部位的Jostent Coronary Stent Graft。3. 根据X线下的可视性分类（1）高可视性（2）中可视性（3）低可视性4. 根据支架的材料分类（1）医用不锈钢支架（316L） 目前市场上绝大部分冠脉支架都是由经过退火处理的
4、316L不锈钢制成。（2）钽金属支架 已退市。（3）带有铂金属核心的钴合金 现已退市，Wallstent （4）镍钛合金支架（5）铂铱合金支架（6）新型钴合金支架 由不同比例的钴、铬、镍等金属制成合金，强度优于316L不锈钢，在保证同样径向支撑力的前提下可以减少金属用量，将支架的金属丝做得更细，支架的性能能明显改善，同时使制造很小直径的支架成为可能。（7）金属被膜支架 在两层金属支架之间夹入一层薄膜材料，用于封闭血管瘤或很小的血管穿孔，如Jostent Coronary Stent Graft。5. 根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类（1）金属裸支架（2）涂层支架和药物洗脱支架 在支架基础上
5、附着特殊药物材料，支架置入人体后所携带的药物在一定时间内释出，用以降低支架术后血栓形成和再狭窄率。如早期的磷脂酰胆碱涂层的Biodiv Ysio支架、肝素涂层支架；近期的雷帕霉素或紫杉醇涂层支架，所携带的药物可以抑制细胞增殖、有效降低再狭窄率。（二）冠脉支架的特性1. 生物相容性2. 柔软性：目前大多数的支架柔软性都较好且外形轮廓（profile）较小，基本满足临床需要。3. 跟踪性 支架系统在推送过程中依导引钢丝方向顺利转向、循着导丝的轨迹前进的能力，与支架的硬度、球囊尖端的行状及球囊导管与导丝间的紧密程度有关。4. 跨越性 支架跨过严重狭窄、成角、钙化病变的能力，与外形轮廓、球囊尖端形状、
6、球囊导管的推送性有关。5. 可视性316L的支架多为中可视性，而钽金属支架的可视性较好。目前多数支架释放系统的标记是在释放支架的球囊导管上而不是在支架上。支架释放前应特别注意标记与支架的关系，及早发现支架移位等问题。理想的支架应该是低（中）可视性，在支架的两端有X线下清晰可见的标记。 6. 可靠的伸展性能。 球囊扩张支架的直径从2mm到5mm，支架释放后的大小取决最终扩张球囊所达到的直径。7. 金属表面积 指支架释放后围成的圆柱体面积中金属丝面积所占的比例，它直接影响支架术的即刻和远期疗效，金属面积过小有可能不能完全覆盖冠脉病变，遗漏撕裂片或短病变，或缺乏足够的径向支撑力，不能抵抗动脉壁的弹性
7、回缩；金属面积过大易引起亚急性血栓形成并增加再狭窄。目前多数支架的金属面积在7%20%，不同类型支架的金属表面积不同，需要根据病变的特点来选择适宜的支架。8. 径向支撑力 支架释放后对血管壁支持作用的强弱。支撑力除受金属丝的直径和间距的影响外，也与支架结构有关。总体来说，管状支架的支撑力强于缠绕和环状支架。支撑力和柔软性是矛盾的两个方面，而这很难两全。9. 缩短率 支架释放后长度缩短的程度，一般直径越大的支架释放后缩短越明显。多数常用支架的缩短率在5%以下，而Magic Wallstent的缩短率高达15%20%。10. 球囊通过已释放支架的可能性有时支架释放后，球囊、另一个支架或其他器械须通
8、过刚释放的支架到其血管远端病变部位进行操作，已释放支架的特性可能会决定该操作成功的机会。11. 弹性回缩率 与释放术中球囊扩张到的最大直径相比，支架释放后直径缩小的比率。12. 预装支架命名压 指将支架扩张到标称直径所需的压力，不同结构和设计的支架的命名压有较大的差异，在选择和释放支架时，应对所选的支架的命名压十分了解；此外，还应该清楚不同压力所对用的球囊（支架）直径。13. 概率破裂压和平均破裂压 概率破裂压是指达到此压力时，0.1%的球囊将破裂；而平均破裂压是指达到此压力时，50%的球囊姬娜果破裂。二 冠脉内支架的置入技术（一）支架的适应症冠脉内支架从用于处理急性闭塞并发症到预防再狭窄，从
9、大血管、短病变到小血管、长病变，从病情稳定、无血栓形成的择期介入治疗患者到病情凶险、有血栓形成的急性心肌梗死患者，适应症范围不断拓宽。支架置入术占总介入治疗病例数的比例在多数导管室为80%以上，国内多数医院甚至高达90%以上。药物洗脱性支架面市后，支架内再狭窄的发生率明显降低，适应症范围进一步扩大，但须注意DES面临内皮修复缓慢、亚急性甚至晚期血栓形成、需要长期服用抗血小板药物，可能诱发动脉瘤形成等新问题，因此不可以不加选择的盲目应用。用于处理球囊扩张后急性闭塞或有急性闭塞危险的病变是支架应用早期最主要的适应症。支架可以永久地支撑于冠脉壁，有效地对抗血管弹性回缩、预防血管塌陷，使内膜和中层撕裂
10、膜片重新贴附于血管壁，保持前向血流的通畅，是治疗急性血管闭塞最重要的手段。目前使用支架的主要适应症是：降低介入术后的参与狭窄，获得足够大的管腔直径，防止血管弹性回缩，预防再狭窄。有研究表明，血管直径小于2.6mm或大于3.4mm时，支架置入在再狭窄率和临川事件发生率方面与单纯球囊扩张相比并无明显优势。因此，在球囊扩张满意、无明显内膜撕裂时，可以不必植入支架。但前降支近段病变、开口病变、完全闭塞病变、桥血管病变、分叉病变的主支血管等一班主张植入支架治疗。对无保护的左主干病变尤其是不涉及主干分叉的病变进行支架治疗，可以考虑，但应首选DES且不宜作为常规推广。对于LAD、LCX直径都较大的或左主干分
11、叉病变或左主干+多支病变，仍建议选择CABG。支架置入在AMI患者，尤其是直接PCI治疗中，也取得了令人满意的效果。但血栓负荷重、梗死相关血管细小、血流缓慢等情况，不建议草率置入支架；DES在AMI急诊介入治疗中的使用尚有争议。（二）支架置入技术要点（1）导引导管的选择 综合导管直径和支撑力；（2）导引钢丝的选择（3）病变的球囊预扩张 病变狭窄严重、迂曲成角、钙化时为减少支架前进的阻力、避免支架脱落，一般应进行预扩张。预扩张的球囊一般比靶病变的血管直径小0.5mm。球囊不能扩张的病变不适宜植入支架。对严重钙化病变可先行旋磨，然后再酌情植入支架。一般病变可直接植入支架。（4）支架的选择 分叉病变
12、需选择网孔较大的管状支架；对于开口、LAD近端、小血管病变，建议首选DES。支架的直径要照顾到病变近端和远端血管的直径、释放系统的顺应性，一般支架与血管直径之比为1.1：1为宜，在病变不长时，支架最好能够覆盖病变全长。使用DES，建议完全覆盖病变段血管。（5）支架置入前的准备（6）支架的植入（7）同一血管植入多个支架时的顺序先远后近，尽量避免穿过近端支架再植入远端支架。（8）支架置入后球囊后扩张 选用耐高压球囊，球囊与血管比例为（1.01.1）:1。压力多选择1416atm。IVUS对确定血管腔的真正大小、指导支架置入后的高压力球囊后扩张及判断支架置入效果有一定的帮助。（9）非预装支架的使用（
13、三）支架置入后并发症以及处理1. 支架内血栓形成 急性支架内血栓形成较为少见，发生率低于1%。亚急性血栓形成有时较难找出原因。支架内血栓形成的预测因素包括：支架远端有未放支架的大于50%的残余病变或为未覆盖住的撕裂；支架内有造影剂充盈缺损；支架置入在直径小于3.0mm的血管内；在抑制血管内植入多个支架。支架内血栓的处理：急诊冠脉造影和血运重建术，大部分血栓可以通过球囊扩张处理成功。内膜撕裂片偶尔可以从支架的缝隙中脱入管腔，可再次植入支架完全覆盖内膜片。顽固性血栓形成可行CABG。支架内血栓形成的预防。术者必须有熟练、正确的支架释放技术，获得理想的饥渴效果，即支架完全覆盖冠脉病变及撕裂；支架充分
14、膨胀；支架与血管紧密贴附；支架同轴对称。支架置入后酌情行高压扩张至少15atm球囊扩张，必要时辅以IVUS。2. 分支闭塞3. 支架脱落、栓塞4. 冠脉穿孔 有关因素有：病变形态复杂、血管直径小、植入支架的血管段直径变化大、严重钙化病变、选用球囊与血管直径之比达到1.2：1以上、导引钢丝重新跨越撕裂部位。处理：带膜支架植入或灌注球囊长时间扩张堵塞，中和肝素。心包填塞者行心包穿刺，必要时转外科修补。 5. 冠状动脉瘤形成 指局部冠脉的异常扩张，其直径达到邻近“正常”参考段血管直径的1.5倍以上。DES后发生动脉瘤的风险比裸支架高。分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。真性动脉瘤是指瘤体部位与邻近血管段之间
15、血管壁的中层和外膜完整、延续；而假性动脉瘤在瘤体部位中层和外膜均已破坏，仅有粘连的脏层心包保持血管的完整性。IVUS有助于判断。真性动脉瘤不必特殊处理；假性动脉瘤应积极治疗，经典的方法是外科治疗。现在也可以植入带膜支架覆盖瘤体。三DES的植入技术（一）DES的本概念DES以支架为载体，靶向性携带药物到达血管损伤部位，并在一定时间内持续作用与支架置入部位，抑制血管壁的炎症反应和内膜的过度增生，降低介入治疗后再狭窄的发生率。支架式局部药物释放的理想平台，它与涂层基质以及生物活性药物构成了DES的三个基本部分。理想DES的特征：具有明显抑制内膜增殖的作用，将再狭窄率降低至10%以下，作用途径可能是抗
16、血栓形成、抗炎症反应、抗增殖效应；不影响靶血管局部正常的损失修复过程，植入支架后能够快速内皮化而且无或只有轻微新生内膜形成；不增加早期以及晚期血栓形成的风险；无边缘增生效应；无晚期动脉瘤形成、延迟再狭窄现象，不促进动脉粥样硬化反应；具有生物相容性，无毒性。1. 金属支架本身应具有的特点有理想的几何形状保证均匀的药物分布；植入支架后与血管壁紧密贴合以保证有效地将药物释放到血管壁；有一定的可视性以保证精确定位，尤其是植入多个支架时，能保证既不重叠过多又不在两个支架间留有空隙；不影响分支血流以及对分支的介入操作；对各种复杂病变都能顺利植入；2. 对支架涂层基质的要求不引起炎症反应和血栓形成；有精确地
17、血流动力学数据（释放时间-剂量曲线）；药物涂层具有一定的弹性，在支架膨胀过程中不会裂开、撕脱；不影响药物的药理性质；不影响支架的结构和操作性；稳定、经济，方便消毒灭菌。多种药物涂层方式：直接叫药物负载于支架上：如前列腺素、紫杉醇；大部分药物需要采用不可降解或可降解物质作为涂层材料携带药物。Excel支架采用可降解的聚乳酸。3. DES对所携带的药物的要求有明确的作用机制； 有精确的药动学和药代学数据；有明确的治疗剂量和中毒剂量；根据患者和血管解剖情况的不同可以调整剂量；具有联合应用其他药物的可能性；轻微的全身和局部毒性反应，在所用的剂量和释放动力学特征下具有良好的血管相容性；方便消毒灭菌、制备
18、成带药支架后能维持一定时间的稳定性，且价格不高。DES常用的药物依据药物的作用机制及其所针对再狭窄过程的不同靶点分为两大类：一类为：被动的抗血栓作用的DES，即通过携带磷酸胆碱、肝素、硅碳合金等在支架的表面形成完整的被膜，以减少血栓的形成，从而降低再狭窄。另一类：主动抗增殖、抗炎症作用的DES，即携带细胞周期抑制剂（如雷帕霉素及其衍生物、紫杉醇及其衍生物、放线菌素D等）、抗炎剂（地塞米松）、金属基质蛋白酶抑制剂、一氧化碳供体、抗硬化因子、雌二醇等药物，抑制支架术后血管内膜的过度增生，降低再狭窄率。（二）DES的种类和特点1. 非生物降解DES 第一代冠脉支架：雷帕霉素、紫杉醇DES：Cyphe
19、r Select，Taxus、Endeavor、Xience V、Firebird等。雷帕霉素的释放周期为28天，具有较强的抗细胞增殖和免疫抑制作用，主要作用于平滑肌细胞有丝分裂的G1期，使细胞有丝分裂停止于G0期。但他不破坏正常的细胞周期，在一定条件下被抑制的细胞可恢复到正常的细胞周期。研究发现，西罗莫司可以选择性的抑制平滑肌细胞的迁移和增值，抑制内膜的过度增生。紫杉醇DES：紫杉醇通过抑制微管聚集、稳定多聚微管的功能而在细胞周期的G0/G1期和G1/M期抑制平滑肌细胞的增值，也抑制细胞的迁移。Taxus支架是将Paclitaxel包被于Boston公司的Express 2支架上的DES。2
20、. 生物降解涂层的DES 主要有金属支架+生物可降解涂层+特异性的药物：如聚乳酸为载体的DES：Excel，可生物降解的特殊合金（镁+稀土材料）直接携带药物、携带药物并可完全降解的组织工程支架。Excel支架的涂层为聚乳酸生物可降解材料，在体内36个月后可完全降解为水和二氧化碳，且支架的涂层和携带的药物混合后仅涂布于支架的外层，即与血管壁接触的一侧，管腔内侧无涂层和药物。（三）DES的适应症和禁忌症1. 适应症除原有的支架适应症外，DES的临床应用还具有以下的特点：（1）DES的临床适应症有缺血证据的冠心病，尤其是合并糖尿病等高再狭窄危险的患者。研究显示对ACS（含AMI）患者使用DES也是安
21、全有效的。（2）推荐的病变/血管适应症自身冠状动脉病变、CTO、小血管（靶血管直径15mm）。（3）病变/血管的相对适应症 分叉/血管开口出病变、CTO、多支病变、无保护的左主干、支架内再狭窄病变、桥血管病变等。2. 禁忌症或相对禁忌症大量血栓病变、无法扩张的病变，不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治疗及抗凝的患者、不适宜介入治疗或支架治疗的患者以及对316L不锈钢、支架或涂层药物过敏的患者。对于以下情况建议使用金属裸支架：依从性差、经济困难，不能保证长期药物治疗的患者，近期需要进行非心脏手术的患者，预期寿命较短伴有其他不适宜DES的情况。介入治疗前，应对患者的临床情况给予恰当的评价，除外肿瘤、血液病
22、、出血性疾病等。如患者在术后发生出血并发症，应权衡血栓形成与出血的风险比，慎重决定。如果患者在DES后出现特殊情况必须接受外科手术，抗血小板药物的停用不少于5天，并在术后立即开始应用；则其外科手术尽量在1年后再进行，但应交代停用抗血小板药物的风险。（四）DES的操作要点1. 支架类型的选择目前临床上使用的DES包括：Cypher（Corids）、Taxus（波士顿科学公司）。Firebird（微创公司）、Partner（乐普公司）、Excel（吉威）和Endeavor（美敦力公司）。2. 预扩张是否需要预扩张，应根据病变特点来决定，基本原则同金属裸支架，中重度钙化、成角、扭曲病变或其他难以通过
23、的病变需要预扩张。宜采用小球囊（较靶血管直径小0.51mm）、低压力扩张。对部分病变可以直接支架术。3. 长度的选择 以完全覆盖住病变或损伤血管段为宜，应从正常到正常血管。支架的两端应超出病变35mm。一般认为，DES应比金属裸支架长510mm。在DES未覆盖的部位，可以产生边缘效应。4. 支架直径的选择 可以根据造影结果，参考邻近血管段的直径确定，或根据血管内超声测量结果来选择，支架与血管的直径之比为（1.11.2）：1，支架直径和靶病变血管直径差异以0.5mm以内为宜，避免植入小支架后再用大球囊扩张（如2.5mm的支架用3.5mm以上的球囊后扩张）。尽量避免在直径小于2.5mm或大于4.0
24、mm的血管内植入DES支架。5.DES释放和后扩张问题支架直径在合适情况下，推荐1216atm释放支架，并酌情行高压后扩张，确保支架完全贴壁且扩张充分，但不主张过度后扩张。在左主干、长段病变或造影结果不满意情况下，可行IVUS检查。可选用耐高压的短球囊在支架内后扩张。后扩张时不要损伤到支架未覆盖的部位，不主张植入支架后部分回撤球囊在支架近端高压扩张。6. 支架重叠释放问题 长节段病变需要植入2个以上支架时，应重叠23mm左右，以避免支架间出现无药物覆盖的间隙而增加并发症或再狭窄。第二个支架定位时要熟知不同种类和不同型号的支架存在的缩短率（0.31mm），保证重叠段足够长。两支架重叠部位需要进行
25、高压后扩张。一般不主张在同一支血管内重叠植入携带不同药物的支架。7. IVUS 复杂病变和冠造结果不理想的病例可使用IVUS 指导和判断药物支架的植入效果，尤其是左主干病变等高风险病变。（五）DES的成功率和并发症（不良反应） 1. 成功率和影响因素 即刻成功率与普通金属裸支架相似，远期效果优于金属裸支架；2. 并发症DES并发症与金属裸支架相似，但还有血栓形成尤其是亚急性、晚期或及晚期支架内血栓形成、支架贴壁不良、过敏反应、血管瘤形成等DES特有或高发的并发症。（1）急性血栓形成 在支架植入24小时以内发生的支架内血栓，发生率与金属裸支架相似。主要与介入治疗本身有关，如支架未能完全覆盖病变或
26、内膜撕裂、支架膨胀不全/未完全贴壁、支架血流缓慢等，支架置入后发生出血并发症被迫停用抗凝抗血小板药物也是原因之一。（2）亚急性/晚期血栓形成 发生率为0.5%2%，但常导致严重的临床事件，如MI或死亡。亚急性血栓形成指术后130天发生的血栓，30天以后发生的支架内血栓则定义为晚期血栓形成（大于1年为极晚期血栓形成）。血栓的形成大多与未正规使用抗血小板药物、阿司匹林/氯吡格雷抵抗、涂层聚合物过敏导致的炎症反应或高敏反应有关。（3）迟发性支架贴壁不良 发生率4%5%，与聚合物涂层引起的炎症反应、血管异常重塑有关，也可能与药物的抗增殖、内皮修复延迟有关。（4）支架断裂 发生率约为1.9%2.6%，造
27、影或IVUS可见支架结构连续性的中断。引起支架断裂的因素是多方面的：较硬的闭环设计较开环设计的支架更易发生；介入因素包括长支架、过度扩张和重叠支架；病变因素包括长病变钙化病变、重度成角病变、右冠病变、桥血管病变和承受心脏运动产生较大应力之处。支架断裂与支架内血栓和再狭窄有关。（六）DES的合并用药1. 术前用药 抗血小板药物的应用：阿司匹林同金属裸支架；氯吡格雷德负荷剂量300600mg并在术前至少6小时以前给予；急诊PCI推荐剂量600mg负荷剂量，其他用药同金属普通支架。2. 术中用药 同金属普通支架3. 术后用药DES术后的关键治疗是充分的、联合抗血小板治疗。（1）阿司匹林 终身服用，我国指南推荐100mg/日；国外325mg/日，36个月（雷帕霉素3个月，紫杉醇6个月），此后10mg/日终身服用。（2）氯吡格雷75mg/日，推荐用药时间为12个月。如怀疑有阿司匹林/氯吡格雷抵抗，或高危血栓形成患者也可采用三联抗血小板治疗，加用西洛他唑（100mg 2次/日）（3）其他 加强他汀类药物和其他冠心病的二级预防。
